Lampiran 1

PENJELASAN UNTUK MENGIKUTI PENELITIAN

1. Saya Sri Indah Novianti, mahasiswa Jurusan Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Unversitas Brawijaya dengan ini meminta anda untuk berpartisipasi dengan sukarela dalam penelitian yang berjudul ”Hubungan Pelaksanaan Usaha Kesehatan Sekolah Dengan Prestasi Akademik Siswa Kelas 5 Sekolah Dasar Negeri Se-Kecamatan Balen”.

2. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menganalisa hubungan pelaksanaan usaha kesehatan sekolah dengan prestasi akademik siswa kelas 5. Penelitian ini dapat memberi manfaat untuk mengevaluasi pelaksanaan UKS yang telah dilaksanakan di sekolah dan mengetahui kegiatan apa saja yang harus ditingkatkan dari pelaksanaan tersebut. Penelitian ini akan berlangsung selama kurang lebih 1 bulan dengan sampel berupa sekolah yang akan diambil dengan cara simple random sampling.

3. Prosedur pengambilan sampel adalah secara acak berdasarkan nama dan nomor urut yang tertulis pada lipatan kertas sebanyak 24 biji yang diambil oleh peneliti. Penelitian ini mungkin akan menyebabkan pihak sekolah merasa kurang nyaman karena akan diketahui rahasianya tentang pelaksanaan UKS dan prestasi akademik siswanya. Namun pihak sekolah tidak usah khawatir karena peneliti tidak akan mencantumkan nama sekolah dan data yang diperoleh hanya digunakan untuk kepentingan penelitian dan hanya peneliti yang mengetahui dan mengakses data tersebut.

4. Keuntungan yang anda peroleh dengan keikutsertaan anda adalah dapat mengevalusi pelaksanaan UKS yang sudah dilaksanakan selama ini, dan mengetahui kegiatan-kegiatan apa saja yang perlu ditingkatkan. Ketidaknyamanan/ resiko yang mungkin muncul adalah mungkin akan mengganngu aktifitas/ kegiatan petugas UKS.

5. Jika muncul Ketidaknyaman/ kerugian yang anda rasakan, maka anda dapat menghubungi peneliti/ contact person sebagai berikut Sri Indah Novianti (085330086552)

6. Seandainya anda tidak menyetujui cara ini maka anda dapat memilih cara lain atau anda boleh tidak mengikuti penelitian ini sama sekali. Untuk itu anda tidak akan dikenai sanksi apapun.

7. Nama dan jati diri anda akan tetap dirahasiakan

8. Dalam penelitian ini anda akan mendapatkan kompensasi berupa poster-poster yang berkaitan dengan pendidikan kesehatan dan snak.

Peneliti

Lampiran 2

Pernyataan Persetujuan untuk Berpartisipasi dalam Penelitian

Saya yang bertandatangan dibawah ini meyatakan bahwa :

1. Saya telah mengerti tentang apa yang tercantum dalam lembar persetujuan diatas dan telah dijelaskan oleh peneliti

2. Dengan ini saya menyatakan bahwa secara sukarela bersedia untuk ikut serta menjadi salah satu responden dalam penelitian yang berjudul “Hubungan Pelaksanaan Usaha Kesehatan Sekolah dengan Prestasi Akademik Siswa Kelas 5 Sekolah Dasar Negeri Se-Kecamatan Balen”

Bojonegoro, ..................... , ......

Peneliti Yang membuat pernyataan

(Sri Indah Novianti) (..........................................) NIM.115070201111020

Saksi I Saksi II

(.....................................) (................................................)