Lampiran 1
3
LAMPIRAN 1. KUESIONER MANIFESTA SI KLINIK RINITIS ALERGI Nama : Jenis Kelamin : Nim : No. Hp : PERTANYAAN 1. Gejala apa yang Anda rasakan? ♣ Ingus encer YES NO ♣ Bersin dalam 1 episode lei! dari " kali YES NO ♣ #idung mampe$ YES NO ♣ #idung ga$al YES NO ♣ %a$a mera!& erair & dan $ersa ga$al YES NO '. Apaka! penyea gejala yang Anda rasakan di a$as? ♣ Seruk sari dari po!on& unga dan rumpu$ YES NO ♣ (amur )aik dari dalam maupun luar ruangan* YES NO ♣ Bi na$a ng e r ul u )k!ususnya kucing& anjing& da n $i kus* YES NO ♣ +empa$ erdeu YES NO ,. Bila Anda mempunyai gejala di a$as& erapa lama gejala Anda yang $erak!ir? ♣ -ei! dari !ari da lam semingg u YES NO ♣ -ei! dari minggu er$uru$/$uru$ YES NO . Bagaimana gejala Anda mempengaru!i Anda? ♣ Gejala saya mengganggu $idur saya YES NO ♣ Gejala saya mengganggu 0 mema$asi ak$ii$as !arian saya YES NO ♣ Gejala saya mengganggu 0 mema$asi par$isipasi saya di kampus a$au ekerja YES NO ♣ Gejala saya sanga$ mengganggu saya YES NO ". Apaka! anda memiliki gejala/gejala di a2a! ini? ♣ Gejala !anya $erdapa$ pada sa$u sisi !idung saja YES NO ♣ Ingus $e al& e r2arna !i ja u& da n e rl endi r kuni ng YES NO ♣ Apaka! lender anda mengalir dari rongga !idung ke kerongkongan dengan lender yang $eal a$au ingusan? YES NO ♣ Nyeri di agian 2aja! YES NO ♣ %imisan yang erulang YES NO ♣ 3e!ilangan pemau YES NO 4. Apaka! And a perna ! didiagnosis menderi$a peny aki$ As$!ma? YES NO 5. Apaka! anda perna! minum oa$ pilek a$au oa$ alergi seelumnya? YES NO 6. Apaka! ada anggo$a keluarga yang mempunyai ri2aya$ penyaki$ sama dengan aanda? YES NO 7. (ika dieri skala 1/18& )19ringan& 189sanga$ era$* 1 ' , " 4 5 6 7 18 1
-
Upload
danita-dwityana-gamalwan -
Category
Documents
-
view
212 -
download
0
description
lampiran
Transcript of Lampiran 1
NAMA
LAMPIRAN 1. KUESIONER
MANIFESTASI KLINIK RINITIS ALERGI
Nama:
Jenis Kelamin : Nim
:
No. Hp :PERTANYAAN
1. Gejala apa yang Anda rasakan?
Ingus encerYESNO
Bersin dalam 1 episode lebih dari 5 kaliYESNO
Hidung mampetYESNO
Hidung gatalYESNO
Mata merah, berair , dan tersa gatalYESNO
2. Apakah penyebab gejala yang Anda rasakan di atas?
Serbuk sari dari pohon, bunga dan rumputYESNO
Jamur (baik dari dalam maupun luar ruangan)YESNO
Binatang berbulu (khususnya kucing, anjing, dan tikus) YESNO
Tempat berdebuYESNO
3. Bila Anda mempunyai gejala di atas, berapa lama gejala
Anda yang terakhir?
Lebih dari 4 hari dalam seminggu YESNO
Lebih dari 4 minggu berturut-turutYESNO
4. Bagaimana gejala Anda mempengaruhi Anda?
Gejala saya mengganggu tidur sayaYESNO
Gejala saya mengganggu & membatasi aktifitas harian sayaYESNO
Gejala saya mengganggu & membatasi partisipasi saya di
kampus atau bekerjaYESNO
Gejala saya sangat mengganggu sayaYESNO
5. Apakah anda memiliki gejala-gejala di bawah ini?
Gejala hanya terdapat pada satu sisi hidung sajaYESNO
Ingus tebal, berwarna hijau, dan berlendir kuning
YESNO
Apakah lender anda mengalir dari rongga hidung ke
kerongkongan dengan lender yang tebal atau ingusan?YESNO
Nyeri di bagian wajahYESNO
Mimisan yang berulangYESNO
Kehilangan pembauYESNO
6. Apakah Anda pernah didiagnosis menderita penyakit Asthma?YESNO
7. Apakah anda pernah minum obat pilek atau obat alergi
sebelumnya?YESNO
8. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat
penyakit sama dengan aanda?YESNO
9. Jika diberi skala 1-10, (1=ringan, 10=sangat berat)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
LAMPIRAN 2Tabel CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute)
4142
