Lamp Perbup SPP

Lampiran : Peraturan Bupati SumenepNomor : 12 Tahun 2008Tanggal : 19 Mei 2008

STANDAR PELAYANAN PUBLIK (SPP) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

NO SPESIFIKASI JENIS PRODUK

PELAYANAN

PERSYARATAN PROSEDUR WAKTU BIAYA DASAR HUKUM INSTANSI PELAKSANA

1 2 3 4 5 6 7 8

1. Surat ijin Praktek dokter/dokter gigi/dokterspesialis

1. Fotokopi ijazah Dokter2. Surat keterangan berbadan Sehat

dari Dokter 3. Fotokopi surat tanda registrasi

dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang di terbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku

4. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau Surat keterangan dari sarana Pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya.

5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik.

6. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar.

Untuk memperoleh SIP dr. dan drg. Yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep dengan melampirkan persyaratan2 ; Apabila persyaratan telah lengkap maka diterbitkan Surat Ijin Praktek ( SIP ) Dokter/dokter gigi/ dokter spesialis maksimal 3 (tiga ) tempat ijin praktek sesuai dengan permohonannya.

15 hari Dokter : 100.000Dokter

spesialis : 200.000

1. Perda Nomor 09 Tahun 2003

2. UU No. 29 Tahun 20043. Permenkes RI No. 512/

Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran

4. Keputusan Bupati Sumenep Nomor 08 Tahun 2001

DINAS KESEHATAN

1

1 2 3 4 5 6 7 8

2. Surat ijin Praktek bidan (SIPB)

1. Foto Copy KTP 1 lembar 2. Foto Copy Ijazah Bidan 1 lbr3. Foto Copy SIB yang masih berlaku 1

lembar 4. Surat persetujuan atasan bila

pelaksanaan masa bakti atau sebagai PNS atau Peg. pada sarana kesehatan lain

5. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter

6. Rekomendasi dari organisasi profesi ( IBI )

7. Mendapat surat persetujuan kepala Puskesmas di Wilayah tempat praktek

8. Foto Copy SK. PNS atau SK PTT9. Pas Foto berwarna uk. 4x6 sebanyak 2

lembar 10.SIB yang lama dilampirkan bagi yang

memperbarui ijin.

Untuk memperoleh SIP Bidan Yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep dengan melampirkan persyaratan2 ; Apabila persyaratan telah lengkap maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Ijin Praktek Bidan ( SIPB )

15 hari 50.000 1. Perda Nomor 09 Tahun 2003


Menkes/SK/VII/2002 tentang Registrasi dan Praktek Bidan


3. Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat

1. Foto Copy KTP 1 lembar 2. FC. Surat Ijin Perawat (SIP)3. FC.Ijazah Keperawatan berlaku 1

lembar 4. Surat Keterangan berbadan sehat

dari dokter5. Rekomendasi dari organisasi profesi

( PPNI )

Untuk memperoleh SIK Perawat Yang bersangkutan harus menga-jukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep dengan persyaratan yang telah ditentukan ; Apabila syaratan telah lengkap maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Iju Kerja ( SIK ) Perawat atau sesuai dengan permohonannya.



Menkes/SK/VII/2002 tentang Registrasi dan Praktek Bidan


1 2 3 4 5 6 7 8

2

6. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja.

7. Foto Copy SK. PNS atau SK PTT8. Mendapat persetujuan tertios dari

atasannya ( bagi yang bekerja )9. Pas Foto berwarna uk. 4x6 sebanyak

2 lembar10.SIK yang lama dilampirkan bagi yang

memperbarui ijin.

4. Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP)

1. Foto Copy KTP 1 lembar 2. FC.Ijazah Akademi keperawatan

(S.1 Keparawatan)3. FC. Surat Ijin Perawat (SIP)4. Surat Keterangan berbadan sehat

dari dokter5. Surat Pengalaman kerja minimal 3

tahun 6. Rekomendasi dari organisasi profesi

( PPNI )7. Mendapat persetujuan tertulis dari

atasannya ( bagi yg kerja)8. Foto Copy SK. PNS atau SK PTT9. Mendapat persetujuan kepala

Puskesmas diwilayah tempat praktek.

10. Pas Foto berwarna uk. 4x6 sebanyak 2 lembar

11. SIPP yang lama dilampirkan bagi yang memperbarui ijin

Untuk memperoleh SIPP Yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep dengan persyaratan yang telah ditentukan ; Apabila syaratan telah lengkap maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) atau sesuai dengan permohonannya.


2. Kepmenkes RI No. 123/ Menkes


3

1 2 3 4 5 6 7 8

5. Surat ijin Kerja (SIK) Perawat Gigi

1. Foto Copy KTP 1 lembar 2. Foto Copy Ijazah Pendidikan

Perawat Gigi 3. Foto Copy SIPG yang masih berlaku4. Surat Keterangan sehat dari dokter5. Surat Keterangan dari Pimpinan

sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja.

6. Rekomendasi dari organisasi Profesi 7. Foto Copy SK PNS atau PTT dan

SK Kontrak utk PHL9. SIP yang lama dilampirkan bagi

yang memperbarui ijin

Perawat Gigi mengajukan permohonan ke pada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan melampirkan persyaratan yang telah ditentukan, apabila memenuhi persyaratan maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Sertifikat Surat Ijin Kerja (SIK) Perawat Gigi


2. Kepmenkes RI No. 1392/ Menkes/SK/XII/2001


6. Surat ijin Praktek Fisio terapis (SIPF)

1. Foto Copy KTP 1 lembar 2. Foto Copy Ijazah Pendidikan

Fisiotherapis yang diakui Pemerintah3. Foto Copy SIPF yang masih berlaku4. Surat Keterangan sehat dari dokter5. Surat Keterangan dari Pimpinan

sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja.

6. Rekomendasi dari organisasi Profesi (IFI)

7. Foto Copy SK PNS atau PTT

Untuk memperoleh Surat Ijin Praktek Fisioterapis ( SIPF ) yang bersangkutan mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan cara melampirkan persyaratan yang telah ditentukan untuk diperiksa persyaratannya, apabila memenuhi persyaratan maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Sertifikat Surat Ijin Praktek Fisiotherapis (SIPF)


2. Kepmenkes RI No. 1392/ Menkes/SK/XI/2001


1 2 3 4 5 6 7 8

8. Mendapat persetujuan tertulis dari 4.

4

atasannya (Bagi yang bekerja)9. Mendapat Surat Persetujuan Kepala

Puskesmas di Wil. tempat praktek

7. Surat ijin Kerja (SIK) Refraksionis Optisien

1. Foto Copy Ijazah Pendidikan Refraksionis Optision 1 lbr.

2. Foto Copy SIRO yang masih berlaku 1 lembar.

3. Surat Keterangan sehat dari dokter4. Surat Keterangan dari Pimpinan

sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja.sebagai Refraksionis

5. Pas Foto Uk. 4x6 = 2 lembar

Untuk memperoleh Surat Ijin Kerja (SIK) yang bersangkutan mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan cara sbb : melampirkan persyaratan yang telah ditentukan untuk diperiksa persyaratannya, apabila memenuhi persyaratan maka Kepala Dinas Kabupaten Sumenep menerbitkan Sertifikat Surat Ijin Kerja (SIK) Refraksionis Optisien


2. Kepmenkes RI No. 554/ Menkes/SK/XI/2002


8. Surat ijin Penye-lenggaraan Optical (SIPO)

1. Foto Copy KTP / KSK pemohon / yang bersangkutan 1 (satu) lembar

2. FC. Surat ijin usaha Perdagangan ( SIUP ) atau TDP dari Pemerintah Kabupaten

3. FC. Akte Pendirian Perusahaan yang disahkan Notaris setempat, Jika pemohon atau nama usaha dagang /PT/CV.

Untuk memperoleh Surat Ijin Penyelenggaraan Optical ( SIPO ) yang bersangkutan membuat/mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan melampirkan persyaratan yang telah ditentukan untuk penelitian berkas, pemeriksaan setempat dengan surat tugas Kepala Dinas Kesehatan



1 2 3 4 5 6 7 8

4. Foto Copy KTP / KSK Surat Keterangan Penduduk sementara Penanggung Jawab

5. Surat Penujukan Penanggung jawab

Kabupaten Sumenep, membuat Berita acara pemeriksaan, bila telah memenuhi syarat, diterbitikan Surat Ijin Penyelenggaraan Optical

5

dan Pemilik Perusahaan 6. Surat Pernyataan yang ditanda

tangani oleh calon penanggung jawab optical yang akan Didirikan, yang menyatakan bahwa bersedia menjadi penanggung jawab bermaterai Rp. 6000,-

7. Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani dari dokter Pemerintah

8 Denah Gedung / ruang yang akan digunakan sebagai Penyelenggaraan optical

9. Daftar kelengkapan optical yg akan dipakai

10. Foto Copy SIK yang masih Berlaku11. Pas foto 3x4 = 2 lembar bagi

penanggung jawab/pemilik

(SIPO)

9. Balai Pengobatan BKIA

1. FC. Akte Pendirian Pemohon (berbadan hukum) bagi pemohon perorangan; daftar Riwayat pekerjaan pemimpin sarana kesehatan yg dimaksud dan disahkan oleh instansi yang berwenang

Ketua Yayasan / CV / PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Pendirian Balai Pengobatan / Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak. Apabila disetujui Ketua Yayasan /CV/PT Mengajukan permohonan untuk ijin


2. Kepmenkes RI No. 920/ Menkes/Per/IX/1986


1 2 3 4 5 6 7 8

2. Izin gangguan (HO) Pemerintah Kab.Sumenep

3. Izin mendirikan bangunan beserta gambar denah bangunan dan ukurannya.

4. FC. Hak guna pakai/kepemili kan bangunan

5. Peta lokasi BP/Poli Klinik.RB dengan

Penyelenggaraan Balai Pengobatan / Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan persayaratan2 yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan

6

pelayanan medik sejenis 6. Pernyataan dokter penanggung jawab 7. SP/SIP/Ijazah dokter8. Pernyataan Paramedis 9. SP/SIP Ijazah Paramedis 10. Daftar ketenagaan yang tersedia 11. Struktur Organisasi pelayanan

kesehatan yang termasuk dalam pembagian tugas dan fungsi pelayanan

12. Daftar peralatan yang tersedia sesuai standar

13. Daftar tarif

surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. Kab. Sumenep. Bapak Setda kab. Sumenep atas nama Bupati Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Ijin Penyelenggaraan Balai Pengobatan (BP) atau Balai Kesejahteraan Ibu dan Anak ( BKIA ) atas dasar Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep

10. Rumah Bersalin (RB )



Ketua Yayasan / CV / PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Pendirian Rumah Bersalin ( RB ) ; Apabila disetujui Ketua Yayasan/CV/PT Mengajukan permohonan untuk ijin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Rumah Bersalin ( RB ) kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep


2. Kepmenkes RI No. 920/ Menkes/Per/IX/1986


1 2 3 4 5 6 7 8


4. FC. Hak guna pakai/kepemili kan bangunan

5. Peta lokasi BP/Poli Klinik.RB dengan pelayanan medik sejenis

6. Pernyataan dokter penanggung jawab

dengan persayaratan2 yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari

7

7. SP/SIP/Ijazah dokter8. Pernyataan Paramedis 9. SP/SIP Ijazah Paramedis 10. Daftar ketenagaan yang tersedia 11. Struktur Organisasi pelayanan

kesehatan yang termasuk dalam pembagian tugas dan fungsi pelayanan

12. Daftar peralatan yang tersedia sesuai standar

13. Daftar tariff

Kadinkes. Kab. Sumenep. Bapak Setdakab. Sumenep atas nama Bupati Kabupaten Sumenep menerbitkan Surat Ijin Penyelenggaraan Rumah Bersalin (RB) atas dasar Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep.

11. Praktek Berkelom-pok Dokter Spesia-lis



Ketua Yayasan/CV/PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Penyelenggaraan Praktek Berkelompok Dokter Spesialis ; Apabila disetujui Ketua Yayasan /CV/PT Mengajukan permohonan untuk ijin Penyelengga-raan Praktek Berkelompok Dokter Spesialis kepada Kepala Dinas Kesehatan


2. Kep. Dirjen Pelayanan Medik Depkes RI No. HK. 00.06.4.5.5797


1 2 3 4 5 6 7 8


4. FC. Hak guna pakai/kepemilikan bangunan

5. UKL / UPL 6. Pernyataan dokter penanggung jawab

untuk tunduk serta patuh pada UU.yg.berlaku

7. SP/SIP/Ijazah dokter8. Daftar ketenagaan yang tersedia

Kabupaten Sumenep dengan persyaratan- persayaratan yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. Kab. Sumenep. Ijin Penyelenggaraan oleh Dinas

8

9. Daftar Peralatan tersedia 10. Struktur Organisasi

Kesehatan Propinsi Jawa Timur.

12. Laboratorium Kesehatan Swasta




4. FC. Hak guna pakai/kepemilikan bangunan

5. Memiliki Peralatan,Ketenagaan dan kemampuan sesuai standart

6. Pernyataan dokter penanggung jawab

Ketua Yayasan/CV/PT mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep utk mendapatkan Persetujuan Pendirian Laboratorium Kesehatan Swasta Rapat Koordinasi Tim. Apabila disetujui Ketua Yayasan/PT/CV. Mengajukan permohonan untuk ijin penyelenggaraan Labkes Swasta kepada kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan persyaratanyang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Surat Ijin


2. Kepmenkes RI No. 04/Menkes/SK/I/2002


1 2 3 4 5 6 7 8

7. SP/SIP/Ijazah Medis / Paramedis, Analis Medik, Akademi Analis Medik, Dr.Spesialis Pathologi Klinik.

8. Daftar ketenagaan yang tersedia memenuhi syarat.

9. Struktur Organisasi pelayanan lab. kesehatan

10. UKL / UPL11. Bagi PNS harus mendapat

persetujuan dari atasan langsungnya.

Penyelenggaraan Laboratorium Kesehatan Swasta .

13. Rumah Sakit 1. Pemohon menyusun Study Kelayakan Ketua Yayasan/CV/PT mengajukan 30 hari 200.000 1. Perda Nomor 09 Tahun

9

Swasta( Khusus , umum )

2. Surat Pernyataan bermetrai dari Ketua Yayasan

3. Rekomendasi dari Pengurus PERSI Cabang Jawa Timur

4. FC. Akta Pendirian Yayasan5. Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik6. FC. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep7. FC. Rekomendasi dari Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten Sumenep8. FC. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah

dari Kantor Pertanahan Kab. Sumenep.

permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian Rumah Sakit Swasta / RS. Swasta. Rapat koordinasi Tim disetujui / ditolak. Bila disetujui dikeluarkan ijin prinsi Bupati . Ketuan Yayasan mengajukan permohonan Rekomendasi ijin penyelenggaraan RS. Swasta kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan persayaratan2 yang telah ditentukan kemudian diadakan peninjauan lapangan untuk pembuatan Berita Acara pemeriksaan setempat dengan surat tugas dari kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep sebagai dasar penerbitan Rekomendasi dari Kadinkes. Kab. Sumenep. Ketua Yayasan

20032. Kepmenkes RI No.

920/Per/IX/19863. Keputusan Bupati Sumenep

Nomor 08 Tahun 2001

1 2 3 4 5 6 7 8

9. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL (Amdal pada RS Tipe A dan B)

10. FC. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dari Bupati gangguan (HO)

11. FC. KTP / KSK Direktur RS12. FC. SK Penunjukan Direktur13. Struktur Organisasi RS.14. Daftar Tarif Pelayanan Medik15. Denah Rumah Sakit16. Daftar nama Karyawan dan foto copy

ijazah tenaga Medis dan Paramedis17. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus

Jumlah TT 50 untuk RS Umum.

mengajukan ijin Penyelenggaraan RS. Pada 1. Bapak Bupati Sumenep 2. Dinkes Propinsi Jatim atas dasar ijin prinsip Bupati dan Rekomendasi ijin Penyelenggaraan dari Dinkes Kabupaten Kesehatan Kabupaten Sumenep. Dinkes Propinsi Jatim mengadakan peninjauan lapangan,persyaratan lengkap, ijin sementara ( Uji Coba ) dalam waktu satu tahun. dalam jangka uji coba tetap memenuhi persyaratan, maka ijin tetap penyelenggaraan RS oleh Dinkes Propinsi

10

14. Rumah Sakit Pemerintah ~ RSU Kelas B (Non Pendidikan) Eselon II B

1. Pemohon menyusun Study Kelayakan 2. Surat Pernyataan bermetrai dari

Ketua Yayasan3. Rekomendasi dari Pengurus PERSI

Cabang Jawa Timur 4. FC. Akta Pendirian Yayasan5. Foto Copy Sertifikat Tanah hak milik6. FC. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep7. FC. Rekomendasi dari Kepala Dinas

Kesehatan Kabupaten Sumenep

RS.Pemerintah yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai Klas RSU dan Eselon Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RSU mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. Bapak Bupati Sumenep2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

Jatim tembusan Depkes RI

30 hari -- 1. UU No. 23 Tahun 19922. UU No. 29 Tahun 20003. PP No. 38 Tahun 20074. PP No. 41 Tahun 2007

1 2 3 4 5 6 7 8

8. FC. Ijin Klarifikasi penggunaan tanah dari Kantor Pertanahan Kab. Sumenep.

9. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL (Amdal pada RS Tipe A dan B)



ijazah tenaga Medis dan Paramedis17. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus.

11

Jumlah TT 50 untuk RS Umum.19. Mempunyai fasilitas kemampuan

pelayanan medis sekurang-kurangnya 11 ( sebelas) spesialistik dan sub spesialistik terbatas

15. ~ RSU Kelas C Eselon III A

1. Pemohon menyusun Study Kelayakan 2. Surat Pernyataan bermetrai dari

Ketua Yayasan3. Rekomendasi dari Pengurus PERSI

Cabang Jawa Timur

RS.Pemerintah yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai

30 hari -- 1. UU No. 23 Tahun 19922. UU No. 29 Tahun 20003. PP No. 38 Tahun 20074. PP No. 41 Tahun 20075. Permendagri No. 57/2007

1 2 3 4 5 6 7 8




9. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B )


11. FC. KTP / KSK Direktur RS12. FC. SK Penunjukan Direktur13. Struktur Organisasi RS.14. Daftar Tarif Pelayanan Medik15. Denah Rumah Sakit

Klas RSU dan Eselon Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RSU mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. Bapak Bupati Sumenep2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

Jatim tembusan Depkes RI

12

16. Daftar nama Karyawan dan foto copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis

17. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus

Jumlah TT 50 untuk RS Umum.19. Mempunyai fasilitas kemampuan

pelayanan medis sekurang-kurangnya 4 (Empat) spesialis dasar

1 2 3 4 5 6 7 8

16 ~ RSU Kelas D Eselon III B

1. Pemohon menyusun Study Kelayakan






9. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B )

10. FC. Ijin Mendirikan Bangunann (IMB) dari Bupati gangguan (HO)

11. FC. KTP / KSK Direktur RS

RS.Pemerintah yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai Klas RSU dan Eselon Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RSU mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. Bapak Bupati Sumenep2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

Jatim Tembusan Depkes RI


13

12. FC. SK Penunjukan Direktur13. Struktur Organisasi RS.14. Daftar Tarif Pelayanan Medik15. Denah Rumah Sakit16. Daftar nama Karyawan dan foto

copy ijazah tenaga Medis dan Paramedis

17. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis

1 2 3 4 5 6 7 8

18. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus. Jumlah TT 50 untuk RS Umum.

19. Mempunyai fasilitas kemampuan pelayanan medis sekurang-kurangnya 2 (Dua) spesialis dasar

17. Rumah Sakit Khusus Vertikal Kelas A,B,C (milik Depkes, BUMN : TNI/Polri







9. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal

RS.Khusus yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai RS Khusus Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RS Khusus mengajukan permohonan Rekomen dasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. Bapak Bupati Sumenep2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi



14

pada RS Tipe A dan B )10. FC. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)

dari Bupati gangguan (HO)11. FC. KTP / KSK Direktur RS12. FC. SK Penunjukan Direktur13. Struktur Organisasi RS.

1 2 3 4 5 6 7 8

14. Daftar Tarif Pelayanan Medik15. Denah Rumah Sakit16. Daftar nama Karyawan dan foto




18. Rumah Sakit Khusus Kelas A,B(milik Pemda Prop/Kab/Kota




4. FC. Akta Pendirian Yayasan5. Foto Copy Sertifikat Tanah Hak milik6. FC. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep7. FC. Rekomendasi dari Kepala Dinas



9. Rekomendasi/ persetujuan

RS.Khusus yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai RS Khusus Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RS Khusus mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada : 1. Bapak Bupati Sumenep2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi

30 hari

-- 1. UU No. 23 Tahun 19922. UU No. 29 Tahun 20003. PP No. 38 Tahun 20074. PP No. 41 Tahun 20075. Permendagri No. 57/2007

15

pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B )



1 2 3 4 5 6 7 8

11. FC. KTP / KSK Direktur RS12. FC. SK Penunjukan Direktur13. Struktur Organisasi RS.14. Daftar Tarif Pelayanan Medik15. Denah Rumah Sakit16. Daftar nama Karyawan dan foto




19. Rumah Sakit Kelas A dan B Pendidikan RS PMA, PMDN




4. FC. Akta Pendirian Yayasan5. Foto Copy Sertifikat Tanah Hak milik6. FC. Ijin Prinsip dari Bupati Sumenep7. FC. Rekomendasi dari Kepala Dinas



RS.Khusus yg belum punya izin mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep Tembusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep untuk mendapatkan Persetujuan Pendirian dan ijin mendirikan Rumah Sakit umum sesuai RS Khusus Rapat Koordinasi Tim di setujui dikeluarkan Izin Prinsip Bupati Pimpinan RS Khusus mengajukan permohonan Rekomendasi Izin penyelenggaraan sesuai klas dan eslon Kepada :

30 hari

-- 1. UU No. 23 Tahun 19922. UU No. 29 Tahun 20003. PP No. 38 Tahun 20074. PP No. 41 Tahun 20075. Permendagri No. 57/2007

16

1. Bapak Bupati Sumenep2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi


1 2 3 4 5 6 7 8

9. Rekomendasi/ persetujuan pelaksanaan UPL / UKL ( Amdal pada RS Tipe A dan B



ijazah tenaga Medis dan Paramedis17. Foto Copy Surat Ijin Tenaga Medis 18. Jumlah TT 25 untuk RS Khusus


20. Pendirian Apotik 1. Foto copy Surat Ijin Kerja Apoteker/SP

2. foto copy KTP dilengkapi KSK3. foto copy denah bangunan4. Surat yang menyatakan status

bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak

5. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan Nama, alamat, tgL lulus, dan nomor Surat Ijin Kerja

6. Asli dan salinan fotocopy daftar terperinci alat perlengkapan apotik

1. Pemohon mengajukan surat permohonan kepada Dinas Kesehatan

2. Berkas diterima dan dipelajari sesuai dengan ketentuan yang berlaku

3. Rapat koordinasi dg Tim4. Mengadakan peninjauan ke

Lokasi oleh Dinkes5. Membuat rekomendasi dan

mengajukan permohonan pengeluaran ijin ke Bupati

30 hari 350.000 1. PERMENKES RI NO.92/ MENKES/ PER/X/1993

2. PERDA Kab. Sumenep No. 09 Th. 2003

3. Kep. Bupati Sumenep No. 08 Tahun 2001

17

6. Ijin dikeluarkan atau ditolak

1 2 3 4 5 6 7 8

7. Foto copy HO8. Foto copy NPWP9. Foto Copy SIUP10. Foto Copy TDP11. Surat Keterangan Kades/Lurah

setemSurat pernyataandari Apoteker Pengelola Apotik bahwa tdk bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi APA di Apotik lain

12. Asli dan salinan/fotocopy Surat Ijin Atasan bagi pemohon PNS, Anggota ABRI dan pegawai instansi pemerintah lainnya.

13. Akte perjanjian kerja sama APA dengan PSA

14. Surat Pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang- undangan di bidang Obat diketahui oleh Kapolsek / SKKB

15.

21. Pendirian TokoObat Berijin

1. Alamat dan denah tempat usaha2. Nama dan alamat pemohon3. Nama dan alamat Asisten Apoteker4. Foto Copy Ijazah, Surat Penugasan

dan SIK Asisten Apoteker5. Surat pernyataan kesediaan bekerja

Asisten Apoteker sebagai penanggung jawab teknis

1. Pemohon mengajukan surat permohonan kepada Dinkes


3. Rapat koordinasi4. Mengadakan peninjauan ke

Lokasi oleh Dinkes5. Ijin dikeluarkan atau ditolak

30 hari 50.000 1. Kepmenkes RI No. 1331/ Menkes/SK/X/2002

2. PERDA Kab. Sumenep No. 09 Th. 2003


18

1 2 3 4 5 6 7 8

6. Akte Perjanjian kerjasama Asisten Apoteker dengan Pemilik Toko Obat

7. Foto Copy :- H.O- SK. Kepala Desa/ lurah setempat /domisili Toko obat- SIUP- TDP- NPWP Toko

22. STPT (Surat Ter-daftar Pengobat Tradisional)

1. FC KTP2. Biodata BATRA3. Srt Ket dr Lurah tempat praktek Batra

Denah lokasi praktek4. Rekm dr Assosiasi/Organisasi

profesi BATRA5. FC Sertifik Ijazah Batra setempat6. Srt Pengtr PKM7. Past Foto 4 x 6 2 lb8. Srt Ket Catatan Kepolisian9. Srt Ket Dokter 10. Daft Bahan Rmn Trad yg digunakan11. Daft Alat dan Bahan yang digunakan12. Rekomendasi Kejaksaan Negeri Kab.

Bagi Batra Klasifikasi Supranatural13. Rekomendasi Departemen Agama

Kab.bagi Batra Klasifikasi pendekatan Agama.

1. Mendaftar di Dinkes Kab. Sumenep dg mengisi blanko isian

2. Peninjauan lokasi BATRA3. Memenuhi syarat STPT

diterbitkan oleh Dinkes Kab4. BATRA tidak memenuhi Syarat

STPT tidak terbit, Saran perbaikan

5. Setelah perbaikan dan memenuhi syarat, STPT diterbitkan oleh Dinkes Kab.

6. STPT diserahkan kepada Pemohon / BATRA

30 hari 25.000/BATRA 1. PERDA Kab. Sumenep No. 09 Th. 2003


19

1 2 3 4 5 6 7 8

23. Rekomendasi Ijin Usaha Industri Kecil Obat Tradisi-onal

1. Foto Copy KTP2. FC. SIUP / TDP3. Foto Copt H.O4. Foto Copy NPWP5. FC. Akte pendirian Badan Hukum

(bila berstatus Badan Hukum.6. Denah Lokasi, bangunan IKOT7. Daftar Alat yang digunakan8. Keterangan Status bangunan 9. Memiliki penanggung Jawab seorang

Apoteker dan melengkapi persyaratan :- Srt pernyataan Apoteker- Srt Ijin Atasan langsung Apth- FC. Ijazah Apt- Fc. Surat Izin Kerja / SP- Srt kerjasama Pemilik IKOT dan Apoteker Penanggung Jawab

1. Mendaftar di Dinkes Kab. Sumenep dg membawa persyaratan dan mengisi blanko isian

2. Peninjauan lokasi IKOT oleh Dinkes Kabupaten dan Dinkes Prop. Jatim

3. Memenuhi syarat izin Usaha IKOT, diterbitkan Rekomendasi di Din.Kes Kabupaten.

4. IKOT tidak memenuhi persyaratan Rekomendasi izin Usaha IKOT tidak terbit, saran perbaikan

5. Setelah perbaikan dan memenuhi syarat, rekomendasi izin Usaha IKOT diterbitkan Dinkes Kab.

30 hari 25.000/IKOT 1. PERDA Kab. Sumenep No. 09 Th. 2003


24. Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (PIRT)

- FC KTP - FC Tanda Pendaftaran Ind. Kecil - Mengisi Blanko Isian

1. Mendaftar di Dinkes Kab. Sumenep dg mengisi blanko isian

2. Pelaksanaan penyuluhan3. Peninjauan lokasi IRTP4. Memenuhi syarat, SP diterbitkan

di Dinkes Kab. dan dikuatkan Dinkes Provinsi

5. IRTP tidak memenuhi Syarat SP tidak terbit, Saran perbaikan.

6. Setelah perbaikan dan memenuhi syarat, SP diterbitkan di Dinkes

7. SP diserahkan ke IRT pemohon

30 hari 50.000/IRTP 1. PERDA Kab. Sumenep No. 09 Th. 2003


3. Keputusan Kepala Badan POM RI No. HK 00.05.5.1640 Tahun 2003

20

1 2 3 4 5 6 7 8

25. Surat Izin Kerja Asisten Apoteker

1. Foto Copy KTP 2 lembar2. Foto Copy Ijazah 2 lembar3. Foto Copy SIAA atau SIK 2 lembar 4. Surat Keterangan Berbadan Sehat

dari Dokter5. Rekomendasi dari Organisasi Profesi

(PAFI)6. Mengisi formulir Biodata 7. Pas Foto berwarna Ukuran 4x6 2

lembar Ukuran 3x3 2 lembar8. SIK yang lama dilampirkan bagi yang

Memperrbaharui Izin9. Foto Copy SK PNS atau SK PHL atau

Surat Keterangan Bekerja dari APA/PSA

Untuk memperoleh surat izin Kerja yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sumenep dengan melampirkan persyaratan-persyaratan. Apabila persyaratan sudah lengkap maka Kepala Dinkes Kab. Sumenep Menerbitkan Surat Izin Kerja Asisten Apoteker (SIKAA)

15 hari 50.000 1. UU No. 23 Tahun 19922. PP No. 32 Tahun 19963. PP No. 38 Tahun 20074. PERDA Kab. Sumenep No.

09 Th. 20035. Kep. Bupati Sumenep No.

08 Tahun 2001

26. Laik Higiene 1. Foto Copy KTP2. Foto Copy Sertifikat kepemilikan

Tanah atau lainnya.3. Foto Copy IMB4. Denah Lokasi5. Buku Setor PBB

Untuk mendapatkan laik Hygiene Sanitasi pemohon mengajukan surat permohonan ke Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep dengan melampirkan persyaratan –2, apabila persyaratan telah dilengkapi maka diterbitkan surat laik Hygiene Sanitasi depot Air Minum isi Ulang.

31 hari Bakteriologi :Rp 25.000,-

Kimia :Rp 125.000,-

Menkes 907/ th. 2002.Perda no. 9 th. 2003

27. Izin Usaha/Tanda Daftar Usaha (TDU) Penggilingan Padi

1. Mengisi formulir2. Foto kopi KTP Pemohon3. Foto kopi IMB4. Foto kopi HO5. masing-masing rangkap 2 (dua)

1. Mengajukan Surat Permohonan kepada Kepala Dinas

2. Berkas diterma dan dipelajari sesuai dengan ketentuan

3. Peninjauan lokasi oleh TIM4. Izin diterima atau ditolak5. Penandanganan SK dan

sertifikat

5 hari kerja -- 1. SK. Mentan No. 859/Kpts/TP/250/11/98

DINAS PERTANIAN TANAMAN PANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8

21

28. Pelayanan Perijinan Ijin Tebang Kayu Rakyat

1. Berkas permohonan2. Fc. KTP pemilik pohon3. Fc. KTP pembeli/pemohon4. Fc. Kwitansi 5. Peta lokasi6. Pernyataan kepemilikan diluar

kawasan hutan Negara dan kesanggupan menanam kembali

1. Pengajuan berkas permohonan

2. Penugaskan staf untuk komisi lokasi

3. Hasil komisi diajukan4. Surat Ijin Tebang ditolak /

diterbitkan

Daratan =2 hari Kepulauan = 5 hari

Sumbangan pihak ketiga

4. UU 41 Tahun 19995. SK MENHUT : 126/KPTS-

II/20036. PERMENHUT :

P.51/MENHUT –II/20067. SK Kepala Dinas Kehutanan

Prop. Jatim : 188.4/216/116.05/2006

8. Perda 22 Tahun 20009. Peraturan Bupati : 13 Tahun

2007

DINAS PERKEBUNAN

DAN KEHUTANAN

29. Pelayanan Dokumen Angkutan Kayu Rakyat

1. Berkas permohonan2. Fc. KTP pemilik kayu3. Bukti sahnya kepemilikan


2. Penugaskan staf untuk komisi kayu

3. Hasil komisi diajukan4. Dokumen Angkutan

diterbitkan

Daratan =1 hari Kepulauan=3hari

Sumbangan pihak ketiga

1. UU 41 Tahun 19992. SK MENHUT : 126/KPTS-

II/20033. PERMENHUT :

P.51/MENHUT –II/20064. SK Kepala Dinas Kehutanan

Prop. Jatim : 188.4/216/116.05/2006

5. Perda 22 Tahun 2000 6. Peraturan Bupati : 13 Tahun

200730. Pelayanan Ijin

Pembelian dan Pengusahaan Tembakau

1. Berkas permohonan2. Fc. IMB gudang


2. Penugaskan staf untuk komisi lokasi

3. Hasil komisi diajukan4. Surat Ijin Pembelian dan

Pengusahaan ditolak / diterbitkan

Daratan =3 hari Ijin Pembelian Rp.50.000,-Ijin Pengusahaan Rp.1.000,-/M²

1. Perda 06 Tahun 2002

1 2 3 4 5 6 7 8

31. Pembentukan / 1. Koperasi Primer anggota Para pendiri koperasi 90 hari -- 1. UU No. 25 Th.1992 DINAS

22

Pendirian Koperasi minimal 20 orang dibuktikan dengan Buku Daftar Anggota sesuai dengan kepentingan usaha ekonomi yang sama

2. Koperasi Sekunder dibentuk / didirikan sekurang–kurangnya ( tiga ) koperasi primer yang berbadan hokum

3. Memiliki Anggaran Dasar ( sesuai Kepmen Koperasi dan UKM No. 98 Tahun 2004 harus dibuat oleh Notaris )

4. Kelengkapan Administrasi Koperasi ( 16 Buku ) sudah ada dan dikerjakan dengan baik

5. Pengurus dan pengawas dipilih dan diangkat oleh Rapat Anggota

6. Surat Bukti Penyetoran Modal dari setiap Pendiri / Anggota sekurang-kurangnya sebesar Simpanan Pokok dan Wajib. Khusus yang mengelola Unit Simpan Pinjam harus memiliki modal disetor sekurang - kurangnya Rp.15.000.000,- dan bagi koperasi yang tidak mengelola Unit Simpan Pinjam harus memiliki asset minimal Rp.15.000.000,- yang tertanam dalam koperasi

melalui kuasa pendiri mengajukan permintaan pengesahan secara tertulis kepada Bupati melalui Dinas Koperasi dan UKM

2. PP No. 04 Th.19943. Kepmenkop dan UKM No. 98 Th.

20044. Perda Kab. Sumenep No.08 Th.2004

KOPERASI, USAHA KECIL

DAN MENENGAH

1 2 3 4 5 6 7 8

7. Memiliki Kegiatan Usaha yang

23

dikelola koperasi sudah berjalan secara kolektif (Pra Koperasi) sekurang-kurangnya selama 1 (satu) tahun

8. Kegiatan Usaha sudah diadministrasikan dengan baik

9. Usaha Koperasi yang dilaksanakan tanpa ada ketergantungan memperoleh bantuan, fasilitas dan pinjaman dari pihak lain.

32. Pengesahan Akta Pendirian Koperasi

1. Akta Pendirian Koperasi satu diantaranya bermaterai cukup

2. Data Akta Pendirian koperasi dibuat dan ditandatangani oleh kuasa pendiri

3. Notulen Rapat Pembentukan Koperasi

4. Surat Kuasa5. Surat Bukti tersedianya modal yang

jumlahnya sekurang2nya sebesar simpanan pokok / wajib dilunasi oleh para pendiri

6. Neraca awal kegiatan koperasi beserta perhitungan Rugi Laba

7. Rencana Kegiatan Usaha kopeasi minimal 3 ( tiga ) tahun kedepan dan rencana Anggaran Belanja dan Pendapatan Koperasi

8. Daftar Hadir Pembentukan Koperasi

Para Pendiri koperasi memberi kuasa pendiri mengajukan permohonan pengesahan secara tertulis kepada Kepala Dinas Koperasi dan UKM yang ditugas oleh Menteri Negara Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah RI sebagai pejabat yang berwenang untuk dan atas nama Menteri Negara Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah RI

3 bulan -- 1. UU RI No. 25 Th. 1992 2. PP No. 4 tahun 19943. Kepmenkop dan UKM No. 98 Tahun

20044. Kepmenkop dan UKM No. 123 Tahun

20045. Peraturan Menteri Koperasi dan UKM

No. 124 Th. 20046. PP No.01 Th.20067. Peraturan Bupati Sumenep No. 03

Th.20068. Keputusan Bupati Sumenep No. 19

Th. 2001

1 2 3 4 5 6 7 8

9. Untuk koperasi primer melampirkan fotocopy KTP dari para pendiri

10.Untuk koperasi sekunder

24

melampirkan keputusan Rapat anggota masing2 koperasi ftentang persetujuan pembentukan Koperasi Sekunder dan Fotocopy Akta Pendirian serta Anggaran Dasar masing2 koperasi pendiri

11.Surat Keterangan Usaha dari Kepala Instansi, Kecamatan dan Kepala Desa / Lurah di wilayah kerja koperasi

12.Masing-masing dibuat rangkap 2 ( dua ).

33. Pengesahan Perubahan Anggaran Dasar

1. Surat Permohonan Pengesahan Perubahan Anggaran Dasar :

2. Anggaran Dasar Koperasi yang telah diubah, satu diantaranya bermaterai cukup

3. Data Akta Pendirian Koperasi dan data Perubahan Anggaran Dasar Koperasi

4. Notulen Rapat Anggota Perubahan Anggaran Dasar Koperasi

5. Daftar Hadir Rapat Perubahan Anggaran Dasar Koperasi

6. Fotocopy Akta Pendirian dan Anggaran Dasar yang lama

Pengurus mengajukan permohonan pengesahan secara tertulis kepada Kepala Dinas Koperasi dan UKM yang ditugas oleh Menteri Negara Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah RI sebagai pejabat yang berwenang untuk dan atas nama Menteri Negara Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah RI

1 bulan -- 1. UU RI No. 25 Th. 1992 2. PP No. 4 tahun 19943. Kepmenkop dan UKM No. 98 Tahun

20044. Kepmenkop dan UKM No. 123 Tahun

20045. Peraturan Menteri Koperasi dan UKM

No. 124 Th. 20046. PP No.01 Th.20067. Peraturan Bupati Sumenep No.03

Th.20068. Keputusan Bupati Sumenep No. 19

Th. 2001

1 2 3 4 5 6 7 8

7. Fotocopy Buku daftar Anggota8. Fotocopy Nomor Pokok wajib

Pajak

25

9. Dokumen lain yang dibutuhkan10. Masing-masing dibuat rangkap

2

34. Penggabungan / Peleburan Koperasi

1. Memiliki Badan Hukum2. Memiliki kesamaan bentuk

( Koperasi primer fengan koperasi primer )

3. Tidak sedang berperkara di pengadilan

4. Memiliki keinginan untuk melakukan penggabungan dan peleburan yang dinyatakan melalui Keputusan Rapat Anggota masing-masing koperasi

5. Memiliki asset ( kekayaan ) sama atau lebih besar dari pada kewajiban koperasinya minimal memenuhi auditable

6. Memiliki potensi untuk dikembangkan

1. Ada koordinasi antara koperasi yang akan diga bung/dilebur tentang segala hal menyangkut kesepa-katan pengga bungan/ peleburan koperasi bersangkutan

2. Diadakan rapat penggabungan/ pele-buran koperasi diha- diri para kuasa dari masing-masing kope-rasi yang akan bergabung/dilebur

3. Mengadakan Rapat Anggota Pengga-bungan/Peleburan Koperasi yang meng-hasilkan kesepakatan dari kedua koperasi yang bergabung/ pele-buran

-- -- 1. UU RI No. 25 Th. 19922. Keputusan Menteri Negara Urusan

Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Ri No. 36/Kep/ M/II/ 1992

3. Perda No. 08 Th. 20044. Peraturan Menteri Negara Koperasi

dan UKM RI No. 01/Per/ M.kukm/I/2006

1 2 3 4 5 6 7 8

4. Mengajukan permo-honan pengesahan perubahan Anggaran

26

Dasar ke Dinas Koperasi dan UKM sesuai peraturan yang berlaku

5. Masing-masing kope-rasi segera menga-dakan Rapat Pembu-baran Koperasi setelah Surat Keputusan Pe-ngesahan Perubahan Anggaran Dasar Kope-rasi hasil pengga-bungan / peleburan diterima

35. Pembubaran Koperasi

1. Koperasi tidak memenuhi ketentuan UU No. 25 Th. 1992 tentang Perko-perasian dan atau tidak melaksa-nakan ketentuan dalam Anggaran Dasar koperasi yang bersangkutan

2. Kegiatan koperasi bertentangan de-ngan ketertiban umum dan atau ke-susilaan yang dinyatakan berdasr-kan kep. pengadilan yang mempu-nyai kekuatan hukum yang pasti

3. Koperasi dinyatakan pailit berdasr-kan keputusan pengadilan yang mempunyai kekuatan hukum pasti

1. Keputusan pembuba-ran koperasi oleh pemerintah dalam waktu paling lambat 4 (empat) bulan terhitung sejak tanggal diterimanya Surat Pemberitahuan rencana pembubaran oleh koperasi bersangkutan

4 bulan -- 1. UU RI No. 25 Th. 19922. Keputusan Menteri Negara Urusan

Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Ri No. 124/Kep/ M.KUKM/XI/2004

3. Keputusan Menteri Negara Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah RI No.123/Kep/ M.KUKM/X/2004

4. Perda No. 08 Th.20045. Peraturan Pemerintah Ri No. 17 Th.

19946. Surat Edaran Menteri Koperasi dan

PPK Ri No. 269/M/IX/1994

1 2 3 4 5 6 7 8

4. Koperasi tidak melaksanakan kegiatan usaha secara nyata selama 2 ( dua ) tahun berturut-turut

2. Dalam jangka waktu paling lambat 2 ( dua ) bulan

27

terhitung sejak pengesahan Akta Pendirian Koperasi.

5. Keputusan pembubaran koperasi berdasrkan ketentuan dimana harus menguraikan secara jelas apa yang menjadi alasan pemmbubaran.

sejak tanggal penerimaan pembe-ritahuan koperasi yang bersangkutan berhak mengajukan keberatan

3. Keputusan Pemerintah tentang diterima atau ditolak nya keberatan atas rencana pembubaran diberikan paling lambat 1 ( satu ) bulan sejak tanggal diterimanya pernya-taan keberatan

36. Fasilitasi Pembia- yaan Koperasi, UKM dan LKM (Program Pengu-atan Modal)

Untuk Koperasi1. Koperasi yg ber BH minimal 2

th2. Memiliki Pengurus &

Pengawas3. Melaksanakan RAT4. Mempunyai jaminanUntuk Kelompok / LKM1. LKM yg belum ber-BH

Koperasi2. Jumlah anggota minimal 25

org3. Memiliki Pengurus4. Merupakan Lembaga Binaan

Dinas / Instansi terkait5. Memiliki AD / ART6. Mempunyai jaminan7. USP menunjukkan kinerja

yang baik minimal 1 (satu) tahun

1. Mengajukan Proposal di lengkapi dengan foto copy KTP Pengurus bagi Koperasi dan LKM, foto copy Suami + Istri bagi UKM

2. Tim Verifikasi melaku-kan survey/ mengada-kan seleksi

3. Penetapan besarnya pinjaman

4. Tim Verifikasi menga-jukan Rekomendasi pada Bapak Bupati

1 bulan -- Perda No. 02 Tahun 2006 Tanggal, 3 Januari Tahun 2006

1 2 3 4 5 6 7 8

28

Untuk UKM1. Mempunyai Usaha2. FC. KTP Suami + Istri3. SIUP / TDP atau Keterangan

Domisili dari Kepala Desa4. Memiliki Jaminan5. Tidak mempunyai kredit

program sebelumnya

5. Bank Pelaksana dapat Mencairkan

37. Pendirian Lembaga Keuangan MIKRO (LKM)

1. Berkelompok2. Keanggotaan minimal 25 orang3. Ada Kepengurusan 4. Usaha Simpan Pinjam5. Mempunyai AD / ART

1. Mengajukan Surat permohonan dan diadakan sosialisasi

2. Mengajukan menjadi binaan dilengkapi :- Foto

Copy KTP Pengurus - AD /

ART

1. UU No. 25/Th. 1992 Tentang Perkoperasian

2. PP. No. 9 / Th. 1999 Tentang Pelaksanaan Kegiatan, Usaha Simpan Pinjam oleh Koperasi

3. Surat Direktur Jenderal Pembinaan Koperasi Perkotaan Departemen Koperasi dan Pembinaan Pengusaha Kecil RI

4. Nomor : 306/PPK/III/1998 tgl, 10 Maret 1998 tentang Pembinaan & Pegawasan Kelompok Masyarakat yang melaksanakan Usaha Simpan Pinjam

1 2 3 4 5 6 7 8

38. Retribusi Parkir di Menempatkan Kendaraan Roda Dua / Disesuaikan dengan 30 detik Parkir Biasa : Perda Kab. Sumenep No. 06 Tahun 2000 DINAS PERHU-

29

Tepi Jalan Umum empat membayar retribusi 1 x parkir. besarnya tarif - Sepeda Motor :200,00/ sekali parkir.

-Sedan =500,00/sekali parkir.

- Jep, =500,00/sekali parkir.

- Mini Bus, =500,00/sekali parkir.

- Pick Up & sejenisnya, =500,00/sekali parkir.

- Bus, =700,00/sekali parkir

- Truck dan alat besar lainnya, =700,00/sekali parkir

Tanggal 21 September 2000 BUNGAN

1 2 3 4 5 6 7 8

39. Retribusi Penguji- an Kendaraan Ber- motor

A. Uji Pertama Kali (Kendaraan Baru)1. Rekomendasi uji pertama

dari Kepala Dinas Perhubungan

1. Mengisi formulir permohonan uji

2. Membayar pendaftaran biaya uji

15-30 menit - Mobil Bus, Mobil Barang, Traktor tanpa tempelan

Perda Kab. Sumenep No. 12 Tahun 2002Tanggal 02 September 2002

30

2. Melampirkan sertitikat registrasi uji tipe atau surat keterangan hasil pemeriksanaan uji mutu dari Dinas DLLAJ Propinsi

3. Foto copy faktur atau BPKB atau risalah lelang

4. Untuk angkutan penunpang harus mendapatkan persetujuan dari pejabat berkopenten

5. Foto fopy jati KTP atau surat keterangan kepemilikan Badan Usaha / Instansi

6. Foto copy STNK/ Notis7. Gesekan No. Rangka dan

No. Mesin 8. Surat Tugas untuk

kendaraan Milik Badan Usaha / Instansi

9. Bukti pembayaran pendaftaran uji.

3. Mendaftar untuk mendapat penetapan waktu dan tempat uji

4. Membawa kendaraan ke UPTD pengujian

5. Mengikuti tata cara pengujian kendaraan

6. Mendapatkan penetapan hasil uji

7. Biaya yang lulus uji :- M

embayar Biaya Penetapan Lulus Uji

- Pemberian No. Uji

- Pengecatan tanda samping

- Pemasangan tanda uji

- Mendapatkan buku uji

8. Bagi yg tidak lulus uji:- d

iberi surat pernyataan tidak lulus uji

- diberi kesempatan untuk melakukan perbaikan paling lama 2 x 24 jam

=10.000,- MPU, Kereta

Gandengan dan kereta tempelan =7.500,-

- Buku Uji = 10.000,

- Tanda Uji = 5.000,

- Penetapan lulus uji = 25.000,

- Penggantian penetapan buku uji =50.000,-

1 2 3 4 5 6 7 8

- M

31

embawa kendaraan untuk uji ulang pada waktu & tempat yang ditentukan.

- Bagi yang tidak menyetujui lulus uji dapat mengajukan keberatan secara tertulis .

- Kepala UPTD Pengujian membe-rikan jawaban secara tertulis :

a. Apabila Permo-honan keberatan diterima dilaku-kan pemeriksaan ulang oleh pengu-ji yang ditunjuk.

b. Apabila permo-honan keberatan ditolak tetap dinyatakan tidak lulus

c. pemilik tidak dapat lagi mengajukan keberatan.

1 2 3 4 5 6 7 8

32

B. Uji Berkala Kedua / berikutnya1. Foto copy STNK / Notis

yang masih berlaku2. Foto copy buku uji3. Foto copy KTP4. Gesekan No. Rangka, No.

Mesin dan No. Uji 5. Bukti pembayaran

pendaftaran uji6. Surat Tugas untuk

kendaraan milik Badan usaha / instansi

7. Surat kuasa bermeterai untuk kendaraan perorangan jika pengusaha uji kendaraan dilakukan oleh bukan pemilik

8. Untuk kendaraan yang mengalami rubah sifat dilengkapi dengan rekomendasi Kepala Dinas Perhubungann

9. Untuk Kendaraan yang mengalami rubah bentuk dengan rekomendasi uji mutu dari Dinas DLLAJ Propinsi

10. Untuk kendaraan angkutan penumpang umum disertai surat ijin trayek.

Idem Idem Idem

40. Retribusi JU. Pe-makaian Kekayaan Daerah

1. Menyerahkan Foto Copy KTP

2. Membuat Surat Perjanjian kedua belah pihak & dilengkapi dengan materai 6.000,-

1. Pengisian formulir permohonan yang diajukan oleh pemohon yang mengetahui dan

5 menit 1. 5.000,- / malam

2. uk. 2mx3x 15.000,-/ Bln

1. Perda Kab. Sumenep No. 08 Tahun 2000

2. Perda No. 08 Tahun 2000 ttg Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah

1 2 3 4 5 6 7 8

1. Ruang Istirahat

a. Foto Hitam Putih 3 x 4 = 2 lembar

disahkan oleh Kepala Desa/Lurah, Camat dan

3. uk. 2m x 3m Rp.

33

2. Toko 3. Kios 4. Warung5. Pemasang

an terop hajat dan penutupan jalan

b. Pengisian formulir permohonan diisi oleh yang berkepentingan sesuai dengan ukuran panjang x lebar yang diajukan oleh pemohon.

Polsek setempat2. Kemudian

dikeluarkan Ijin retribusi tanah/jalan Oleh Kepala Dinas Perhubungan Kab. Sumenep

10.000,-/Bln4. uk. 2m x

3m Rp. 5.000,-/bln

5. Rp. 200 (dua ratus rupiah) per meter persegi / hari

6. Rp.250,-permeter persegi/hari

41. Retribusi JU. Terminal1. Bus

Bumel2. Bus Patas3. Bus Cepat4. MPU

Membayar retribusi terminal setiap masuk terminal

Disesuaikan dengan besarnya tarif

30 menit

1. Rp.500,-/1X2. Rp.1.000,-/1X3. Rp.1.500,-/1X4. Rp.300,-/1X

Perda Kab. Sumenep No. 10 Tahun 2000Tanggal 21 September 2000

42. Retribusi Ijin 1. Ijin Trayek 1. surat izin usaha angkutan;

2. memiliki dan menguasai kendaraan bermotor yang laik jalan yang dibuktikan dengan Surat Tanda Nomor Kendaraan Bermotor (STNKB) dan buku uji atau lulus copynya;

1. Mengisi formulir permohonan

2. Ijin Trayek diberikan untuk jangka waktu 5 (lima) tahun dan / atau perusahaan angkutan masih beroperasi dan dapat diperpanjang kembali;

30 menit 1. Mobil Pe-numpang s/d 8 orang= 15.000/thn

2. Bus 9-15 org = 25.000/thn

3. Bus 16-25 orang = 35.000/thn

1 2 3 4 5 6 7 8

3. memiliki dan menguasai fasilitas penyimpanan/pool kendaraan bermotor yang dibuktikan

3. Guna evaluasi dan pengawasan diberikan Kartu Pengawasan

4. > 26 orang = 75.000/thn

34

2. Ijin Insidentil

dengan gambar lokasi dan bangunan serta surat keterangan pemilikan atau penguasaan;

4. memiliki atau bekerjasama dengan pihak lain yang mampu menyediakan fasilitas pemeliharaan kendaraan bermotor sehingga dapat merawat kendaraannya untuk tetap dalam kondisi laik jalan.

Memiliki ijin trayek

pada setiap kendaraan yang dioperasikan wajib untuk disertakan pada kendaraan dan belaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang.

1. Mengisi formulir permohonan

2. Foto Copy ijin trayek, STNK, Buku Uji.

-- 1. Mobil Pe-numpang s/d 15 orang= 2.000/hari

2. Bus 16-25 orang = 3.000/hari

3. >25 orang = 5.000/hari

43. Persetujuan Pengo-perasian Kapal Angkutan Sungai danau dan Penye-berangan

1. Surat Izin Usaha Angkutan Sungai Danau dan Penyeberangan.

2. Lintas`yang akan dilayani.3. Nama dan Ukuran (GRT) Kapal

Permohonan tertulis disampaikan kepada Yth. Bapak Bupati Sumenep melalui Yth. Bapak Kepala Dinas Perhubungan Kabupaten Sumenep

3 hari -- Keputusan Bupati Sumenep No. 22 Tahun 2002 Tanggal 26 Juni 2002

1 2 3 4 5 6 7 8

44. Retribusi Jasa Pelabuhan

a.Tarif Jasa Sandar pada Pelabuhan Penyeberangan :01) Dermaga Beton Jembatan

Bergerak02) Dermaga Beton

1. Pemakai jasa angku-tan penyeberangan (Penumpang / Orang) langsung membeli

1 menit

01) 40,-

02) 35,-

Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep No. 11 Tahun 2002 Tanggal 02 September 2002

35

03) Kapal Istirahat pada Dermagab. Tarif Jasa Tanda Masuk Pelabuhan

Penyeberangan dan Umum :04) Penumpang05) Sepeda (Gol.I)06) Kendaraan bermotor roda dua /

Sepeda Motor (Gol.IIa))07) Kendaraan bermotor roda tiga /

Bemo, Bajaj, dan sejenisnya (Gol.IIb)

08) Jeep, Sedan, Minicab, Minibus, Pick Up, Combi, Station Wagon, dan sejenisnya (Gol.III).

09) Bus, Truck / Truck Tanki Uk. sedang dengan panjang ≤ lima meter dan sejenisnya (Gol.IV).

10) Bus, Truck / Truck Tanki Uk. panjang > lima meter dan sejenisnya (Gol. V).

11) Truk Tronton / Truk tanki dan sejenisnya Uk. Besar yang memiliki tiga as roda dengan jumlah roda sepuluh atau lebih dan alat berat roda karet dengan berat ≤ dua belas ton (Gol.VI a).

retribusi jasa pela-buhan pada tempat yang telah disediakan.

2. Untuk Kendaraan lang-sung menempat-kan ke jalur antrian kenda-raan yang telah disediakan. Selanjut-nya petugas pemungut memungut retibusi jasa pelabuhan untuk kendaraan dan barang pada tempat yang telah disediakan.

3. Sedangkan jasa sandar, sewa tanah, sewa ruangan dan penggunaan daya listrik PLN akan ditagih oleh petugas pemu-ngut retribusi setelah satu bulan pemakaian (jatuh tempo) sesuai ketentuan tarif.

03) 10,-

04) 500,-05) 200,-06) 300,-

07) 300,-

08) 600,-

09) 800,-

10) 800,-

11) 1.000,-

1 2 3 4 5 6 7 8

12) Alat berat roda besi dengan berat sampai dengan dua belas ton (Gol.VI b).

c. Tarif Jasa Pemeliharaan Dermaga pada Pelabuhan Penyeberangan :13) Kendaraan bermotor roda dua /


12) 1.000,-

13) 300,-

14) 500,-

36







20) Barang Muatan di atas kendaraan.

15) 800,-

16) 1.000,-

17) 1.400,-

18) 12.000,-

19) 17.500,-

20) 500,-

1 2 3 4 5 6 7 8

d. Tarif Jasa Timbang Kendaraan :21) Jeep, Sedan, Minicab, Minibus,

Pick Up, Combi, Station Wagon, dan sejenisnya (Gol.III).



21) 600,-

22) 800,-

23) 900,-

37



e. Tarif Jasa Parkir untuk satu kali parkir :26) Kendaraan bermotor roda dua /




24) 1.200,-

25) 1.200,-

26) 200,-

27) 300,-

28) 500,-

1 2 3 4 5 6 7 8




32) Alat berat roda besi dengan

29) 600,-

30) 700,-

31) 800,-

32) 800,-

38

berat sampai dengan dua belas ton (Gol.VI b).

f. Tarif Jasa Parkir untuk berlangganan :33) Kendaraan bermotor roda dua /





33) 30.000,-

34) 45.000,-

35) 75.000,-

36) 90.000,-

1 2 3 4 5 6 7 8




g. Tarif Jasa Penumpukan Barang :40) Jasa penumpukan barang

h. Tarif Sewa Tanah utk Kepentingan:41) Toko, Warung dan sejenisnya

37) 125.000,-

38) 145.000,-

39) 145.000,-

40) 300,-

41) 2.500,-

39

42) Biaya Administrasi izin / perpanjangan

i. Tarif Sewa Tanah utk Kepentingan :43) Perusahaan Penyeberangan

dan sejenisnya44) Biaya Administrasi izin /

perpanjangan45) Warung / Kantin dan sejenisnya46) Biaya Administrasi izin /

perpanjanganj. Tarif Penggunaan Daya Listrik :

47) Penggunaan Daya Listrik PLN

42) 25.000,-

43) 5.000,-

44) 100.000,-

45) 4.000,-46) 50.000,-

47) Sesuai tarif PLN ditambah biaya fasilitas 25 %

1 2 3 4 5 6 7 8

45. Tarif Angkutan Penyeberangan Lintas Kalianget-Talango

a. Penumpangb. Sepeda (Gol.I)c. Sepeda Motor < 500 cc dan Gerobak

Dorong (Gol.II).d. Sepeda Motor Besar ≥ 500 cc dan

Kendaraan Roda Tiga (Gol.III).e. Mobil Jeep, Minibus, Mikrolet, Pick

Up, Combi dan Station Wagon dengan panjang s/d lima meter (Gol.IV).

f. Mobil Bus, Mobil Barang / Truk / Tanki Uk. Sedang dengan panjang s/d tujuh meter (Gol. V).

g. Barang (Ton/M3)h. Hewan (Ekor)

1. Pemakai jasa angkutan penyebe-rangan (Orang) lang-sung membeli tiket angkutan pada tem-pat yang telah disediakan.

2. Sedangkan untuk Kendaraan langsung menempatkan ke jalur antrian kendaraan yang telah disediakan.

1 menit a. Rp. 1.000,-b. Rp. 1.500,-c. Rp. 2.500,-

d. Rp. 5.000,-

e. Rp. 10.000,-

f. Rp. 19.500,-

g. Rp. 3.000,-h. Rp. 2.500,-

Peraturan Bupati Sumenep No. 25 Tahun 2005 Tanggal 21 Desember 2005

46. Tarif Angkutan Penyeberangan Kalianget-Kangean

a. Penumpang Dewasab. Penumpang Anak, Pelajar,

Mahasiswa, PNS/POLRI/TNI

1. Pemakai jasa angkutan penyebera-ngan (Orang) langsung

2 menit a. Rp. 47.500,-b. Rp. 34.000,-

Peraturan Bupati Sumenep No. 11 Tahun 2007 Tanggal 12 Februari 2007

40

c. Sepeda (Gol.I)d. Sepeda Motor < 500 cc dan Gerobak

Dorong (Gol.II).e. Sepeda Motor Besar ≥ 500 cc dan

Kendaraan Roda Tiga (Gol.III).f. Mobil Jeep, Minibus, Mikrolet, Pick

Up, Combi dan Station Wagon dengan panjang s/d lima meter (Gol.IV).

g. Mobil Bus, Mobil Barang / Truk / Tanki Uk. Sedang dengan panjang s/d tujuh meter (Gol. V).

membeli tiket angkutan pada tempat yang telah disediakan.


c. Rp. 8.775,-d. Rp. 43.630,-

e. Rp. 87.260,-

f. Rp. 383.340,-

g. Rp. 438.185,-

1 2 3 4 5 6 7 8

h. Mobil Bus, Mobil Barang / Truk / Tanki Uk. Panjang > tujuh meter s/d sepuluh meter dan sejenisnya serta kereta penarik tanpa gandengan (Gol. VI).

i. Mobil Barang (Truk Tronton) / Tanki Kendaraan Alat Berat dan Kereta Penarik berikut Gandengan serta Kendaraan Alat Berat dengan panjang > sepuluh meter s/d dua belas meter dan sejenisnya (Gol. VII).

j. Mobil Barang (Truk Tronton) / Tanki Kendaraan Alat Berat dan Kereta Penarik berikut Gandengan dengan panjang > dua belas meter dan sejenisnya (Gol. VIII).

k. Sembako / Hewanl. Barang Selain Sembako

h. Rp. 658.610,-

i. Rp. 1.046.075,-

j. Rp. 1.212.250,-

k. Rp. 15.405,-l. Rp. 21.100,-

47. Tarif Terpadu Angkutan

- Jangkar – Kalianget : 1. Pemakai jasa angkutan penyeberangan

2 menit - Jangkar - Kalianget :

41

Penyeberangan Untuk Penumpang Kelas Ekonomi, Kendaraan, Alat-Alat Berat / Besar Lintas Kabupaten . Kota Di Wilayah Provinsi Jawa Timur :

a. Penumpang Dewasab. Penumpang Anakc. Sepeda (Gol.I)d. Sepeda Motor < 500 cc dan Gerobak

Dorong (Gol.II).e. Sepeda Motor Besar ≥ 500 cc dan

Kendaraan Roda Tiga (Gol.III).

(Penumpang / Orang) langsung membeli tiket angkutan pada tempat yang telah disediakan.


a. Rp. 38.500,-b. Rp. 27.500,-c. Rp. 6.800,-d. Rp. 38.200,-

e. Rp. 45.200,-

1 2 3 4 5 6 7 8

1.Lintas Penyebe-rangan Jangkar-Kalianget.

2.Lintas Penyebe-rangan Jangkar-Kalianget (Via Sapudi) Kalia-nget-Sapudi.

3.Lintas Penyebe-rangan Jangkar-Kalianget (Via Sapudi) Jangkar-Sapudi.

f. Mobil Jeep, Minibus, Mikrolet, Pick Up, Combi dan Station Wagon dengan panjang s/d lima meter (Gol.IV).




j. Mobil Barang (Truk Tronton) / Tanki Kendaraan Alat Berat dan Kereta Penarik berikut Gandengan dengan panjang > dua belas meter dan sejenisnya (Gol. VIII).

k. Barang (Ton/M3)

f. KP Rp. 22.000,-KB Rp.307.000,-

g. KP Rp.373.000,-KB Rp.350.000,-

h. KP Rp.534.000,-KB Rp.503.000,-

i. Rp. 849.000,-

j. Rp. 911.000,-

k. Rp. 14.000,-

42

- Kalianget-Sapudi-Jangkar dan Jangkar-Sapudi-Kalianget :

a. Penumpang Dewasab. Penumpang Anakc. Sepeda (Gol.I)

- Kalianget-Sapudi-Jangkar :

a.b.c.

1 2 3 4 5 6 7 8

d. Sepeda Motor < 500 cc dan Gerobak Dorong (Gol.II).

e. Sepeda Motor Besar ≥ 500 cc dan Kendaraan Roda Tiga (Gol.III).

f. Mobil Jeep, Minibus, Mikrolet, Pick Up, Combi dan Station Wagon dengan panjang s/d lima meter (Gol.IV).




j. Barang (Ton/M3)k. Sapil. Kambing

d.e.f.g.h.i.j.k.l.

- Jangkar-Sapudi-

Kalianget :

a. Rp. 27.200,-b. Rp. 19.700,-c. Rp. 6.800,-d. Rp. 30.600,-e. Rp. 129.700,-f. Rp. 291.000,-g. Rp. 343.000,-h. Rp. 440.000,-i. Rp. 707.000,-j. Rp. 23.000,-k. Rp. 35.400,-l. Rp. 9.900,-

43

1 2 3 4 5 6 7 8

48. Surat IzinPenangkapan ikan menggunakan kapal/perahu motor temple

1. Surat permohonan2. FC KTP3. Pas Kapal/Perahu4. Sertifikat Kesempurnaan kapal5. Daftar ABK6. (masing-masing 1 lembar)

1. Pengajuan Berkas permohonan

2. Berkas diterima dan dipelajari

3. Rapat koordinasi dan peninjauan (survey) lokasi

4. Melakukan pengajuan pengesahan

5. Dikeluarkan surat izi

1 hari 1. Purse seine = 75.000

2. Payang = 25.000

3. Dogol = 40.000

4. Jaring = 25.000

5. Pancing = 20.000

6. Alat Tangkap lainnya = 20.000

7. Kapal/perahu pengangkut ikan=50.000

Perda No. 08 Tahun 2003 DINAS KELAUTAN

DAN PERIKANAN

49. Surat Izin pembudidaya ikan

1. Surat permohonan2. FC KTP3. FC Ijin Lokasi4. Daftar ABK5. FC Akte Pendirian usaha6. (masing-masing 1 lembar)





5. Dikeluarkan surat izin

1 hari Udang : 2jt ekor =100rb; >2jt=150rb, >5-10jt=200rb, >10-15jt=250rb, >15-25jt=300rb, >25-50jt=350rb, >50jt=400rb.

Ikan : >1-5jt=50rb, >5-10jt=75rb, >10-15jt=100rb, >15-

Perda No. 08 Tahun 2003

44

10jt=150rb, >20-25jt=200rb.

Lainnya : kerang, ikan air laut, katak, siput dll = 150rb.

1 2 3 4 5 6 7 81. Bud air

tawar/ payau setiap hektar=25rb.

2. Bud ikan/Rumput laut dll per hektar=50rb.

3. Bud ikan intensif di air tawar/payau per hektar=100rb.

50. Surat IzinPengolahan Ikan

1. Surat permohonan2. FC KTP3. FC Ijin Lokasi4. Daftar karyawan5. FC IMB6. FC Ijin HO(masing-masing 1 lembar)




4. Melakukan pengajuan pengesahan5. Dikeluarkan surat izin

1 hari 1. Tradisional : 200 kg-1 ton/hr=50rb, 1-2ton/=75rb,2-5ton/hr=100rb,>5ton/hr=200rb

2. Semi modern : 0-5ton/hr=200rb,>5-10ton/hr=300rb,>100ton/hr=400rb

3. Modern : 5ton/ hr=300rb,>5-10ton /hr400rb,>10ton/hr=500rb.


45

51. Surat Izin Eksploitasi Laut

1. Surat permohonan2. FC KTP3. FC Ijin Lokasi4. Daftar ABK5. FC Akte Pendirian usaha(masing-masing 1 lembar)






1 hari 1. Kapal/Perahu Motor S/D 5GT : Brg Purbakala= 300rb, Selain Itu= 200rb.


1 2 3 4 5 6 7 82. Kapal/Perahu

Motor 5-30GT : Brg Purbakala= 500rb, Selain Itu=400rb.

3. Kapal/Perahu Motor >30GT : Brg Purbakala=1jt, Selain Itu=600rb.

4. Kapal s/d 5GT=200rb.

5.Kapal >5GT=300rb.

52. Surat Izin Jasa Pembuatan, Perbaikan dan Pengecatan eks kapal

1. Surat permohonan2. FC KTP3. FC Ijin Lokasi4. FC Akte Pendirian usaha(masing-masing 1 lembar)



3. Rakor dan peninjauan (survey)

4. Pengajuan pengesahan5. Dikeluarkan surat izin

1 hari 1. Pembuatan=10rb/ th

2. Perbaikan & pem-benahan=5rb/th

3. Pengecatan eks= 10rb


53. Surat Izin Pemasangan Rumpon

1. Surat permohonan2. FC KTP3. FC Ijin Lokasi(masing-masing 1 lembar)



3. Rapat koordinasi dan

1 hari 1. Pemasangan=100rb,

2. Penanaman dan pemancangan=1rb


46

peninjauan (survey) lokasi4. Melakukan pengajuan

pengesahan5. Dikeluarkan surat izin

/meter/thn,3. Penanaman

pipa: 0-20cm=500/th, 20-50cm=1rb/th, 50-100cm= 1.500/th, >100cm= 2rb/th,

1 2 3 4 5 6 7 8

4. Pemancangan tiang = 25rb/th,

5. Penanaman lainnya = 50rb/th

54. Surat Izin Peredaran hasil perikanan

1. Surat permohonan2. FC KTP3. FC Ijin Lokasi(masing-masing 1 lembar)






1 hari 1. Pengangkutan ikan hidup masuk/ keluar daerah= 0,2 % kg dari harga ikan

2. Pengangkutan ikan olahan masuk/ keluar daerah=0,2%/kg dari harga ikan


55. Bantuan kegiatan keagamaan dan sosial kemasyarakatan

1. Permohonan orsos/lembaga kemasyarakatan yang di ketahui Kepala Desa/Lurah dan Camat

2. Untuk kegiatan keagamaan dan sosial kemasyarakatan

1. Surat permohonan ditujukan kepada Yth. Bupati Sumenep, tembusan Kepala Dinas Kesejahteraan Sosial Kab. Sumenep.

2. Diadakan seleksi kepada yang berhak untuk mendapatkan bantuan.

3. Diajukan kepada Yth.

4 bulan Tanpa biaya 1. UU No. 06 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kesejahteraan Sosial.

2. Peraturan Pemerintah No. 42 Tahun 1981 tentang Pelayanan Kesejahteraan Sosial.

3. APBD Kabupaten Sumenep.

DINAS KESE-JAHTERAAN

SOSIAL

47

Bapak Bupati Sumenep dengan SK Penetapan pemohon yang berhak mendapatkan bantuan.

1 2 3 4 5 6 7 8

4. Pengambilan bantuan dengan mengisi kwitansi yang diketahu Kade/Lurah dan membawa foto copy pemohon.

56. Rehabilitasi sosial perumahan kumuh

1. Mengajukan pemohonan dari Kepala Desa diketahui Camat

2. Melampirkan Foto rumah 3. Tanah milik sendiri4. Rumah gedek

1. Diadakan seleksi2. Keluarga binaan

sosial mengisi blanko seleksi yang diketahui oleh Kepala Desa

3. Mengikuti bimbingan motivasi / sosialisasi rumah layak huni

4. Diserahkan batuan bahan bangunan dan uang

1 Tahun NIHIL 1. UU RI NO. 06 Tahun 1974 tentang Ketentuan – ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial

2. Peraturan Pemerintah No. 42 Tahun 1981 tentang Pelayanan Kesejahteraan Sosial Bagi Fakir Miskin

57. Pemberdayaan fakir miskin

1. Mempunyai penghasilan, tetapi tidak dapat mencukupi kebutuhan pokoknya

2. Rumah atau tempat tinggalnya tidak layak huni

3. Keluarga miskin4. Usia dibawah 50 tahun5. Dapat hadir di Balai Desa

1. Seleksi2. Telah mengikuti bimbingan

motivasi3. Bersedia menerima dan

mengembangkan bantuan ternak sapi


2. Peraturan Pemerintah No. 42 Tahun 1981 tentang Pelayanan Kesejahteraan Sosial Bagi Fakir Miskin

48

1 2 3 4 5 6 7 8

58. Rehabilitasi dan penyan-tunan penyandang cacat

1. Penyandang cacat tubuh, cacat mental, tuna netra, tuna rungu dan cacat bekas penderita penyakit kronis

2. Keluarga miskin3. Dapat hadir di Balai Desa

lokasi kegiatan

1. Hasil seleksi 2. Telah mengikuti bimbingan

motivasi3. Bersedia menerima,

memelihara dan tidak memindah tangankan bantuan stimulan


2. UU NO. 04 Tahun 1997 tentang Penyandang Cacat

59. Penanganan orang terlantar

1. Orang / keluarga / kelompok orang karena sesuatu hal ( korban penipuan dan kehilangan barang, kehabisan bekal dll ) di Kabupaten Sumenep

2. Untuk korban penipuan dan kehilangan barang berdasarkan keterangan dari Kepolisian

3. Orang / keluarga / kelompok orang yang terlantar di Kabupaten Sumenep

1. Melaporkan kepada yang berwenang ( Kepala Desa, Kecamatan, Kepolisian )

2. Membawa surat keterangan dari pihak yang berwenang

3. Mendatangi Dinas Kesejahteraan Sosial Kabupaten Sumenep selanjutnya dipulangkan ke daerah asal

1 Jam NIHIL UU RI NO. 06 Tahun 1974 tentang Ketentuan – ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial

60. Santunan Kematian bagi Keluarga Kurang Mampu

1. Foto Copy KTP Ahli Waris 1 lembar

2. Tercatat dalam PKIB3. Memiliki Kartu Askeskin4. Surat Keterangan Kematian

dari Kepala Desa 5. Mengisi blanko F1, F2, F3 dan

F4 yang ditanda tangani oleh pemohon dan diketahui oleh Ketua RT, Kepala Desa, Camat dan Kapolsek setempat.

1. Ahli Waris mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sumenep melalui Dinas Kesejahteraan Sosial Kabupaten Sumenep dengan melampirkan Blanko F1, F2, F3 dan F4

7 Hari setelah

meninggal dunia

NIHIL 1. UU RI No. 6 Tahun 1974 tentang Ketentuan-Ketentuan Pokok Kesejahteraan Sosial.

2. Peraturan Pemerintah No. 42 Tahun 1981 tentang Pelayanan Kesejahteraan Sosial bagi Fakir Miskin.

49

1 2 3 4 5 6 7 8

2. Setalah lulus seleksi administrasi dilanjutkan seleksi lapangan sebagai penentuan terakhir permohonan tersebut diterima/ditolak

3. Setelah permohonan diterima selanjutnya diajukan kepada Bapak Bupati Sumenep

4. Bagi pemohon yang diterima, mengisi kwitansi dan Surat Pencairan yang ditandatangani oleh Kepala Desa, Camat dan Kapolsek setempat

5. Bantuan diterima langsung oleh Ahli Waris di Kantor Kecamatan masing-masing

61. Tata Cara Pengumpulan Uang dan Barang

1. Susunan Panitia 2. Rencana Biaya 3. Denah/Gambar Bangunan 4. Surat Keterangan Domisili dari

Kepala Desa setempat5. Surat Pernyataan6. Surat Keterangan Catatan

Kepolisian (SKCK)

1. Mengajukan Permohonan Ijin Pengedaran Les Derma kepada Bapak Bupati Sumenep yang diketahui oleh Kepala Desa, Camat dan Kapolsek

3 bulan NIHIL 1. Undang-Undang No. 9 Tahun 1961 tentang Pengumpulan Uang atau Barang ;

2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor : 29 Tahun 1980 tentang Pelaksanaan Pengumpulan Sumbangan ;

50

1 2 3 4 5 6 7 8

2. Setelah permohonan masuk dan diteliti kelengkapan datanya, selanjutnya diberikan Surat Rekomendasi kepada Bapak Bupati Sumenep melalui Kabag. Perekonomian untuk mendapatkan Surat Ijin Pengedaran Les Derma

3. Keputusan Menteri Sosial RI Nomor : 56/HUK/1995 tentang Pelaksanaan Pengumpulan Sumbangan oleh Masyarakat.

62. Bantuan Kekurangan Pangan

1. Foto Copy KTP 1 lembar2. Memiliki Kartu Askeskin, BLT

atau tercatat dalam PKIB.

1. Kepala Desa mengajukan permohonan secara Kolektif kepada Bapak Bupati Sumenep melalui Dinas Kesejahteraan Sosial Kabupaten Sumenep

2. Setelah permohonan masuk selanjutnya dianggarkan dalam Rencana Kerja Anggaran (RKA)

3. Didakan seleksi klien calon penerima bantuan oleh petugas Dinas Kesejahteraan Sosial Kabupaten Sumenep

NIHIL NIHIL 1. Peraturan Daerah Tentang Anggaran Pendapatan Belanja Daerah ( APBD ).

2. Peraturan Bupati Tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD).

1 2 3 4 5 6 7 8

51

63. Bantuan Bagi Korban Bencana Alam

1. Foto Copy KTP Pemohon 1 lembar

2. Foto Dokumentasi Akibat Bencana

3. Surat Keterangan tidak mampu/miskin

1. Mengajukan Permohonan Bantuan Kepada Bapak Bupati Sumenep Yang Ditandatangani Oleh Kepala Desa Dan Diketahui Oleh Camat Setempat Dengan Tembusan Yang Ditujukan Kepada Kepala Dinas Kesejahteraan Sosial Kabupaten Sumenep Baik Secara Massal Atau Perorangan.

2. Diadakan Survey Lapa-ngan Ke Lokasi Kejadian Untuk Mengidentifikasi Pe nyebab Dan Akibat Yang Ditimbulkan Bencana.

3. Diajukan Permohonan Bantuan Kepada Bapak Bupati Sumenep sesuai dengan kepatutan dan kewajaran serta kemampuan Keuangan Daerah

4. Bantuan diterima langsung oleh korban bencana atau ahli warisnya (meniggal dunia) di kantor Kec. yang disaksikan kepala Desa.

NIHIL NIHIL 1. Peraturan Daerah Tentang Anggaran Pendapatan Belanja Daerah ( APBD ).

2. Peraturan Bupati Tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD).

1 2 3 4 5 6 7 8

64. Sosialisasi Pendonor : Pengambilan Darah : 24 jam RS Daerah : SK Gubernur No. 64 Tahun 2002 tgl.

52

Penggalangan Donor Darah

1. Umur > 17 Tahun2. Berat badan > 45 Kg3. Tekanan darah 100-180 / 50-

100 mmHg4. Tidak berpenyakit infeksi5. Kulit lengan donor sehat6. Tidak hamil, menyusui dan

menstruasi (wanita)7. Pengambilan terakhir minimal

8 minggu (donor tetap)8. Tidak memiliki penyakit

jantung, lever, paru-paru, ginjal, DM, pendarahan, penyakit kulit kronis

9. Tidak menerima transfuse WB/komponen darah selama 6 bulan terakhir

10. Kadar HB > 12,5 g/dl11. Bukan pecandu

Alkohol/Narkoba12. Tidak menderita rabies dalam

1 tahun terakhir13. Bila mengkonsumsi Aspirin 3

hari terakhir, beritahukan petugas

1. Formulir Permintaan Darah Yang Telah Dilengkapi Tanda Tangan Dokter, Stempel, Data Pasien Dan Jumlah Permintaan

2. Sampel Darah Pasien3. Kelengkapan Askes

(bila pasien menggunakan jasa Askes)

1. Kelas I, II, III Rp. 100.000

2. Pavilyun Rp. 110.000

RS Swasta : Rp. 115.000Puskesmas : Rp. 100.000

Sarana Kesehatan Swasta : Rp. 115.000

25 September 2002

65. Persyaratan Pendaftaran Orsos

1. Foto copy akte notaris2. Mengajukan permohonan ke

pemda / instansi sosial (Kab/ kota) setempat dengan melampirkan formulir F1

3. Rekomendasi Bakesbang Linmas

4. Rekomendasi Bupati/Wali Kota

5. Rekomendasi dari K3S Kab/ Kota

Rekomendasi1. Kantor Bakesbang

Linmas2. Koordinator

Pembinaan Kesejahteraan Sosial (K3S)

3. Bapak Bupati4. Dinas Kesejahteraan

Sosial Kab. Sumenep

2 hari Tidak ada biaya 1. Amandemen UUD 45 Bab XIV pasal 34 ayat 1,2 Ayat 1 Fakir miskin dan anak terlantar diperlihara oleh negaraAyat 2 Pemerintah atau Negara mengembangkan suatu sistem jaminan sosial masyarakat bagi yang tidak mampu atau lemah

1 2 3 4 5 6 7 8

53

6. Susunan pengurus lengkap dilampiri foto copy KTP

7. AD dan ART8. Program kerja, laporan

kegiatan di bidang UKS9. Sumber dana dan modal kerja

untuk melaksanakan kegiatan10. Daftar anak asuh11. Surat domisili dari lurah/

Kades setempat12. Mengajukan permohonan

dengan membawa berkas (N0 1 s/d 10) kedinas Sosial Propinsi Jawa Timur

13. Copy surat ijin operasional di sampaikan kepada orsos koordinatif / BK3S

14. Setiap Orsos / LSM-UKS yang sudah terdaftar agar membuat laporan kegiatan / perkembangan kegiatan bidang UKS, sesuai dengan ketentuan yang berlaku F4

sesuai dengan usaha kemanu-siaan

2. UU No. 6 Tahun 1974 tentang pokok-pokok kesejahteraan sosial

3. Keputusan Menteri Sosial RI No. 6 tahun 1981 tentang organisasi sosial dan tata kerja di lingkungan departemen sosial

4. Peraturan Pemerintah No. 42 tahun 1981 tentang pelayanan kesejahteraan sosial

66. Pencatatan Biodata Penduduk WNI

1. Kutipan Akte Kelahiran2. Ijazah atau surat Tanda Tamat

Belajar.3. KK4. KTP5. Kutipan Akta Perkawinan/Kutipan

Akta Nikah; atau6. Kutipan Akta perceraian

Setelah proses di Desa/ Kelurahan, diajukan ke tingkat Kecamatan dan setelah itu di legalisasi oleh Instansi Pelaksana

5 hari Rp.10.000,- Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007

DINAS KELUARGA

BERENCANA, KEPENDUDU-

KAN DAN CATATAN SIPIL

1 2 3 4 5 6 7 8

67. Pencatatan WNI Yang Datang Dari

1. Paspor, dan2. Dokumken pengganti paspor

Setelah proses di Desa/ Kelurahan, diajukan ke tingkat

5 hari - Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007

54

Luar Negeri Kecamatan dan setelah itu di legalisasi oleh Instansi Pelaksana

68. Pencatatan Bagi Wna Yang Memiliki Ijin Terbatas

1. Paspor.2. Kartu Izin tinggal terbatas3. Buku Pengawasan orang asing

Instansi Pelaksana 5 hari - Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007

69. Pencatatan bagi wna yang memiliki ijin tetap

1. Paspor.2. Kartu Izin tinggal tetap3. Buku Pengawasan orang asing

Instansi Pelaksana 5 hari - Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007

70. Penerbitan Kk Baru (WNI)

1. KK yang lama;2. Foto copy atau menunjukkan

Kutipan Akte Nikah/Kutipan Akte Perkawinan;

3. Foto copy atau menunjukkan Kutipan Akte Kelahiran Anak;

4. Surat Keterangan Pindah/ Surat Keterangan Pindah Datang bagi penduduk yang pindah dalam wilayah negara kesatuan RI; atau

5. Surat Keterangan Datang dari Luar Negeri bagi WNI yang baru datang dari luar negeri.


14 hari Rp. 3.500,- Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007

71. Penerbitan KK Baru (WNA)

1. Pasport.2. Surat Ijin Tinggal Tetap3. Surat Keterangan catatan

Kepolisian bagi orang asing yang tinggal tetap.

Instansi Pelaksana 14 hari Rp. 12.000,- Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007

1 2 3 4 5 6 7 8

72. Penerbitan KK Dengan Penam-bahan Anggota Keluarga (Anak)

1. KK yang lama;2. Kutipan Akte kelahiran.

Setelah proses di Desa/ Kelurahan, diajukan ke tingkat Kecamatan dan setelah itu di legalisasi oleh Instansi


55

Pelaksana

73. Penerbitan KK Karena Penamba-Han Anggota Keluarga Untuk Menumpang Ke Dalam Kk

1. KK yang lama; dan/atau2. KK yang akan ditumpangi;3. Surat Keterangan Pindah/ Surat

Keterangan Pindah Datang bagi penduduk yang pindah dalam wilayah negara kesatuan RI; atau

4. Surat Keterangan Datang dari Luar Negeri bagi WNI yang baru pindah dan datang dari luar negeri.



74. Penerbitan KK Karena Penamba-Han Anggota Keluarga Bagi Orang Asing Yang Memiliki Izin Tetap Untuk Menumpang Ke Dalam Kk Wni Atau Orang Asing

1. KK yang lama;2. KK yang ditumpangi;3. Paspor;4. Izin Tinggal Tetap;5. Surat Tanda Melaporkan Diri dari

Kepolisian bagi orang asing tinggal tetap.



75. Penerbitan KK karena pengu-rangan anggota keluarga dalam KK

1. KK yang lama;2. Surat Keterangan Kematian; atau3. Surat Keterangan Pindah/Surat

Keterangan Pindah Datang bagi penduduk yang pindah dalam wilayah negara kesatuan RI



1 2 3 4 5 6 7 876. Penerbitan KK

Karena Hilang Atau Rusak

1. Surat Keterangan kehilangan dari Kepala Desa/Lurah;

2. KK yang rusak3. Foto copy atau menunjukkan

dokumen kependudukan dari salah satu anggota keluarga;

4. dokumen keimigrasian bagi orang asing.



56

77. Penerbitan KTP Baru

1. Telah mencapai usia 17 tahun;2. Sudah kawin atau pernah kawin;3. Surat pengantar RT/RW dan Kepala

Desa/Lurah4. Foto Copy- KK- Akte Nikah/Akte Kawin bagi

penduduk yang belum berumur 17 (tujuh belas)tahun;

- Kutipan Akte Kelahiran5. Surat Keterangan Datang dari luar

negeri bagi yang pindah datang dari luar negeri.



78. Penerbitan KTP Bagi Orang Asing Yang Memiliki Izin Tinggal Tetap

1. telah mencapai umur 17 tahun;2. Sudah kawin atau pernah kawin3. Foto copy :- KK- Kutipan Akte Nikah/Akte Kawin

bagi penduduk yang belum berumur 17 (tujuh belas) tahun

- Kutipan Akte Kelahiran- Paspor dan Izin Tinggal Tetap

4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian


1 2 3 4 5 6 7 8

79. Penerbitan KTP karena hilang atau rusak

1. Surat keterangan hilang dari Kepolisian atau KTP yang rusak;

2. Foto copy KK; dan3. Paspor dan Izin tinggal tetap



80. Penerbitan KTP Karena Pindah Datang

1. Surat Keterangan Pindah/Surat Keterangan Pindah Datang; dan

2. Surat Keterangan dari Luar negeri

Setelah proses di Desa/ Kelurahan, diajukan ke tingkat Kecamatan dan setelah itu di


57

bagi WNI yang pindah datang dari luar negeri

legalisasi oleh Instansi Pelaksana

81. Penerbitan KTP karena perpanjangan

1. Foto copy KK;2. KTP lama3. Fotocopy paspor, izin tinggal tetap

dan surat keterangan catatan kepolisian bagi orang asing tinggal tetap;



82. Penerbitan KTP Karena Perubahan Data

1. Foto copy KK;2. KTP yang lama;3. suat keterangan/bukti perubahan

peristiwa kependudukan dan peristiwa penting



83. Surat keterangan pindah (antar kabupten/kota dan antar propinsi da-lam wilayah negara kesatuan RI)

1. KTP2. KK3. Surat Keterangan Pindah



1 2 3 4 5 6 7 884. Surat Keterangan

Pindah Ke Luar Negeri

1. KTP; dan2. KK



85. Laporan WNI Yang Datang Dari Luar Negeri

1. Paspor; atau2. Dokumen pengganti paspor

1. Desa/Kelurahan2. Camat3. Instansi Pelaksana4. RT/RW

14 hari Rp. 2.500,-

86. Pencatatan Kela-hiran Kelahiran Bagi WNI (kurang/

1. Surat Keterangan Kelahiran dari dokter/bidan/penolong kelahiran.

2. Nama dan identitas saksi

1. Kepala Desa/Lurah2. UPTD/ Instansi Pelaksana

5 hari -- Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007

58

sampai dengan 60 hari)

kelahiran.3. KK dan KTP orang tua;4. Kutipan Akte Nikah/Akte

Perkawinan orang tua87. Pencatatan Kela-

hiran Kelahiran Bagi WNI (60 hari – 1 th)

1. Surat Keterangan Kelahiran dari dokter/bidan/penolong kelahiran

2. Nama dan identitas saksi kelahiran

3. KK dan KTP orang tua;4. Akte Nikah/Akte Perkawinan

orang tua5. Persetujuan dari kepala Instansi

Pelaksana



88. Pencatatan Kela-hiran Kelahiran Bagi WNI (lebih dari 1 th)

1. Surat Keterangan Kelahiran dari dokter/bidan/penolong kelahiran

2. Nama dan identitas saksi kelahiran

3. KK dan KTP orang tua;4. Akte Nikah/Akte Perkawinan

orang tua;5. Penetapan pengadilan Negeri



1 2 3 4 5 6 7 889. Pencatatan

Perkawinan1. Surat Keterangan telah terjadinya

perkawinan dari pemuka agama;2. KTP suami dan istri;3. Pas foto suami dan istri4. Akte Kelahiran suami dan istri5. Paspor bagi suami atau istri orang

asing

Instansi Pelaksana / UPTD 5 hari - Dalam kantor Rp. 35.000,-

- Luar kantor Rp. 50.000,-

- Salinan akta perkawinan Rp. 25.000,-

Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007

90. Pencatatan Pembatalan Perkawinan

1. Salinan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap;

2. Kutipan Akte Perkawinan

Instansi Pelaksana / UPTD 5 hari - Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007

91. Pencatatan Perceraian


Instansi Pelaksana / UPTD 5 hari Rp. 100.000,-Laporan lebih 1 bulan Rp. 150.000,-

Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007

59

2. Kutipan Akte Perkawinan Salinan akta perceraian Rp. 25.000,-

92. Pencatatan Pembatalan Perceraian


2. Kutipan Akte Perceraian

Instansi Pelaksana / UPTD 5 hari -,- Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007

93. Pencatatan Kematian

1. Surat pengantar dari RT/RW 2. Keterangan kematian dari Kepala

desa/lurah; dan atau

3. Ketarangan kematiandokter /paramedis


94. Pencatatan Pengangkatan Anak

1. penetapan Pengadilan tentang pengangkatan anak

2. Kutipan Akte Kelahiran Anak3. KTP pemohon4. KK pemohon


1 2 3 4 5 6 7 895. Pencatatan

Pengakuan Anak1. Surat Pengantar dari RT/RW dan

diketahui oleh Kepala Desa/Lurah2. Surat Pengakuan anak dari ayah

biologis yang disetujui oleh ibu kandung

3. Kutipan Akte Kelahiran;4. Foto copy KK dan KTP ayah

biologis dan ibu kandung


96. Pencatatan Pengesahan Anak

1. Surat Pengantar dari RT/RW dan diketahui oleh Kepala Desa/Lurah

2. Kutipan Akte Kelahiran;3. Fotocopy Kutipan Akte Pekawinan4. Foto copy KK dan KTP pemohon


97. Pencatatan Perubahan Nama

1. Salinan penetapan pengadilan negeri tentang perubahan nama

2. Kutipan Akte Catatan Sipil3. Kutipan akte perkawinan bagi

yang sudah kawin


60

4. fotocopy KK5. fotocopy KTP

98. Pencatatan Pengesahan Anak

1. Surat Pengantar dari RT/RW dan diketahui oleh Kepala Desa/Lurah

2. Kutipan Akte Kelahiran;3. Fotocopy Kutipan Akte Pekawinan4. Foto copy KK dan KTP pemohon


99. Pencatatan Perubahan Nama

1. Salinan penetapan pengadilan negeri tentang perubahan nama

2. Kutipan Akte Catatan Sipil

3. Kutipan akte perkawinan bagi yang sudah kawin

4. fotocopy KK

5. fotocopy KTP


61

1 2 3 4 5 6 7 8100. Pencatatan

Perubahan Status Kewarganegaraan

1. Salinan Keputusan presiden mengenai perubahan status kewarganegaraan menjadi WNI; atau

2. Salinan Keputusan menteri yang bidang tugasnya meliputi urusan kewarganegaraan;

3. Kutipan akte catatan sipil;4. Kutipan akte perkawinan bagi

yang sudah kawin5. Fotocopy KK;6. Fotocopy KTP; dan7. foto copy paspor


101. Pencatatan Peristiwa Penting Lainnya

1. Penetapan pengadilan mengenai peristiwa penting lainnya;

2. KTP dan KK yang bersangkutan3. Akte pencatatan Sipil yang

berkaitan peristiwa penting lainnya.

Instansi Pelaksana 5 hari -- Peraturan Daerah No. 9 tahun 2007

102. Sewa mesin gilas (wales)

1. Mengajukan permohonan sewa mesin gilas.

2. Membayar biaya sewa mesin gilas.

1. Surat permohonan sewa ditujukan kepada Kepala Dinas PU Bina Marga.

2. Pembayaran uang sewa.3. Ijin pemakaian mesin

gilas kepada Bupati Sumenep, melalui Bagian Perekonomian Setda Kab. Sumenep.

4. Penandatanganan kontrak sewa.

5. Pelaksanaan.

2 (dua) hari

Sesuai dengan tonase dan tahun pembuatan mesin gilas :1.Tonase 2,5 ton

Tahun 1984 = Rp. 70.000,00 /hari.

2.Tonase 6/8 ton Tahun 1999-2001 = Rp.160.000,00 /hari.

Perda No : 08 Tahun 2000 sebagaimana telah diubah dengan Perda Nomor 10 Tahun 2007

DINAS PU. BINA MARGA

1 2 3 4 5 6 7 8

62

3.Tonase 6/8 ton tahun 2002 = Rp. 190.000,00 / hari.

4.Tonase 4 ton (vibrator roller) tahun 2004 = Rp.250.000,00 /hari.

103. Alat-Alat BeratExcavator

Dump Truck

Wales Mini

Truck Crane

Stamper

1. Perorangan atau Lembaga2. Foto copy KTP rangkat 1 lbr3. Biaya Sewa

1. Surat Permohonan ditujukan kepada Kepala Dinas PU. Pengairan Kab. Sumenep

2. Rekomendasi mendapatkan ijin atau ditolak

3. Keputusan Surat Ijin Sewa

2 hari Rp. 150.000,-per jam

Rp. 200.000,-per hari





2. Perda No : 08 Tahun 2000 sebagaimana telah diubah dengan Perda Nomor 10 Tahun 2007

DINAS PU. PENGAIRAN

104. Tanah Strend 1. Perorangan 2. Foto copy KTP rangkat 1 lbr3. Pembayaran Retribusi


2. Pertimbangan Permo-honan Ijin Pemakaian Tanah

3 hari Rp. 100,-per M2


63

1 2 3 4 5 6 7 8

3. Rekomendasi mendapatkan ijin atau ditolak

4. Keputusan Surat Ijin Pemakaian Tanah

105. Bangunan dan sejenisnya diatas tanah strend

1. Perorangan 2. Foto copy KTP rangkat 1 lbr3. Pembayaran Retribusi


2. Pertimbangan Permo-honan Ijin Pemakaian Tanah

3. Mengadakan peninjauan / survey lokasi

4. Rekomendasi mendapat-kan ijin atau ditolak

5. Keputusan Surat Ijin Pemakaian Tanah

3 hari Rp. 3.500,-per M2


106. Pembuatan Kartu AK.I ( Kartu Pencari Kerja )

1. Menunjukkan berkas asli ; - KTP - Semua ijasah dari SD s/d terakhir - Sertifikat yang dimiliki2. Menyerahkan ; - Copy KTP / KSK 1 lembar - Copy Semua ijasah 1 lembar - Pas Foto 3x4 terbaru 2 lembar3. Pencari kerja datang sendiri4. Berpakaian Rapi - Bersepatu

1. Berkas diserahkan ke Loket2. Verifikasi Berkas3. Pemberkasan4. Interviu5. Penyerahan Kartu6. Pelayanan Legalisir

10 Menit -- KEPMENNAKER NO.KEP.207/MEN/1990

DINAS TENAGA KERJA

1 2 3 4 5 6 7 8107. Surat Izin Penye- 1. Copy Surat Pengesahan sebagai 1. Perorangan/Badan Hukum 36 hari -- 1. UU. No.13 Tahun 2003

64

lenggaraan Pela-tihan Kerja

Badan Usaha dan KTP bagi Perorangan.

2. Copy Surat Izin gangguan dari instansi yg berwenang.

3. Daftar nama yg dilengkapi dengan DRH penanggung jawab lembaga dan tenaga instruktur.

4. Keterangan Domisili dari Kelurahan / Desa setempat.

5. Copy Surat tanda Bukti Kepemilikan/penguasaan prasarana dan fasilitas.

6. Kurikulum Silabus.7. Struktur Organisasi

yg akan mendapatkan izin sebagai lembaga Pelatihan Kerja, mengajukan Permohonan dengan melampirkan persyaratan sesuai dgn ketentuan yg berlaku.

2. Berkas diterima utk dipelajari & memberi tanda daftar terhada kegiatan program Pelatihannya.

3. Peninjauan / Verifikasi lokasi / administrasi.

4. Mengajukan permohonan pengesahan.

5. Apabila persyaratan memenuhi syarat, Kepala Dinas menerbitkan surat izin penyelenggaraan pelatihan kerja.

kerja 2. KEPMENNAKERTRANS NO.229/MEN/2003

108. Pengesahan Pembuatan / Perpanjangan Peraturan Perusahaan dan Perjanjian Kerja Bersama

1. Mempekerjakan 10 orang wajib membuat Peraturan Perusahaan.

2. Mempekerjakan kurang dari 10 orang dianjurkan membuat Peraturan Perusahaan.

1. Mengisi formulir Data Ketenagakerjaan.

2. Mengajukan Draf pembuatan Peraturan Perusahaan secara tertulis yang ditanda tangani oleh Pengu-saha dan Wakil Pekerja.

2 hari -- UU. 13 Tahun 2003

1 2 3 4 5 6 7 8109. Pengesahan Pem-

buatan / Perpan-jangan Perjanjian

1. Pekerjaan yang sekali selesai atau yang sementara sifatnya.

2. Pekerjaan yang bersifat musiman.

1. Mengisi formulir Data Ketenagakerjaan.

2. Mengajukan Draf

1 hari -- UU. 13 Tahun 2008

65

Kerja Waktu Tertentu

pembuatan Perjanjian Kerja Waktu Tertentu secara tertulis yang ditanda tangani oleh Pengu-saha dan Wakil Pekerja.

110. Pemberangkatan transmigrasi Umum dan Transmigrasi swakarsa Mandiri

1. Warga Negara Indonesia2. Umur 18 – 50 tahun3. Foto copy KTP4. Foto copy Surat Akte Nikah5. Surat Keterangan pindah6. Surat Keterangan Kesehatan7. Surat Keterangan berkelakuan baik8. Pas foto ukuran 4 x 6 = 10 lembar9. Surat pernyataan calon transmigran

1. Pendaftaran2. Sosialisasi3. Seleksi4. Pemantapan

1 hari2 hari1 hari1 hari

-- UU. 15 Tahun1997

111. Memfasilitasi Wajib Lapor Ketenaga Kerjaan ( WLK )

Perusahaan Yang Berbadan Hukum Tidak Milik Negara, Swasta

Kunjungan Ke Perusahaan 1 Jam -- UU. No 07 / 81

112. Memfasilitasi Pem-buatan Program Kerja Peraturan Perusahaan ( PP )

1. Kesepakatan Tenaga Kerja ( TK )2. Kemampuan dan Kecakapan

Melakukan Perbuatan Hukum3. Adanya Pekerja Yang di

Perjanjikan

Kunjungan Ke Perusahaan 1 Jam -- UU. No 13 / 2003

113. Memfasilitasi Pen-aftaran epesertaan Jamsostek

Perusahaan Yang Perkerjakan Lebih dari 10 Orang Tenaga Kerja / Membayar Upah 1 Juta / Bulan

Kunjungan Ke Perusahaan 1 Jam -- UU No. 03 / 92

114. Memfasilitasi Klim Peserta Jamsostek

1. Copy Surat Keterangan Dokter 2. Kronologis Kejadian 3. Copy KTP, KSK

Pengaduan Dari Perusahaan 7 Hari -- UU No. 03 / 92 PP. No. 14 / 93

1 2 3 4 5 6 7 8115. Memfasilitasi Ijin

Rencana Peng-unaan Tenaga Kerja Asing (RPTKA)

1. Alasan Tenaga Kerja Asing (TKA) 2. Jabatan Untuk TKA3. Jangka Waktu4. Penunjukan WNI Untuk Pendamping

Kunjungan Ke Perusahaan 1 Hari -- UU. No 13 / 2003

116. Memfasilitasi Ijin 1. SIUP Permintaan dari Perusahaan 1 jam -- UU. No 13 / 2003

66

Rekomendasi Pendirian Pabrik Rokok

2. HO3. WLK

117. Memfasilitasi Ke-selamatan dan Kesehatan Kerja (K3) di Perusahaan Yang Harus di sediakan

1. APAR2. Penangkal Petir3. Ijin Pemekaran, Pengusaha Resmi4. APD

Kunjungan Ke Perusahaan 1 jam -- UU No. 01 / 1970

118. Memfasilitasi Ijin Perusahaan Penyedia Jasa ( Out Sercing )

1. Copy Pengesahan Sebagai Badan Hukum2. Copy Anggaran Dasar 3. Copy SIUP dan WLK

Permintaan Perusahaan penyedia jasa

1 jam -- Kep. Menaker No. Kep. 101 / Men / IV / 2004

119. Memfasilitasi PHK 1. Perundingan Tripartit ( Pekerja dan Pengusaha )2. Perundingan Tripartit (Pekerja , pengusaha dan Instansi Berwenang)3. Perundingan dengan Lembaga PHI

Perusahaan 1 jam -- UU. No. 13 / 2003

120. Ijin MendirikanBangunan ( IMB )

1. Fotocopy Sertifikat (2x)2. Fotocopy KTP (2x)3. Fotocopy PBB/STTS (2x)4. Gambar5. Persetujuan Tetangga( Bangunan Bertingkat )

1. Mengajukan permohonan 2. berkas diterima dan dipelajari

sesuai dengan ketentuan 3. Rapat Koordinasi4. Mengadakan

peninjauan/survey 5. Dikeluarkan ijin atau ditolak

14 hari 1.Bangunan tidak bertingkat : 0 - 50 M2 = 18 rb luas selebihnya : 750 / M22. Bangunan Fasilitas umum :

Perda No. 16 Th. 2000 DINAS PU. CIPTA KARYA

DAN TATA RUANG

1 2 3 4 5 6 7 8

0 - 20 M2 = 25 rb 21 - 50 M2 = 80 rb luas selebihnya : 4 rb / M23. Bangunan Bertingkat : 0 - 50 M2 = 7 rb luas selebihnya : 350 / M2

67

121. Ijin Usaha Rumah Makan / Restourant / Cafe

1. Foto Copy KTP

2. Fc. Ijin Mendirikan Bangunan

3. Fc. Ijin Undang – Undang Gangguan (HO)

4. Fc. Nomor Pokok Wajib Pajak

5. Fc. Surat Keterangan Status Tanah atau Lahan

6. Fc. Denah atau Gambar Tata Ruang

7. Mengisi Blanko Permohonan

1. Mengajukan surat permohonan kepada Bupati Sumenep melalui Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Kabupaten Sumenep


3. Mengadakan peninjauan Survey lokasi oleh Tim

4. Dikeluarkan ijin atau permohonan ditolak

2 Hari 1. Jumlah kursi 100 bh > sebesar 3.500,- per kursi / per tahun

2. Jumlah kursi 50-100 sebesar 3.000,- per kursi / per tahun

3. Jumlah kursi 1-49 sebesar 2.500,- per kursi / per tahun

Perda No. 09 Tahun 2004 sebagaimana telah diubah dengan Perda No. 11 Tahun 2007

DINAS PARIWISATA

DAN KEBUDA-YAAN

122. Hotel Pembangu-nan Baru

1. Foto Copy KTP2. Fc. Ijin Mendirikan Bangunan3. Fc. Ijin Undang – Undang

Gangguan (HO)4. Fc. Nomor Pokok Wajib Pajak 5. Fc. Surat Keterangan Status Tanah

atau Lahan 6. Fc. Denah atau Gambar Tata Ruang7. Mengisi Blanko Permohonan

1. Mengajukan surat permohonan kepada Bupati Sumenep melalui Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Kabupaten Sumenep


3. Rapat Koordinasi

2 hari 1. Hotel dengan 1 s/d 25 kamar sebesar Rp. 200.000,-

2. Hotel dengan 26 s/d 50 kamar sebesar Rp. 250.000,-


1 2 3 4 5 6 7 84. Mengadakan peninjauan

Survey lokasi oleh Tim5. Melakukan Pengajuan

Penandatanganan Surat Keputusan Bupati


3. Hotel dengan 51 kamar ke atas sebesar Rp. 300.000,-

123. Daftar Ulang Hotel 1. Foto Copy KTP2. Fc. Surat Keputusan Ijin Usaha

Pariwisata

1. Mengajukan surat permohonan kepada Bupati Sumenep melalui

2 hari 1. Hotel dengan 1 s/d 25 kamar sebesar Rp.


68

3. Fc. Surat Tanda Ijin Usaha Pariwisata (STIUP)

Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Kabupaten Sumenep


3. Mengadakan peninjauan Survey lokasi oleh Tim


150.000,-2. Hotel dengan 26

s/d 50 kamar sebesar Rp. 200.000,-

3. Hotel dengan 51 kamar keatas sebesar Rp. 250.000,-

124. Salon 1. Surat Permohonan2. Foto Copy KTP3. Foto Copy IMB4. Foto 2 lemba

1. Mengajukan surat permohonan kepada Bupati Sumenep


2 hari Rp. 15.000,- per kursi Perda No. 09 Tahun 2004 sebagaimana telah diubah dengan Perda No. 11 Tahun 2007

125. N I K (Nomor Induk Kesenian)

1. Surat Permohonan2. Fc. KTP Ketua Pengurus3. Susunan Pengurus4. Foto Ketua 2 lembar

1. Mengajukan surat permohonan kepada Bupati Sumenep


2 hari Rp. 75.000,- Perda No. 09 Tahun 2004 sebagaimana telah diubah dengan Perda No. 11 Tahun 2007

1 2 3 4 5 6 7 8126. Surat Rekomendasi

Penampilan Ludruk / Topeng

Surat Permohonan 1. Mengajukan surat permohonan kepada Bupati Sumenep melalui Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Kabupaten Sumenep


2 hari Rp. 50.000,- Perda No. 09 Tahun 2004 sebagaimana telah diubah dengan Perda No. 11 Tahun 2007

127. Tanda daftar gudang (TDG)

1. FC. Akte pendirian dan pengesahan badan hokum

2. FC. KTP, NPWP dan HO3. FC. SIUP, IMB4. Gambar/denah



3. Rapat koordinasi dan peninjauanan/survey

4 hari Luas 6 s/d 100 m2- pertanian m2=500,-- pertambangan

m2=750,-- industri m2=1.000,-Luas >101 m2

Perda Kabupaten Sumenep No. 10 Tahun 2002

DINAS PERIN-DUSTRIAN, PERDAGA-NGAN DAN

PENANAMAN MODAL

69

4. Dikeluarkan surat izin - pertanian m2=400,-- pertambangan

m2=700,-- industri m2=1.000,-

128. Tanda daftar perusahaan (TDP)


2. FC. KTP, NPWP dan HO3. Neraca awal4. FC. Izin teknis



3. Mengadakan identifikasi perusahaan (BAP)

4. Melakukan pengajuan pengesa-han


4 hari - PT = 100.000- Koperasi = 5.000- CV. = 25.000- Firma = 25.000- PN/PD = - Perorangan = 1.000- BUL = 100.000- Per.Asing = 250.000

1. UU RI No. 03 Tahun 19822. Perda No. 12 Tahun 2003

129. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)


2. FC. KTP, NPWP dan HO3. Neraca awal4. Keterangan domisili5. Pas foto dan materai 6.000



3. Koordinasi dan survey4. Pengajuan pengesahan5. Dikeluarkan surat izin

4 hari Perdaganan :- kecil = 20.000- menengah = - besar = 100.000


1 2 3 4 5 6 7 8130. Tanda Daftar

Industri dan Izin Usaha Industri (TDI/IUI)

1. Surat permohonan2. FC. KTP, NPWP dan HO3. SPPL/UPL dan UKL/ AMDAL4. BAP perusahaan industri

1. Pengajuan permohonan2. Berkas diterima dan dipelajari3. Koordinasi dan survey4. Pengajuan pengesahan5. Dikeluarkan surat izin

4 hari Nilai Investasi :- Nilai 5-200jt (TDI)

=25.000- Nilai >200jt (IUI)

=225.000- Perluasan =125.000


131. MendirikanSekolahTK Swasta

1. Mengisi Formulir.2. FC.KTP.3. FC.IMB4. FC.Ijin gangguan (HO)5. Rangkap 3

1. Mengajukan permohonan 2. Berkas diterima dan di pelajari

sesui dengan Ketentuan.3. Peninjauan/Sorvey Lokasi.4. Mengajukan Penandatanganan.5. Dikeluarkan rekomendasi atau

permohonan ditolak.

14 hari -- Kepmendiknas Nomor 060/U/2002 DINAS PENDIDIKAN

132. Mendirikan Sekolah Dasar Swasta

1. Mengisi Format DDS 012. Mengajukan Proposal.3. Mempunyai Lembaga SD.

1. Mengajukan Surat permohonan Kepada Kepala Dinas.

2. Berkas diterima dan di pelajari

6 bulan -- Kepmendiknas Nomor 060/U/2002

70

4. Memiliki Sejumlah murid.5. Mempunyai guru umum.6. Mempunyai guru Agama7. Mempunyai guru Penjas.8. Mempunyai Penjaga SD


permohonan ditolak.133. Mendirikan SMP

Swast1.Mengisi For mat DDS 012.Mengajukan Proposal.3.Punya Lembaga SMP.4.Memiliki Sejumlah murid.5.Mempunyai guru umum.6.Mempunyai guru Agama7.Mempunyai guru Penjas.8.Mempunyai Tenaga Adm.9.Mempunyai Penjaga Sekolah.


2. Berkas diterima dan di pelajari sesui dengan Ketentuan.

3. Peninjauan/Sorvey Lokasi.4. Mengajukan Penandatanganan.5. Dikeluarkan rekomendasi atau

permohonan ditolak.


1 2 3 4 5 6 7 8134. Mendirikan SMA/

SMK Swasta1.Mengisi For mat DDS 012.Mengajukan Proposal.3.Punya Lembaga SMA.4.Memiliki Sejumlah murid.5.Mempunyai guru umum.6.Mempunyai guru Agama7.Mempunyai guru Penjas.8.Mempunyai Tenaga Adm.9.Mempunyai Penjaga Sekolah.




permohonan ditolak.


135. Kursus Komputer 1.Membuat permohonan.2.FC.Sertifikat pendirian.3.Ket.Domisili/alamat.4.Foto terbaru.5.FC.KTP.6.Denah/alamat tempat kursus




permohonan ditolak.

15 hari -- Kepmendikbud Nomor 261/U/1999

136. Kursus Bahasa 1. Membuat Permohonan. 1. Mengajukan Surat permohonan 15 hari -- Kepmendikbud Nomor 261/U/1999

71

Inggris 2. FC.Sertifikat pendirian.3. Ket.Domisili.4. Foto terbaru.5. FC.KTP Ybs.

Kepada Kepala Dinas.2. Berkas diterima dan di pelajari


permohonan ditolak.137. Izin Usaha Bidang

Perfilman1. Foto copy KTP 1 lembar2. Pas Photo 3x4 berwarna (3

lembar)3. Daftar Riwayat Hidup4. Koleksi CD5. Foto Copy STLS Asli 1 Lembar6. Foto copy SIE Asli 1 lembar

1. Mengajukan surat permo-honan kepada Bupati melalui Badan Kominfo Kab. Sumenep

2. Berkas diterima & dipelajari sesuai dengan ketentuan yang berlaku

2 (dua) Hari

1. Tanda pendaf-taran Usaha (TPU)a. Rental Rp.

50.000,-b. Play Station

Rp. 50.000,-

1. Undang - undang nomor : 08 tahun 1992 tentang perfilman

2. Perda nomor : 15 tahun 2002 tentang izin usaha bidang perfilman

BADAN KOMUNIKASI

DAN INFORMASI

1 2 3 4 5 6 7 83. Melakukan pengajuan

penandatanganan surat permohonan ijin Kepala Badan Kominfo Kab. Sumenep


2. Pertunjukan Film Keliling Rp. 50.000,-

3. Jasa Tehnik Film Rp. 100.000,-

4. Penayangan Rekaman Video Rp. 100.000,-

5. Produksi dan rekaman Video Rp. 250.000,-

138. Izin Pembuatan Dan Pemasangan Media Luar Ruang

1. Surat Permohonan2. Surat ketetapan pajak dari

PKKD Kab. Sumenep3. IMB dari cipta karya

Kab.Sumenep

1. Mengajukan surat permohonan kepada Bupati

2. Berkas diterima & dipelajaari sesuai dengan ketentuan yang berlaku

3. Rapat koordinasi4. Mengadakan

2 (dua) Hari

1.Pameran/Pekan Promosi : Rp. 50.000,-

2.Reklame : Rp. 50.000,-

3.Baliho (Iklan/Promosi) : Rp. 50.000,-

1. Perda nomor : 14 tahun 2002 tentang izin pembuatan dan pemasangan media luar ruang.

2. Peraturan bupati nomor : 12 tahun 2007 tentang penatausahaan dan tata cara pemasangan media luar ruang

72

peninjauan/survey lokasi oleh Tim

5. Melakukan pengajuan penanda-tanganan surat Keputusan Bupati


4.Percetakan Pers Non Pers : Rp. 50.000,-

5.Spanduk/Umbul-Umbul (Iklan/Promosi) : Rp. 25.000,-

6.Poster/Selebaran : Rp. 25.000,-

7.Stiker per seribu : Rp. 25.000,-

1 2 3 4 5 6 7 88.Siaran Keliling : Rp.

25.000,-9.Siaran Udara : Rp.

25.000,-10.Reklame Berjalan

(termasuk pada kendaraan) : Rp. 25.000,-

139. Analisis Mengenai Dampak ingkungan Hidup (AMDAL)

1. Surat Permohonan dilengkapi Dokumen AMDAL sebanyak 25 exemplar

2. Pemohon Presentasi AMDAL pada Rapat Pembahasan Kompedal

1. Pengajuan permohonan penilaian AMDAL

2. Berkas diterima dan dipelajari Tim Teknis

3. Rapat Pembahasan dokumen oleh Komisi Penilai AMDAL dengan pemohon

4. Pemohon memperbaiki dokumen dan mengajukan pengesahan dokumen AMDAL

5. Dikeluarkan Keputusan

7 hari -- 1. PP No. 27 Tahun 1999

2. Keputusan Bupati No. 188/42/435.012/ 2004

BADAN LINGKUNGAN

HIDUP

140. Upaya Pengelolaan 1. Surat Permohonan dilengkapi 1. Melakukan pengajuan 5 hari -- 1. PP No. 27 Tahun 1999

73

Lingkungan dan Upaya Peman-tauan Lingkungan (UKL – UPL)

Dokumen UKL-UPL sebanyak 5 exemplar

2. Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan UKL-UPL

Pengesahan Doumen UKL-UPL

2. Berkas dikoreksi dan dipelajari oleh Tim

3. Pemohon memperbaiki Dok.

4. Dikeluarkan Rekomendasi

2. Peraturan Bupati No. 6 Tahun 2006

1 2 3 4 5 6 7 8141. Pernyataan penge-

lolaan Lingkungan1. Surat Permohonan2. Menyerahkan Dokumen SPPL sebanyak 3 exemplar

1. Pengambilan Isian Formulir (SPPL)2. Pengajuan Berkas Formulir (SPPL)3. Koordinasi dan Survey Lokasi4. Permohonan Pengesahan5. Dikeluarkan Rekomendasi

3 hari -- Keputusan Bupati No. 188/43/435.012/2004

142. Rekomendasi penelitian Survey, Riset, KKN, PKL

1. Surat pengantar dari Lembaga2. Melampirkan proposal

1. Surat Permohonan Rekomendasi kepada Bupati Sumenep.

2. Rekomendasi dari Bakesbang dan Linmas pada instansi yang dituju.

1 hari -- Surat Keputusan Kepala Direktorat Sosial Politik Propinsi Daerah Tk. I Jawa Timur tanggal 13 Nopember 1998 Nomor : 300/1885/303/1999 tentang Proses Perijinan Survey, KKN, PKL dan Sejenisnya di Jawa Timur.

BADAN KESBANG DAN

LINMAS

143. Jasa Usaha Rumah Potong Hewan (RPH)

Ijin Usaha pemotongan hewan 1. Potongan di RPH :- Ternak yang

akan dipotong dibawa ke RPH.

- Sebelum dipotong dila-kukan pemeriksaan ke-sehatan dan reproduksi ternak betina.

- Setelah

1 jam 1. Retribusi potongan jagal (J1)=10.000

2. Retribusi potongan betina/pemeriksaan reproduksi betina (Cap S)=15.000

3. Retribusi potongan celaka (J2)=20.000

4. Potongan rumah :- Retribusi poto-

Perda Nomor 12 Tahun 2000 KANTOR PETERNAKAN

74

dipotong dila-kukan pemeriksaan da-ging.

2. Potongan diluar RPH- Masyarakat

melaporkan kepada petugas peter-nakan Kecamatan dan diketahui oleh Kepala Desa tentang rencana pemotongan ternak.

ngan rumah =15.000

- Pemeriksaan ke-sehatan (J5)= 15.000

5. Kambing/domba (J4)=2.500

1 2 3 4 5 6 7 8- Sebelum

dipotong dilakukan pemeriksaan kesehatan dan reproduksi ternak betina.

- Setelah dipotong dilkukan pemeriksaan daging.

144. Pelayanan Perpus-takaan

Peminjaman dan Pengem-balian Buku

Kartu Anggota

1. Pas Photo 3 X 2 = 2 lembar2. Foto Copy KTP/Kartu Siswa3. Tanda Tangan & Stempel Kepala

Kantor / Sekolah / RT / RW

Mengisi Permohonan untuk menjadi Anggota

1 Hari Gratis PERDA No. 24. Tahun 2000KANTOR ARSIP

DAN PER-PUSTAKAAN

145. Pelayanan Warintek (Warung Informasi & Tekno-logi)

Untuk pemanfaatan informasi & teknologi dikenakan biaya pemakaian

Pemanfaatan informasi & Teknologi bisa datang langsung di ruang WARINTEK

-- Rp. 5000,- Perjam PERDA No. 11 Tahun 2003

146. Izin Usaha Pertam bangan Daerah (Surat Izin Pertam bangan Daerah)

1. Persyaratan pemilik mengenai penguasaan tanah areal yang bersangkutan

2. Peta wilayah pertambangan serta

1. Permohonan Surat Izin Pertambangan Daerah (SIPD) diajukan tertulis kepada Bupati Sumenep

-- 1. Untuk ekplorasi Rp.500.000,- per hektar

2. Untuk ekploitasi

Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 13 Tahun 2003 Tentang Izin Usa ha Pertam ba ngan Daerah Bahan Galian Golo-ngan C

KANTOR ENERGI DAN

SUMBER DAYA MINERAL

75

Bahan Galian Golo-ngan C meliputi kegiatan:- Eksplorasi- Eksploitasi- Pengolahan dan

atau pemurnian

peta rincikan (peta kretek) desa skala 1 : 10.000

3. Rencana Kerja Penambangan4. Pernyataan tenaga ahli disertai

fotocopy KTP, Daftar Riwayat Hidup, fotocopy ijasah terakhir dari yang bersangkutan

dengan lampiran sesuai persyaratan

2. Permohonan diproses melalui Samsat Perizinan

berdasarkan luas wilayah 0 – 2 Ha :Rp.250.000,- 2 – 5 Ha :Rp.500.000,-5 – 10 Ha :Rp.1.000.000,-10 – 20 Ha :

1 2 3 4 5 6 7 85. Fotocopy Akte Notaris bagi Badan

Usaha yang apabila salah satu maksud dan tujuannya menyebutkan bergerak dibidang pertambangan

6. Peta awal yang membuat situasi fotografi skala 1 : 1.000 untuk luas kurang dari 50 hektar dan skala 1 : 10.000 untuk luas 50 hektar keatas

7. Dokumen Lingkungan berupa Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)

8. Dokumen Lingkungan berupa Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan Lingkungan (UPL)

9. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) untuk Badan Usaha

10. Surat Pernyataan sanggup melaksanakan reklamasi

11.Izin Gangguan

Rp.1.500.000,-20 – 30 Ha :Rp.2.000.000,-30 – 40 Ha :Rp.2.500.000,-40 – 50 Ha :Rp.3.000.000,-Diatas 50 Ha Rp.3.500.000,-

3. Untuk pengo-lahan dan pe-murnian Rp. 1.000.000,- dan untuk daftar ulang Rp.500.000,-

147. Pemakaian/sewa Gedung Nasional

1. Pemohon mendaftar pada Bagian Umum Setda Kab. Sumenep

1. Mengisi formulir Permo-honan Ijin

1 Hari 1. Perkawinan Rp. 800.000

1. UU. Nomor 32 Tahun 20042. Perda No. 08 Tahun 2000

BAGIAN UMUM SETDA

76

Indonesia ( GNI ) Sumenep

2. Membayar biaya sewa sesuai dengan klasifikasi acara

3. Melengkapi surat ijin pemakaian jalan pada Dinas Perhubungan dengan mengetahui Camat dan Kelurahan apabila akan

Pemakaian Gedung Nasional Indonesia ( GNI ) Sumenep

2. Permohonan dapat dise-tujui oleh Bagian Umum dengan mengeluarkan Surat Ijin Pemakaian

2. Acara social Rp. 500.000

3. Acara komersial Rp. 900.000

sebagaimana telah diubah menjadi Perda No. 10 Tahun 2007

1 2 3 4 5 6 7 8

menggunakan jalan di sebelah barat Gedung Nasional Indonesia ( GNI ) Sumenep

Gedung Nasional Indonesia (GNI ) Sumenep

3. Membayar biaya sewa sesuai dengan klasifi-kasi acara dan biaya sewa peralatan tambahan lainnya sesuai dengan kebutuhan pemohon

148. Pemakaian/Sewa Bus Mini


2. Sopir + Bus Mini dari Pemda Kab. Sumenep

3. Konsumsi + Akomodasi Sopir Ditanggung Penyewa

4. Bahan Bakar Mesin (BBM) Bus Mini Ditanggung Penyewa


2. Pembayaran Biaya Pema-kaian/Sewa Bus MiniDikeluarkan Ijin Pema-kaian/Sewa Bus Mini dan Tanda Bukti Pembayaran Atas Nama Penyewa

1 Hari 1 Hari Sewa Rp. 400.000

Perda No. 08 Tahun 2000 sebagaimana telah diubah menjadi Perda No. 10 Tahun 2007

149. Izin Gangguan (HO)

1. FC. KTP

2. FC. Hak kepemilikan

3. FC. IMB

4. Denah lokasi

5. FC. SPPT dan STTS PBB

1. Mengajukan surat permoho nan kepada Bupati serta mengisi formulir yang telah disediakan.

2. Berkas diterima dan dipelajari sesuai ketentuan yang berlaku.

3. Rapat koordinasi4. Survey lokasi oleh TIM5. Pengajuan penandata-

2 minggu 1. Berdasarkan luas :- 0-10m2 = 20rb- 11-25m2 = 30rb- 26-50m2 = 50rb- 51-100m2 = 100rb- 101-200m2 =180rb- >200m2 = 2rb/mtr

2. Berdasarkan daya:- 0-10pk = 30rb- 11-25pk = 60rb

Perda Nomor 17 Tahun 2000 BAGIAN PEREKONO-MIAN SETDA

77

(masing-masing rangkap 1) nganan6. Dikeluarkan izin atau

ditolak

- 26-50pk = 150rb- 51-150pk = 250rb- >150pk = 2rb/mtr

1 2 3 4 5 6 7 8150. Pelayanan Rawat

JalanPelayanan di IRJ ( Poliklinik ) dilaksanakan hanya pada Jam Kerja. Pelayanannya antara lain:1. Jam Kerja Poliklinik setiap hari :

Senin - Kamis : 07.00–14.00WIBJumat : 07.00–11.00WIBSabtu : 07.00–12.30WIB

2. Jam buka loket pendaftaran : Senin - Kamis : 07.00–13.30WIBJumat : 07.00–10.00WIBSabtu : 07.00–12.00WIB

3. Jam buka kasir pembayaran tindakan rawat jalan : Senin - Kamis : 07.00–14.00WIBJumat : 07.00–11.00WIBSabtu : 07.00–12.30WIB

4. Pasien baru dapat berupa : 4.1. Pasien yang pertama kali

mendaftar4.2. Pasien yang lupa atau

kartu pengunjungnya hilang dan tidak dapat ditelusuri

1. Pendaftaran Pasien Umum1.1 Pasien yang datang

dengan kartu berobat untuk pemeriksaan kesehatan di IRJ / Poliklinik membayar karcis / retribusi pelayanan kesehatan di loket pendaftaran. Pasien baru akan mendapat kartu berobat baru.

1.2 Petugas loket pendaftaran mencatat di Formulir Rekapitulasi Retribusi, Tanda Terima Uang Koordinator ( TTUK ), Buku Rekapitulasi Penggunaan Karcis dan Buku Setoran Retribusi Loket dan mencatat di Buku Register Pendaftaran Rawat

Respon Time (waktu yang diperlukan mulai kartu RM masuk di poliklinik sampai mendapat pelayanan petugas) yaitu < 20 menit.

Untuk pelayanan non paviliun mengikuti perda No. 10 Tahun 2003 Tentang Struktur dan Besarnya Tarif Pelayanan Kesehatan Pada RSD. Dr. H. Moh. Anwar.

Untuk pelayanan di paviliun mengikuti surat keputusan bupati sumenep No. 06 Tahun 2001.

Pelayanan Askeskin mengikuti Ikatan Kerja Sama (IKS) No. 001/13-12/0107 dan No. 445/61/435.500/2007 Tentang Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Miskin

Peraturan Daerah No. 10 Tahun 2003 Tentang Struktur Dan Besarnya Tarif Pelayanan Kesehatan Pada RSD. Dr. H. Moh. Anwar.

Surat Keputusan Bupati No. 06 Tahun 2001 Tentang Penyelenggaraan Dan Besarnya Komponen Biaya Pelayanan Kesehatan Di Paviliun Rumah Sakit Daerah.

Ikatan Kerja Sama PT. ASKES No. 001/13-12/0107 dan No. 445/61/435.500/2007 Tentang Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Miskin (Askeskin).

Ikatan Kerja Sama PT. ASKES No. 030/13-12/0704 dan No. 445 / 297 / 435.500 / 2004 Tentang Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta ASKES WAJIB.

RSD. Dr. H. MOH. ANWAR

78

datanya. Jalan / Rawat Inap. (Askeskin).

1 2 3 4 5 6 7 85. Pelayanan ASKES untuk pasien

baru dilakukan dengan mengharuskan pasien ke kantor PPATRS terlebih dahulu sesudah mendaftarkan kartu berobat di loket pendafataran tanpa membeli karcis retribusi. Pasien tersebut harus membawa surat rujukan dari puskesmas dan kartu ASKES asli yang masih berlaku. Petugas ASKES membuat surat jaminan pelayanan. Pasien membawanya ke poliklinik yang dituju untuk selanjutnya mengikuti prosedur seperti pasien umum.

6. Pada pelayanan ASKES untuk pasien lama, penderita membawa Formulir Bukti Pelayanan Paket / Luar Paket Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Peserta PT ASKES yang masih berlaku dan kartu berobat pasien yang sudah didaftarkan di loket pendafataran tanpa membeli karcis retribusi. Petugas ASKES akan membuat surat jaminan pelayanan baru dan pasien membawanya ke poliklinik yang dituju untuk selanjutnya mengikuti prosedur pasien umum.

1.3 Petugas rekam me-dik loket pendafta-ran membuat re-kam medik rawat jalan / status pasien poliklinik baru untuk pasien baru. Sedangkan untuk pasien lama, petu-gas mencari status poliklinik yang lama kemudian dikirim ke poliklinik tujuan

1.4 Pasien dengan membawa karcis / retribusi pelayanan kesehatan menuju ke poliklinik tujuan

2. Pemeriksaan Pasien di Poliklinik2.1 Setelah rekam me-dik

/ status pasien poliklinik disampai-kan, perawat poli-klinik memanggil pasien, untuk dila-kukan anamnese dan pemeriksaan tanda vital dan dicatat di rekam

Pelayanan Askes Wajib mengikuti Ikatan Kerja Sama (IKS) No. 030/13-12/0704 dan No. 445/297/435.500/2004 Tentang Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta ASKES WAJIB.

79

1 2 3 4 5 6 7 87. Pada penyelesaian administrasi

tindakan atau hal lainnya untuk pasien ASKES, rincian biaya tindakan diisi oleh petugas poliklinik dalam surat jaminan pelayanan dan ditukar dengan Formulir Bukti Pelayanan Paket / Luar Paket Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Peserta PT ASKES sebagai bukti penyelesaian administrasi di PPATRS. Selanjutnya pasien mengikuti prosedur pasien umum.

8. Pelayanan ASKES menggunakan Formulir Resep Khusus ASKES

9. Pelayanan PJPS : 9.1 Pasien baru, sesudah

mendaftarkan kartu berobat di loket pendaftaran tanpa membeli karcis retribusi, menemui petugas verifikasi di PPATRS untuk dapat disetujui / tidaknya dengan membawa :

i. Kartu sehat untuk keluarga miskin ( Fotokopi rangkap 3)

ii. Surat rujukan dari puskesmas ( Fotokopi rangkap 3)

medik / status pasien poliklinik. Perawat poliklinik juga menulis identitas pasien ke dalam buku register pelayanan pasien rawat jalan poliklinik tersebut.

2.2 Berdasarkan hasil pemeriksaan, dokter poliklinik dapat memberikan beberapa kemungkinan sebagai berikut : Pasien

didiagnosis, diterapi dan diberi resep. Selanjutnya pasien ke apotik untuk membeli obat.

Apabila pasien diidentifikasi memerlukan tindakan medis, dokter poliklinik melakukan tindakan sesuai dengan ketentuan.

1 2 3 4 5 6 7 8iii.Kartu Tanda Penduduk

( Fotokopi rangkap 3) Tindakan yang

dilakukan

80

Setelah mendapat persetujuan petugas verifikasi, pasien mendaftar ke loket pendaftaran tanpa membayar retribusi. Petugas verifikasi membuat surat jaminan pelayanan dan pasien membawanya ke poliklinik yang dituju untuk diselanjutnya mengikuti prosedur pasien umum.

9.2 Untuk pasien lama yang sudah disetujui petugas verifikasi, pasien langsung ke poliklinik

9.3 Untuk mendapatkan obat, resep yang diterima dari dokter poliklinik harus distempel oleh petugas verifikasi.

9.4 Pelayanan resep menggunakan Formulir Resep PJKMM ( MASKIN ).

dicatat dalam rekam medik / status pasien poliklinik

3. Pemeriksaan Penunjang3.1 Sebelum dilakukan

tindakan medik, dokter poliklinik dapat meminta pa-sien untuk menja-lani pemeriksaan penunjang (labora-torium dan atau radiologi ).

3.2 Dokter poliklinik memberikan Surat Pengantar Peme-riksaan Penunjang ke instalasi penun-jang pemeriksaan yang dituju. Bila ada sarana pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan di RS maka pemeriksaan dilakukan di dalam RSD. Jika sarana tidak ada pemeriksaan penunjang dapat dilakukan di luar RSD Sumenep

1 2 3 4 5 6 7 83.3 Pasien yang telah

menjalani pemeriksaan penunjang akan

81

mendapatkan Hasil Pemeriksaan Penunjang untuk diserahkan kembali kepada dokter poliklinik yang memeriksa.

3.4 Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, dokter poliklinik dapat memberikan rekomendasi kepada pasien untuk : Pasien diberi

resep dan diperbolehkan pulang

Pasien masuk rumah sakit

Pasien dirujuk ke rumah sakit lain / poliklinik lain

Pasien harus dioperasi / bedah

1 2 3 4 5 6 7 83.5 Untuk pasien yang

memerlukan tindakan lagi sesudah menjalani pemeriksaan penunjang, seperti di poliklinik gigi,

82

maka alur administrasi pembayaran tindakan rawat jalan yang diikuti adalah seperti yang tercantum pada butir 3.7. prosedur ini

4. Pasien MRS4.1 Pasien yang telah

didiagnosis dengan status MRS dengan Surat Keterangan MRS memilih jenis ruang rawat inap yang dituju lalu mendaftar di petugas loket untuk pemesanan kamar sesuai kelas yang dituju tersebut.

1 2 3 4 5 6 7 84.2 Tata cara pendaf-

taran pasien rawat inap sampai dengan penanganannya dijelaskan lebih lan-jut dalam Prosedur Standar Pelayanan Publik Rawat Inap dan Prosedur Stan-dar Pelayanan

83

Publik Rawat Inap Utama.

5. Pasien yang dirujuk5.1 Pasien yang dirujuk

ke poliklinik lain seperti ke Poliklinik Gizi atau Poliklinik Fisioterapi atau yang dirujuk ke Rumah Sakit lain harus disertai Kete-rangan Rujukan dari dokter yang meme-riksa untuk disam-paikan kepada poli-klinik / RS lain

5.2 Untuk rujukan ke poliklinik lain Kete-rangan Rujukan cukup ditulis di sta-tus pasien poliklinik. Untuk rujukan ke RS lain yang digu-nakan adl formulir pengiriman

1 2 3 4 5 6 7 85.3 Rujukan pasien ke

poliklinik lain dapat merupakan : Konsultasi,

untuk selan-jutnya pasien dikembalikan ke dokter yang merujuk de-ngan advis pengobatan

84

atau penanga-nan selanjutnya

Pelimpahan pasien se-hingga pasien tidak perlu kembali ke dokter yang merujuk

Pasien dirawat bersama oleh dokter yang merujuk dan yang menjadi rujukan

5.4 Setelah dirujuk ke poliklinik lain, kemungkinan : Pasien diberi

resep dan diperbolehkan pulang

1 2 3 4 5 6 7 8 Pasien

memerlukan tindakan

Pasien memerlukan pemeriksaan penunjang

Pasien MRS Pasien dirujuk

ke rumah sakit lain

Pasien harus dioperasi / dibedah

85

6. Pasien Operasi / BedahPasien Rujukan untuk operasi bisa dikategorikan sebagai :6.1. Pasien rawat jalan

( tetap ), dimana pasien yang dirujuk didaftarkan dahulu oleh perawat poliklinik ke kamar operasi./ bedah sentral. Pada hari yang telah ditentukan ( jadwal operasi ), pasien mendaftar ke loket pendaftaran.

1 2 3 4 5 6 7 8Setelah status pasien / rekam medik sampai di poliklinik, maka pasien dan status pasien yang telah dilengkapi dengan surat persetujuan operasi diantar ke Instalasi Bedah Sentral

6.2. Untuk rawat inap ( opname), pasien yang dirujuk didaftarkan terlebih dahulu oleh perawat poliklinik ke kamar operasi / bedah

86

sentral dan pasien tersebut perlu memesan tempat di ruangan yang telah dituju. Sehari sebelum pelaksanaan operasi, pasien mendaftar ke loket pendaftaran. Setelah status pasien sampai di poliklinik, pasien mendaftar ke loket sesuai dengan ketentuan yang

1 2 3 4 5 6 7 8tertuang dalam Prosedur Standar Pelayanan Publik Rawat Inap dan Prosedur Standar Pelayanan Publik Rawat Inap Utama.

7. Administrasi Pembayaran Rawat Jalan7.1 Berdasarkan tindakan

yang dilakukan selama pemeriksaan rawat jalan, perawat poliklinik mencatat tindakan yang dilakukan di Lembar Rincian Biaya Tindakan. Apabila tidak ada tindakan, pasien diberi resep

87

obat oleh dokter yang memeriksa dan diperbolehkan pulang

7.2 Pasien membayar tindakan yang telah dilakukan ke Petugas Loket dengan disertai Lembar Rincian Biaya Tindakan

1 2 3 4 5 6 7 87.3 Pasien yang telah

membayar mendapat kuitansi (Surat Setoran Retribusi Daerah) sebagai bukti telah membayar biaya tindakan

7.4 Petugas Loket merekap semua kuitansi SSRD dalam buku setoran DPD

7.5 Pasien kemudian kembali ke poliklinik yang telah memberikan tindakan medis semula. Dokter kemudian memeriksa dan memberikan tindakan lebih lanjut.

151. Pelayanan Instalasi Rawat Darurat

1. Instalasi Rawat Darurat memberi-kan palayanan 24 jam

2. Instalasi Rawat Darurat melayani pasien gawat darurat, darurat tidak gawat

3. Instalasi Rawat Darurat tidak

1. Pasien yang datang diterima perawat / petu-gas IRD dan Di ruang Triage perawat melaku-kan triage yaitu memilah dalam kategori gawat

Respon Time (Waktu sejak pasien datang

Untuk pelayanan non paviliun me-ngikuti perda No. 10 Tahun 2003 Tentang Struktur dan Besarnya

Peraturan Daerah No. 10 Tahun 2003 Tentang Struktur

Surat Keputusan Bupati No. 06 Tahun 2001 Tentang Penyelenggaraan Dan Besarnya Komponen Biaya Pelayanan

88

melayani pasien tidak gawat tidak darurat kecuali di luar jam kerja

4. Instalasi Rawat Darurat memberikan pelayanan dengan mendahulukan pasien yang paling gawat, bukan yang datang lebih dahulu.

darurat mengan-cam jiwa ( Biru ), gawat darurat tidak mengancam jiwa ( Merah ), gawat tidak darurat ( Kuning ), dan tidak gawat darurat ( Hijau ). Sedang-kan pasien yang tidak gawat tidak darurat dianjurkan untuk berobat dipoliklinik.

sampai mendapatkan pelayanan petugas) yaitu < 5 menit.

Tarif Pelayanan Kesehatan Untuk pelayanan di paviliun mengikuti surat keputusan bupati sumenep No. 06 Tahun 2001.

Kesehatan Di Paviliun Rumah Sakit Daerah.


1 2 3 4 5 6 7 85. Untuk tindakan invasif / tindakan

tertentu yang berisiko perlu ada-nya persetujuan tindakan medis dari pasien / keluarga pasien dengan mengisi formulir persetu-juan tindakan medis ( DMK )

6. Apabila selama tindakan medik diperlukan tranfusi darah maka dokter mengisi blangko permin-taan darah untuk tranfusi ke Pa-lang Merah Indonesia Cabang Sumenep.

7. Pelayanan pasien ASKES sama dengan pelayanan pasien umum kecuali: Pasien ASKES harus menun-

jukkan kartu ASKES Petugas IRD mengisi blangko

bukti pelayanan ASKES Ins-talasi Rawat Darurat dan dok-ter menulis resep pada formulir resep khusus pelayanan ASKES

Untuk pasien yang memer-lukan tindakan dan atau rawat inap, petugas mengisi

2. Bersamaan dengan itu perawat lain melakukan proses administrasi dengan mengisi kartu pengunjung dan meminta wali / keluarga untuk mendaftar ke loket pendaftaran.3.1. Wali / keluarga

pasien yang datang dengan kartu pengunjung pasien untuk pemeriksaan kesehatan di IRD membayar retribusi di loket pendaftaran

3.2. Petugas loket pendaftaran mencatat di buku bantu keuangan loket dan buku pendaftaran rawat jalan / register rekam medik

Pelayanan Askeskin mengikuti Ikatan Kerja Sama (IKS) No. 001/13-12/0107 dan No. 445/61/435.500/2007 Tentang Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Miskin (Askeskin).



89

blangko bukti pelayanan peserta ASKES RJTL RITL

8. Untuk pasien PJKM – BBM / PKPS - BBM, tata cara pelayanan mengikuti peraturan yang ada dan kebijaksanaan RSD Sumenep yang berlaku

3.3. Wali / keluarga pasien kemudian membawa retribusi yang telah dibayarkan menuju ke ruang IRD

1 2 3 4 5 6 7 83.4. Pencatatan

Rekam Medik / status rawat jalan pasien dilakukan oleh petugas IRD.

3. Selanjutnya perawat melakukan anamnesa dan pemeriksaan tanda vital dan mencatat pada status rawat jalan IRD

4. Perawat melapor dengan membawa status rawat jalan kepada Dokter IRD / Dokter Jaga IRD

5. Dokter melakukan peme-riksaan medik dan men-catat hasil pemeriksaan. Selanjutnya dokter mem-buat instruksi kepada perawat sesuai dengan kondisi pasien di status rawat jalan.5.1 Bila ternyata pa-sien

telah mening-gal, dokter mem-buat surat kete-rangan kematian. Pasien meninggal diobservasi

90

selama 2 jam, selanjutnya dibawa ke kamar jenazah.

1 2 3 4 5 6 7 8Penanganan selan jutnya mengikuti prosedur mutu penanganan jenazah.

5.2 Bila pasien me-merlukan tindakan medik segera, Dok ter IRD melakukan tindakan medik

5.3 Bila perlu peme-riksaan penunjang dan atau konsul-tasi maka dokter membuat surat / mengisi blangko permintaan pemeriksaan penunjang dan atau menulis konsultasi pada status rawat jalan, meskipun konsultasi dilakukan lewat telepon.

6. Hasil pemeriksaan penunjang dan atau konsultasi merupakan dasar untuk melakukan tindakan medik selanjutnya. Tata cara

91

1 2 3 4 5 6 7 8pemeriksaan penunjang dijelaskan dalam Prosedur Pelayanan Laboratorium dan Prosedur Pelayanan Radiologi

7. Setelah dilakukan tindakan medik, selanjutnya dokter memutuskan pasien bisa pulang atau dirawat inap atau di rujuk atau diobservasi dahulu.

8. Apabila setelah dilakukan tindakan kondisi pasien menjadi tidak gawat tidak darurat dan keadaan umumnya baik maka pasien tersebut bisa pulang dan dokter membuat resep

9. Apabila pasien perlu dirujuk, dokter membuat surat rujukan pada RS yang dituju.

10. Apabila pasien perlu dirawat inap, dokter membuat pengantar rawat inap. Wali / keluarga pasien mendaftar untuk rawat inap dan mendapat status pasien rawat inap.

92

1 2 3 4 5 6 7 8Selanjutnya dokter dan petugas IRD melengkapi hal yang perlu sebagai bagian dari rekam medik

11. Apabila pasien perlu diobservasi, maka paling lama dalam tempo 2 jam dokter harus memutuskan rawat inap atau pulang. Bila dalam observasi pasien meninggal maka dokter membuat surat keterangan kematian. Pasien meninggal diobservasai selama 2 jam dan selanjutnya dibawa ke kamar jenazah. Penanganan selanjutnya mengikuti prosedur mutu penanganan jenazah.

12. Sebelum pasien keluar IRD, perawat membuat rincian biaya, dalam rincian biaya rawat jalan dan mencatat hasil rekam medik dalam buku laporan harian IRD

1 2 3 4 5 6 7 813. Wali pasien membayar

biaya tindakan medik

93

berdasarkan rincian biaya yang dibawa ke loket dan menerima tanda bukti penerimaan

14. Petugas keuangan mencatat penerimaan pembayaran pada register penerimaan harian rawat jalan

15. Perawat IRD menerima duplikat tanda bukti penerimaan dan perin-cian biaya rawat jalan.

16. Pasien IRD diperbolehkan keluar IRD dengan diantar oleh petugas / perawat IRD sesuai keadaannya

16.1Apabila setelah dilakukan tindakan kondisi menjadi tidak gawat tidak darurat dan keadaan umumnya baik maka pasien bisa pulang dan dokter membuat resep

16.2Apabila pasien perlu dirujuk, dokter membuat surat rujukan pada RS yang dituju.

1 2 3 4 5 6 7 816.3Apabila pasien perlu

rawat inap, dokter membuat

94

pengantar rawat inap / MRS dan wali pasien mendaftar untuk rawat inap dan mendapat status pasien rawat inap. Selanjutnya perawat IRD melengkapi hal yang perlu sebagai bagian dari rekam medik

16.4Apabila perlu observasi, paling lama dalam tempo 2 jam dokter harus memutuskan rawat inap atau pulang. Bila dalam observasi pasien meninggal maka dokter membuat surat keterangan kematian. Pasien meninggal diobser vasi selama 2 jam, dan selanjutnya dibawa kekamar jenazah.

1 2 3 4 5 6 7 8152. Pelayanan Rawat

Inap1. Ruang perawatan Klas II dan III

digunakan untuk pasien kelas ekonomi dan dirawat oleh dokter ruangan.

2. Visite atau kunjungan dokter untuk memeriksa pasien

1. Pendaftaran pasien rawat inap bangsal1.1. Pasien dengan

status MRS yang telah memilih ruangan datang ke

ALOS ≤ 4 hari

Untuk pelayanan non paviliun mengikuti perda No. 10 Tahun 2003 Tentang Struktur dan


Surat Keputusan Bupati No. 06

95

dilakukan setiap hari, termasuk pada hari libur, pada jam 08.00-12.00. Dalam hal yang mendesak ( emergency ) dokter jaga boleh melakukan visite atau tindakan dan melaporkan ke dokter spesialis masing-masing

3. Kriteria pasien pulang dari rawat inap bisa berupa : pulang sembuh, pulang paksa, dirujuk, meninggal atau melarikan diri.

4. Pasien ASKES perlu membawa persyaratan ASKES dan akan dirawat sesuai golongannya, : Gol IV dirawat di Klas I Gol I, II dan II di Klas IIApabila menghendaki klas lebih tinggi, pasien tersebut wajib membayar kekurangannya.

5. Pasien JPS perlu membawa persyaratan JPS dan akan dirawat di Klas III.

6. Pasien terlantar dirawat di Klas III dan setelah perawatan selesai diserahkan kepada pihak manajemen.

loket pendaftaran 1.2. Petugas loket

pendaftaran menerima pembayaran tindakan sebelumnya ( IRD atau IRJA ) dan memberi pasien / keluarga / wali pasien kuitansi SSRD ( Surat Setoran Retribusi Daerah). Setelah pasien membayar karcis rawat inap, petugas loket memberi status / rekam medis serta mencatat di Buku Register Pendaftaran Pasien Rawat Inap.

Besarnya Tarif Pelayanan Kesehatan Pada RSD. Dr. H. Moh. Anwar.



Tahun 2001 Tentang Penyelenggaraan Dan Besarnya Komponen Biaya Pelayanan Kesehatan Di Paviliun Rumah Sakit Daerah.



1 2 3 4 5 6 7 87. Karyawan RSD Dr. H. Moh.

Anwar ( suami, istri, dan anak ) yang masuk anggota ASKES dirawat di : Gol I dan II di Klas II Gol III di Klas I Karyawan RSD Dr. H. Moh. Anwar yang belum punya ASKES dirawat di Klas II

1.3. Setelah pasien datang di ruang rawat inap, perawat pelaksana mencatat pasien yang datang ke buku register pendaftaran pasien rawat inap dan selanjutnya

Pelayanan Askes Wajib mengikuti Ikatan Kerja Sama (IKS) No. 030/13-12/0704 dan No. 445/297/435.500/2004 Tentang Pelayanan Kesehatan Bagi

96

8. Loket pendaftaran melayani administrasi pasien masuk rawat inap

9. Jam kerja rumah sakit :Senin – Kamis : 07.00 – 14.00Jum’at : 07.00 - 11.00Sabtu : 07.00 – 12.30

mengantar pasien ke kamar

1.4. Apabila perincian terapi oleh dokter sudah ada pasien langsung diberi perawatan medik dan tindakan. Apabila tidak ada perawat pelaksana menghubungi dokter yang merawat / dokter jaga

2. Tindakan medik pasien selama dalam perawatan 2.1 Perawat pelaksana

melaporkan ke dokter yang merawat / dokter penanggung jawab tentang keadaan pasien

Peserta ASKES WAJIB.

1 2 3 4 5 6 7 82.2 Selanjutnya dokter

yang merawat menentukan diagnosa kerja atau diagnosa pasti dan memberikan tindakan dan advis yang diperlukan terhadap pasien serta mengeluarkan resep obat. Apabila obat dalam resep

97

tidak tersedia di Instalasi Farmasi maka obat boleh dibeli di apotik luar. Apabila dokter yang merawat memerlukan konsultasi dengan dokter lain, perawat pelaksana menghubungi dokter konsulen dan membawa status ke dokter yang dituju. Apabila memerlukan pemeriksaan penunjang dokter akan membuat surat pengantar sesuai pemeriksaan penunjang yang dituju.

1 2 3 4 5 6 7 82.3 Perawatan medik

dan pemantauan tindakan terhadap pasien juga dilakukan oleh perawat pelaksana. Perlakuan – perlakuan teknis perawatan yang terkait mengacu pada prosedur tetap yang dimiliki

2.4 Selain itu petugas pelaksana

98

memasukkan rincian transaksi terhadap tindakan medik setiap hari di formulir rincian biaya rawat inap

2.5 Untuk pasien baru di luar jam kerja, perawat pelaksana menghubungi dokter ruangan / dokter jaga yang diperlukan

2.6 Dalam perawatan medik, apabila pasien mengalami kondisi gawat, maka perawat pelaksana harus melaporkan kondisi / keadaan umum pasien ke dokter yang

1 2 3 4 5 6 7 8merawat atau dokter jaga / dokter IRD apabila dokter yang merawat tidak ada. Dokter yang dihubungi akan memberikan tindakan medis, advis atau terapi. Apabila perlu pasien dapat dipindahkan ke ruang gawat ( intensif ), dan perawat pelaksana ruang intensif

99

menghubungi dokter spesialis yang bersangkutan. Selanjutnya perawat melaksanakan tindakan sesuai advis

2.7 Pasien atas permintaan sendiri atau karena kondisi tertentu yang membutuhkan pindah ruangan atau kelas diwajibkan mengisi formulir lembar masuk dan keluar pada status pasien . Selanjutnya perawat pelaksana

1 2 3 4 5 6 7 8ruangan mengantar pasien ke ruang / kelas baru. Proses berikutnya sama seperti ketika masuk ruangan awal

2.8 Dokter yang merawat dalam memberikan tindakan medik, advis atau terapi berhak memberi keputusan untuk : Melakukan

pemeriksaan penunjang

100

Melakukan operasi / bedah

Kónsul ke dokter lainMerujuk pasien

keluar rumah sakit3. Pasien yang dirujuk

3.1 Apabila pasien harus dirujuk, dokter yang merawat membuat dan menanda-tangani Surat Pengantar Rujukan Pasien (berupa formulir pengiriman ) dan apabila keluarga

1 2 3 4 5 6 7 8pasien belum ada dapat dilakukan observasi di ruangan sampai keluarga / wali pasien datang. Dalam hal ini diperlukan juga koordinasi dengan unit terkait

3.2 Pasien yang dirujuk ke rumah sakit lain harus disertai dengan formulir pengiriman dari dokter yang merawat sebagai surat pengantar rujukan

4. Pasien pulang atau keluar dari IRNA bangsal4.1 Pasien dinyatakan

101

pulang oleh dokter apabila secara medis dinyatakan telah sembuh atau cukup dengan perawatan jalan

4.2 Petugas ruangan memberikan penjelasan kepada pasien / keluarga tentang hal-hal yang berhubungan dengan pasien pulang, seperti :

1 2 3 4 5 6 7 8 Pasien

diperbolehkan pulang pagi / sore / malam

Obat-obat oral yang harus dilanjutkan di rumah

Kunjungan ulang ( kontrol )

Administrasi / pembayaran yang harus diselesaikan

4.3 Petugas ruangan memasukkan semua rincian transaksi terhadap tindakan medik ke rincian biaya rawat inap. Selanjutnya petugas memberikan rincian biaya rawat inap ke

102

pasien / keluarga yang berisi nama dan no. register pasien untuk dibayar atau diselesaikan di loket

4.4 Kuitansi SSRD dari petugas loket yang dibawa oleh pasien atau keluarga pasien ditunjukkan ke perawat di ruangan.

1 2 3 4 5 6 7 84.5 Setelah perawat

mengecek bukti pembayaran ( Kuitansi SSRD ) dan membuat surat keterangan sebagai petunjuk apakah perlu kontrol atau tidak, pasien kemudian diperbolehkan pulang.

4.6 Apabila pasien harus dirujuk maka yang diikuti adalah prosedur 3.3

5. Pasien meninggal5.1 Pasien yang

meninggal dunia segera diobservasi selama 2 (dua) jam di ruangan sebelum diserahkan ke Kamar Jenazah.

103

5.2 Administrasi dan catatan mediknya : Perawat jaga

menyiapkan rincian administrasi sejak tanggal pasien dirawat sampai meninggal dunia

1 2 3 4 5 6 7 8 Dokter yang

merawat / dokter jaga melengkapi catatan mediknya

6. Pasien melarikan diri6.1 Apabila dijumpai

pasien melarikan diri, perawat jaga membuat laporan pasien lari kepada dokter yang merawat dan laporan oper jaga kepada petugas berikutnya


menyiapkan rincian administrasi sampai tanggal terakhir pasien dirawat

Bagian Administrasi, bila

104

memungkinkan, dapat melacak alamat pasien / keluarganya untuk proses penyelesaian administrasi

1 2 3 4 5 6 7 8 Catatan medik

dilengkapi oleh dokter yang merawat sampai kondisi terakhir perawatan

7. Pasien pulang paksa7.1 Sebelum pasien di-

nyatakan pulang pak sa, petugas ruangan harus menghubungi dokter yang mera-wat untuk membe-ritahu apakah pasien dapat diijinkan pulang atau tidak Apabila dokter

mengijinkan maka pasien pulang sesuai ketentuan yang berlaku

Apabila dokter ti-dak memberi ijin, maka pasien dinyatakan pulang paksa oleh perawat jaga

7.2 Petugas ruangan

105

memberikan penje-lasan kepada pasien / keluarga tentang hal-hal yang berhu-bungan dengan kepulangan pasien.

1 2 3 4 5 6 7 87.3 Pasien / keluarga

yang menginginkan pulang paksa diwajibkan menandatangani formulir surat penolakan pada status pasien / rekam medik rawat inap dan melunasi biaya rumah sakit

153. Pelayanan Rawat Inap Utama

1. Pelayanan rawat inap yang ada di RSD DR. H. MOH. ANWAR Sumenep terbagi atas GRIU ( Klas Utama A, klas I dan klas II ), dan Bangsal ( Klas I, Klas II dan Klas III ).

2. Nama ruang GRIU ( Klas Utama) di RSD DR. H. MOH. ANWAR Sumenep : Anggrek ( Klas Utama ) Mawar ( Klas Utama )

3. Ruang Rawat Inap :3.1 Anggrek terdiri dari satu

tempat tidur dan ditempati satu pasien dari segala jenis penyakit dan segala umur

3.2 Mawar terdiri dari dua tempat tidur dan ditempati dua

1. Pendaftaran pasien rawat inap GRIU1.1. Pasien dengan

status MRS yang telah memilih ruangan GRIU datang ke loket pendaftaran

1.2. Apabila pasien berasal dari IRJA / IRD maka petugas menerima pembayaran pelayanan di IRJA / IRD sebelumnya tersebut dan memberi pasien / keluarga / wali pasien kuitansi

ALOS ≤ 4 hari



Pelayanan Askeskin

Peraturan Daerah No. 10 Tahun 2003 Tentang Struktur Surat Keputusan Bupati No. 06 Tahun 2001 Tentang Penyelenggaraan Dan Besarnya Komponen Biaya Pelayanan Kesehatan Di Paviliun Rumah Sakit Daerah.



106

pasien SSRD ( Surat Setoran Retribusi Daerah). Selanjutnya

mengikuti Ikatan Kerja Sama (IKS) No. 001/13-

1 2 3 4 5 6 7 84. Perawat pelaksana di GRIU

mempersilakan wali pasien / penderita / keluarga untuk memilih sendiri dokter yang merawat sesuai dengan kasusnya. Wali pasien / penderita / keluarga harus menandatangani surat persetujuan alih rawat dokter. Selanjutnya perawat pelaksana menghubungi dokter yang lama dan dokter baru yang merawat.

5. Dokter rumah sakit berhak mengirim dan merawat sendiri pasien yang MRS di GRIU sedangkan dokter luar hanya boleh mengirim pasien.

6. Visite atau kunjungan dokter untuk memeriksa pasien dilakukan setiap hari, termasuk pada hari libur, pada jam 08.00-12.00. Dalam hal yang mendesak ( emergency ) dokter jaga boleh melakukan visite atau tindakan dan melapor ke dokter spesialis yang bersangkutan

7. Kriteria pasien pulang dari GRIU bisa berupa : pulang sembuh, pulang paksa, dirujuk, meninggal atau melarikan diri.

8. Pasien ASKES perlu membawa persyaratan ASKES dan akan dirawat dengan membayar

pasien membayar biaya rawat inap dan mendapat karcis. Kemudian petugas loket memberi status pasien / rekam medis serta mencatat di buku register pendaftaran pasien rawat inap.

1.3. Jika ruangan di GRIU ternyata penuh maka pasien akan dialihkan ke bangsal setelah perawat GRIU mengubah isian nama ruang di status pasien

1.4. Setelah pasien datang di ruang rawat inap, pera-wat pelaksana mencatat data pasien dalam buku register pendaftaran pasien rawat inap dan selanjutnya

12/0107 dan No. 445/61/435.500/2007 Tentang Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Miskin (Askeskin).


107

kekurangan sesuai golongannya mengantar pasien ke kamar.

1 2 3 4 5 6 7 89. Loket pendaftaran melayani

administrasi pasien masuk rawat inap

10. Jam kerja rumah sakit :Senin – Kamis: 07.00 – 14.00Jum’at : 07.00 - 11.00Sabtu : 07.00 – 12.30

1.5. Perawat Pelaksana GRIU meminta pasien memilih dokter yang akan merawat dengan mengisi Blangko Surat Persetujuan Alih Rawat Dokter. Selanjutnya perawat pelaksana menghubungi dokter yang merawat. Apabila dokter yang dipilih tidak dapat dihubungi, penanganan sementara dapat dilakukan oleh Dokter yang ada ( sesuai kasusnya ) dalam jam kerja dan oleh dokter jaga / dokter IRD di luar jam kerja / hari libur.

2. Tindakan medik pasien selama dalam perawatan 2.1 Perawat

pelaksana melaporkan keadaan pasien ke dokter yang merawat / dokter penanggung jawab

108

1 2 3 4 5 6 7 82.2 Selanjutny

a dokter yang merawat menentukan diagnosa kerja atau diagnosa pasti dan memberikan tindakan dan advis yang diperlukan serta mengeluarkan resep obat. Apabila obat dalam resep tidak tersedia di Instalasi Farmasi maka obat boleh dibeli di apotik luar. Apabila dokter yang merawat memerlukan konsultasi dengan dokter lain, perawat pelaksana menghubungi dokter konsulen dan membawa status ke dokter yang dituju. Apabila memerlukan pemeriksaan penunjang dokter akan membuat surat pengantar sesuai pemeriksaan penunjang yang dituju.

109

1 2 3 4 5 6 7 82.3 Perawatan medik

dan pemantauan tindakan terhadap pasien juga dilakukan oleh perawat pelaksana. Perlakuan – perlakuan teknis perawatan yang terkait mengacu pada prosedur tetap yang dimiliki

2.4 Selain itu petugas pelaksana memasukkan rincian transaksi terhadap tindakan medik setiap hari di formulir rincian biaya rawat inap

2.5 Untuk pasien baru di luar jam kerja, perawat pelaksana menghubungi dokter ruangan / dokter jaga yang diperlukan

2.6 Dalam perawatan medik, apabila pasien mengalami kondisi gawat, maka perawat pelaksana harus melaporkan kondisi / keadaan umum pasien ke

1 2 3 4 5 6 7 8dokter yang

110

merawat atau dokter jaga / dokter IRD apabila dokter yang merawat tidak ada. Dokter yang dihubungi akan memberikan tindakan medis, advis atau terapi. Apabila perlu pasien dapat dipindahkan ke ruang gawat ( intensif ), dan perawat pelaksana ruang intensif menghubungi dokter spesialis yang bersangkutan. Selanjutnya perawat melaksanakan tindakan sesuai advis

2.7 Pasien atas permintaan sendiri atau karena kondisi tertentu yang membutuhkan pindah ruangan atau kelas diwajibkan mengisi formulir lembar masuk dan keluar pada status pasien. Selanjutnya

1 2 3 4 5 6 7 8perawat pelaksana ruangan mengantar pasien ke ruang /

111

kelas baru. Proses berikutnya sama seperti ketika masuk ruangan awal

2.8 Dokter yang merawat, dalam memberikan tindakan medik, advis atau terapi berhak memberi keputusan untuk : Melakukan

pemeriksaan penunjang

Melakukan operasi / bedah

Konsul ke dokter lain

Merujuk pasien ke luar rumah sakit

3. Pasien yang dirujuk3.1 Apabila pasien

harus dirujuk, dokter yang merawat membuat dan menanda-tangani Surat Pengantar Rujukan Pasien ( berupa formulir pengiriman ) dan

1 2 3 4 5 6 7 8apabila keluarga pasien belum ada, dapat dilakukan observasi di ruangan sampai keluarga /

112

wali pasien datang. Dalam hal ini diperlukan juga koordinasi dengan unit terkait

3.2 Pasien yg dirujuk ke rumah sakit lain di-sertai dengan formu-lir pengiriman dari dokter yang mera-wat sebagai surat pengantar rujukan

4. Pasien pulang atau keluar dari GRIU4.1 Pasien dinyatakan


4.2 Petugas ruangan memberikan penjelasan kepada pasien / keluarga tentang hal-hal yang berhubungan dengan pasien pulang, seperti :

1 2 3 4 5 6 7 81. Pasien diperbo-

lehkan pulang pagi / sore/malam

2. Obat-obat oral yang harus dilan-jutkan di rumah

3. Kunjungan ulang

113

(kontrol)4. Administrasi /

pembayaran yang harus diselesaikan

4.3 Petugas ruangan memasukkan semua rincian transaksi terhadap tindakan medik ke rincian biaya rawat inap. Selanjutnya petugas memberikan rincian biaya rawat inap kepada pasien / keluarga yang berisi nama dan no register pasien. Pasien / keluarga membayar atau menyelesaikan administrasi keuangan di petugas administrasi ruang GRIU

1 2 3 4 5 6 7 84.4 Kuitansi SSRD dari

petugas administrasi ruang GRIU yang dibawa oleh pasien atau keluarga pasien ditunjukkan ke perawat di ruangan

4.5 Setelah perawat mengecek bukti pembayaran

114

( Kuitansi SSRD ) dan membuat surat keterangan sebagai petunjuk apakah perlu kontrol atau tidak, pasien kemudian diperbolehkan pulang.

4.6 Apabila pasien harus dirujuk maka yang diikuti adalah prosedur 3.3.

5. Pasien meninggal5.1 Pasien yang

meninggal dunia segera diobservasi selama 2 ( dua ) jam di ruangan sebelum diserahkan ke Kamar Jenazah.

5.2 Administrasi dan catatan mediknya :

1 2 3 4 5 6 7 8 Perawat jaga

menyiapkan rincian administrasi sejak tanggal pasien dirawat sampai meninggal dunia

Dokter yang merawat / dokter jaga melengkapi catatan mediknya

115

6. Pasien melarikan diri6.1 Apabila dijumpai



menyiapkan rincian administrasi sampai tanggal terakhir pasien dirawat

1 2 3 4 5 6 7 8 Bagian Adminis-

trasi, bila me-mungkinkan, dapat melacak alamat pasien / keluarganya untuk proses penyelesaian administrasi

Catatan medik dilengkapi oleh dokter yang merawat sampai kondisi

116

terakhir perawatan

7. Pasien pulang paksa7.1 Sebelum pasien

dinyatakan pulang paksa, petugas ruangan harus menghubungi dokter yang merawat untuk memberitahu apakah pasien dapat diijinkan pulang atau tidakApabila dokter

mengijinkan maka pasien pulang sesuai ketentuan yang berlaku

1 2 3 4 5 6 7 8Apabila dokter

tidak memberi ijin, maka pasien dinyatakan pulang paksa oleh perawat jaga

7.2 Petugas ruangan memberikan penjelasan kepada pasien / keluarga tentang hal-hal yang berhubungan dengan

117

kepulangan pasien.

7.3 Pasien / keluarga yang menginginkan pulang paksa diwajibkan menandatangani formulir surat penolakan pada status pasien / rekam medik rawat inap dan melunasi biaya rumah sakit

1 2 3 4 5 6 7 8154. Pelayanan Instalasi

Patologi Klinik / Laboratorium

1. Untuk pasien dari IRJA, IRD, dan luar RS, pada saat pendaftaran sudah membawa formulir permintaan pemeriksaan laboratoriun, untuk pasien ASKES / JPKMM harus diserta surat jaminan pelayanan.

2. Pasien yang datang tanpa membawa rujukan dapat langsung minta dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan konsultasi kepada dokter laboratorium untuk mendapat formulir permintaan pemeriksaan.

3. Untuk pasien IRNA / IRD, pengambilan sampel dilakukan oleh paramedis IRNA / IRD, kecuali :a. pengambilan sampel oleh

1. Pelayanan Pemeriksaan Laboratorium1.1. Pendaftaran

1.1.1. Pasien yang sudah membawa lembar permintaan pemeriksaan laboratorium ( non ASKES / JPKMM ) langsung mendaftar ke loket laboratorium. Petugas administrasi mencatat

a. Permintaan ≤ jam 11 dise-rahkan hari itu juga ≤ jam 13

b. Permintaan > jam 11 dise-rahkan < 6 jam kemu-dian

c. Permintaan cito diserahkan ≤ 2 jam



Pelayanan Askeskin




Ikatan Kerja Sama PT. ASKES

118

paramedis mengalami kesulitan

b. pemeriksaan bleeding time / clotting time

c. analisa gas darah4. Sampel yang dikirim ke

laboratorium harus disertai formulir permintaan pemeriksaan

5. Apabila asmpel tidak memenuhi syarat, maka akan dilakukan pengambilan sampel ulang oleh paramedis ruangan atau petugas laboratorium.

pada buku pendaftaran

1.1.2. Pasien yang datang sendiri tanpa membawa permintaan pemeriksaan laboratorium akan dibuatkan lembar permintaan laboratorium

mengikuti Ikatan Kerja Sama (IKS) No. 001/13-12/0107 dan No. 445/61/435.500/2007 Tentang Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Miskin (Askeskin).

No. 030/13-12/0704 dan No. 445 / 297 / 435.500 / 2004 Tentang Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta ASKES WAJIB.

1 2 3 4 5 6 7 86. Syarat-syarat pemeriksaan :

Pasien wajib puasa 10-12 jam untuk pemeriksaan glukosa darah

Pasien disarankan puasa 10-12 jam untuk pemeriksaan trigliserida

Untuk protein esbach, penderita harus mengumpulkan urine 24 jam

7. Untuk sputum BTA, dilakukan pengambilan sampel 3 kali, yaitu pada saat bangun tidur dan sesaat 2x. Sputum dikeluarkan dengan membatukkan dahak yang berasal dari bronchi. Bila tidak ada sputum, pasien dikembalikan ke dokter pengirim untuk diberi obat agar sputumya bisa dikeluarkan / diproduksi

1.1.3. Sampel yang dibawa oleh petugas RS ( harus disertai lembar permintaan pemeriksaan laboratorium ) didaftarkan dulu ke petugas administrasi / laboratorium. Kemudian petugas administrasi mencatat pada buku register penerimaan sampel. Bila sampel sudah


119

sesuai ( jenis sampel & identitas ) dengan lembar permintaan pemeriksaan maka petugas administrasi laboratorium dan petugas pembawa sampel membubuhkan tanda tangan di buku pendaftaran sampel.

1 2 3 4 5 6 7 81.1.4.Untuk pasien IRD /

rawat inap, rincian biaya yang sudah dibuat oleh petugas administrasi disatukan dengan hasil pemeriksaan laboratorium yang nantinya dikirim keruangan.

1.2. Pemeriksan1.2.1. Sampel yang sudah

diambil di loket sampling, maupun yang diantar petugas RS ke laboratorium, didistribusikan ke sub instalasi sesuai dengan jenis pemeriksaan. Bila dari satu pasien

120

dilakukan beberapa jenis pemeriksaan sehingga sampel harus didistribusikan ke beberapa sub instalasi., maka petugas laboratorium membuat duplikat jenis pemeriksaan yang diminta.

1 2 3 4 5 6 7 81.2.2. Pemeriksaan labo-

ratorium dilakukan oleh analis labo-ratorium, dokter laboratorium atau petugas laborato-rium lain yang mahir laboratorium, sesuai dengan jenis peme-riksaan yang di-minta. Tata cara pemeriksaan labora torium dijelaskan dalam protap.

1.2.3. Apabila ada hasil patologis petugas segera mengkon-sultasikan ke dokter laboratorium. Ter-gantung dari ka-susnya, pemerik-saan bisa diulang atau dilakukan tindakan lain

121

(mengkonfirmasi hasil dengan kondisi klinis)

1.2.4. Analis laborat / petugas pemeriksa mencatat dan menandatangani hasil pemeriksaan pada lembar hasil pemeriksaan

1 2 3 4 5 6 7 81.2.5. Dokter laboratorium

melakukan analisis. Selanjutnya me-lakukan pengecekan hasil pemeriksaan dan memberikan saran-saran pe-meriksaan lanjutan atau saran lainnya. Bila diperlukan pemeriksaan ulang maka analis laboratorium atau dokter laboratorium ( tergantung kasus tersebut ) melakukan pemeriksaan ulang.

1.2.6. Bila tidak diperlukan pemeriksaan ulang maka dokter laboratorium menandatangani hasil pemeriksaan di lembar hasil pemeriksaan.

122

1.2.7. Petugas administrasi mencatat hasil laborat dibuku arsip pemeriksaan laboratorium. Petugas administrasi memeriksa ulang

1 2 3 4 5 6 7 8Kelengkapan ad-ministrasi (rincian biaya, pemeriksaan, SSRD, dan lembar hasil pemeriksaan)

1.2.8. Lembar hasil peme-riksaan diserahkan langsung ke pasien untuk pasien rawat jalan, rujukan atau permintaan sendiri. Sedang untuk pa-sien IRNA / IRD, hasil diantar petugas laboratorium ke ruangan.

2. Konsultasi2.1 Pasien yang datang

tanpa membawa lem-bar permintaan peme-riksaan laboratorium melakukan pendaf-taran ke petugas Ad-ministrasi kemudian langsung berkonsultasi dengan dokter laboratorium guna pemilihan jenis pemeriksaan. Dokter

123

laboratorium mencatat identitas pasien dan hasil konsultasi di buku konsultasi laboratorium

1 2 3 4 5 6 7 82.2 Pasien yang sudah

membawa hasil laboratorium bila hendak berkonsultasi dengan dokter laboratorium dapat langsung berkonsultasi guna mendapatkan gambaran diagnosis dan tindakan-tindakan lain yang harus dilakukan. Dokter laboratorium mencatat identitas pasien dan hasil konsultasi di buku konsultasi laboratorium.

2.3 Permintaan konsultasi dari dokter lain dilakukan dengan cara penulisan permintaan konsul di lembar konsul RM untuk pasien rawat inap atau di kertas lain untuk pasien non rawat inap.

2.4 Dokter laboratorium mencatat arsip hasil konsultasi di buku laboratorium.

124

1 2 3 4 5 6 7 82.5 Petugas ruangan

menghubungi dokter laborat atau pasien datang sendiri dengan lembar permintaan konsultasi dari dokter

2.6 Dokter laboratorium melakukan analisa dan menjawab konsultasi di lembar konsul atau dengan surat untuk pasien yang membawa surat permintaan konsul.

155. Pelayanan Instalasi Radiologi

1 Pelaksanaan USG Abdomen dilakukan oleh dokter ahli penyakit dalam karena tidak ada dokter ahli radiologi dengan dibantu oleh petugas radiologi. Sedangkan USG Obgin dilakukan oleh dokter ahli kebidanan dan penyakit kandungan. Adapun pemeriksaan meliputi : U S G Abdomen U S G Obstetri Ginekologi

- Obstetri- Ginekologi

U S G Mamma / Thyroid2 Pelaksanaan Foto kontras meliputi

Traktus urinarius Traktus digestivus Fistulografi

3 Waktu pelayanan radiologi 24 jam dengan jadwal :

1. Pendaftaran Pemeriksaan Radiologi 1.1 Setiap pasien yang

akan melakukan pemeriksaan radiologi, mendaftar ke loket penerimaan pasien Instalasi Radiologi dengan membawa formulir permintaan pemeriksaan radiologi dari dokter yang merawat. Pasien rawat jalan atau rujukan akan diberi informasi dan rincian biaya serta persyaratan fisik yang harus dilakukan, kemudian dilakukan

Respon Time (Waktu antara daftar loket Ro sampai dengan dilakukan foto/usg) yaitu < 30 menit






125

07.00 – 14.00 Petugas onsite 14.00 - 07.00 Petugas oncall

pemeriksaan untuk prosedur pemeriksaan

1 2 3 4 5 6 7 8radiodiagnostik rutin / yang tidak memerlukan persiapan. Selanjutnya biaya pemeriksaan radiologi dibayarkan di kasir keuangan dan pasien akan menerima tanda bukti pembayaran ( kuitansi SSRD ). Penderita menyerahkan salinan bukti pembayaran SSRD untuk mengambil hasil pemeriksaan radiologi. Petugas keuangan di Instalasi Radiologi mencatat penerimaan pembayaran di buku bantu keuangan penerimaan radiologi terkait dengan pemeriksaan tersebut.

1.2 Pasien rawat inap langsung mendaftar ke loket penerimaan pasien instalasi radiologi dengan membawa status penderita.




126

1 2 3 4 5 6 7 81.3 Pasien yang dijamin

oleh PT ASKES, baik karyawan maupun GAKIN / JPS ( masyarakat tidak mampu ) harus melengkapi persyaratan yang diperlukan sesuai dengan prosedur yang berlaku.

1.4 Petugas administrasi mencatat ke buku register :Untuk pasien rawat

jalan di Buku Register Rawat Jalan untuk semua jenis pemeriksaan.

Untuk pasien rawat inap di Buku Register Rawat Inap untuk semua jenis pemeriksaan.

Untuk Penderita Askes / Gakin dalam Buku Register Askes Dan Gakin, untuk semua jenis pemeriksaan.

1.5 Petugas Administrasi melengkapi formulir permintaan pemeriksaan serta meminta tanda tangan jika diperlukan.

1 2 3 4 5 6 7 8

127

2. Pemeriksaaan Radiologi.2.1 Pemeriksaan

Radiodiagnostik dengan kontras:

2.1.1 Pasien memper-siapkan diri sesuai dengan persyaratan / instruksi yang diberikan oleh petugas radiologi berdasarkan ketentuan yang ditetapkan. Persyaratan yang harus dipenuhi pasien dijelaskan di protap terkait yang ada pada lampiran. Pasien datang pada waktu yang telah ditentukan. Selanjutnya pasien diberi penjelasan tentang pemeriksaan yang akan dilakukan serta kemungkinan efek yang ditimbulkan karena. penyuntikan bahan media kontras. Pasien menanda tangani pernyataan kesanggupan untuk

1 2 3 4 5 6 7 8dilakukan peme-riksaan. Pemasu-

128

kan bahan kontras ke dalam tubuh pasien diberikan melalui injeksi maupun kanulasi.

2.1.2 Kemudian operator foto melakukan pemotretan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan, serta memproses film ( X – foto ) dalam kamar gelap. Untuk lebih jelasnya proses pemeriksaan secara teknis terdapat di protap terkait yang ada pada lampiran prosedur ini

2.1.3 Foto hasil pemeriksaan diserahkan langsung lepada penderita atau keluarga untuk selanjutnya diserahkan kepada dokter yang merawatnya.

1 2 3 4 5 6 7 82.2 Pemeriksaan Rutin

Radiodiagnostik 2.2.1Pasien melakukan

persiapan untuk

129

pemeriksaan radiodiagnostik rutin ( tanpa kontras ).

2.2.2Kemudian operator melakukan pemotretan sesuai prosedur yang berlaku dan memproses film. Untuk lebih jelasnya proses pemeriksaan secara teknis terdapat di protap terkait pada lampiran prosedur ini

2.2.3Foto hasil pemeriksaan diserahkan langsung kepada penderita / keluarga untuk diserahkan kepada dokter yang merawat.

1 2 3 4 5 6 7 82.3 Pemeriksaan USG :

Pasien mempersi-apkan diri sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan. Persyaratan yang harus dipenuhi pasien dijelaskan di

130

protap persiapan fisik pemeriksaan USG . Dokter melakukan pemeriksaan USG dengan di bantu oleh petugas radiologi, setelah selesai melakukan persiapan fisik. Untuk lebih jelasnya proses pemeriksaan secara teknis terdapat di protap terkait yang ada pada lampiran prosedur iniKemudian dokter pemeriksa menulis diagnosa hasil USG dalam kartu hasil / status pasien.

2.4 Petugas administrasi mencatat hasil pemeriksaan di buku register setiap pemeriksaan sesuai status pasien ( rawat jalan , rawat inap atau ASKES ).

1 2 3 4 5 6 7 82.5 Hasil Pemeriksaan foto

( baik kontras dan non kontras ) dan USG pada formulir hasil pemeriksaan masing-masing beserta hasilnya ( foto atau cetakan USG ) akan diterima oleh

131

dokter yang merawat.156. Pelayanan Instalasi

Farmasia. Pelayanan resep obat dan alkes

untuk pasien yang dilakukan di Instalasi Farmasi adalah untuk pasien rawat jalan ( poliklinik ), rawat inap dan IRD.

b. Pelayanan kapasitas resep obat untuk pasien : IRNA: untuk pemakaian 3 hari. IRJA (Poliklinik): untuk

pemakaian 5 hari Pasien Kronis : untuk

pemakaian 1 bulanc. Jam buka pelayanan untuk Instalasi

Farmasi Rumah Sakit selama 24 jam

1. Perencanaan dan pengadaan obat dan alat kesehatan dari dana bantuan dan swadana di RSD. Dr. H. Moh. Anwar Kabupaten Sumenep1.1. Tim UPP-DRK–OB

mengumpulkan dan mempelajari penggunaan obat / alkes dan pola pengatur rumah sakit untuk menentukan jumlah yang akan direncanakan.

1.2. Tim UPP-DRK–OB menyusun jenis dan jumlah disertai perkiraan harga.

1.3. Tim UPP- DRK –OB mengajukan rencana pengadaan kepada direktur.

Waktu penyerahan obat :- Puyer

≤ 30 menit

- Non Puyer ≤ 10 menit







1 2 3 4 5 6 7 81.4. Tim UPP- DRK –OB

melakukan pengadaan obat / alkes melalui panitia pengadaan rumah sakit dan Gudang Farmasi Dinkes Kabupaten.

2. Penerimaan dan penyimpanan obat dan alat kesehatan habis pakai yang berasal dari dana

Pelayanan Askeskin mengikuti Ikatan Kerja Sama (IKS) No. 001/13-12/0107 dan No. 445/61/435.500/2007 Tentang Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Program

132

bantuan2.1 Obat dan alkes yang

diterima IFRS berasal dari tim penerima barang RSD yang disuplai dari distributor/PBf.

2.2 Tim Penerima Barang memeriksa obat / alkes yang datang dalam hal kesesuaiannya antara Faktur asli yang dibawa petugas IFRS dan tim pengadaan barang dari pengirim barang/ distributor/PBF.

2.3 Apabila obat / alkes sesuai tim penerima barang membuat berita acara penerimaan barang dan menandatangani berita acara tersebut .

Jaminan Kesehatan Masyarakat Miskin (Askeskin).


1 2 3 4 5 6 7 82.4 Petugas Gudang IFRS

menerima obat / alkes beserta tanda bukti berita acara penerimaan barang

2.5 Petugas Gudang mencatat barang yang masuk ke dalam buku penerimaan barang dan kartu stelling obat dan kemudian menyimpannya.

133

3. Penerimaan dan penyimpanan obat dan alat kesehatan habis pakai swadana3.1 Obat dan alkes yang

datang ke IFRS berasal dari tim penerima barang yang disuplai oleh rekanan/ PBF.

3.2 Tim penerima barang memeriksa obat / alkes yang datang dalam hal kesesuaiannya antara surat pesanan dengan faktur pembelian.

3.3 Apabila barang sesuai, tim pemeriksa membuat berita acara penerimaan barang dan menandatangani faktur tersebut.

1 2 3 4 5 6 7 83.4 Petugas gudang IFRS

menerima barang beserta salinan fakturnya.

3.5 Petugas gudang IFRS mencatat obat / alkes ke dalam buku penerimaan barang dan kartu stelling obat dan kemudian menyimpannya digudang

4. Distribusi obat dan alat kesehatan habis pakai dari

134

gudang IFRS4.1 Petugas unit

pelayanan rumah sakit mengajukan permintaan obat / alkes habis pakai setiap 1 minggu dengan menggunakan daftar permintaan obat / alkes bahan habis pakai

4.2 Petugas pelayanan IFRS melayani dan merekap permintaan obat / alkes habis pakai dari unit-unit pelayanan rumah sakit

1 2 3 4 5 6 7 84.3 Petugas gudang IFRS

mengeluarkan obat / alkes habis pakai atas permintaan petugas pelayanan IFRS secara FIFO dan mencatat barang keluar pada buku / kartu stok obat / alkes habis pakai dan kartu stelling.

4.4 Petugas gudang IFRS mengeluarkan obat / alkes berdasarkan permintaan dari unit pelayanan IFRS tiap hari

4.5 Petugas pelayanan IFRS menerima obat / alkes

135

dari petugas gudang IFRS dan mencatatnya dalam buku / kartu inventaris stok obat / alkes habis pakai

4.6 Selanjutnya petugas pelayanan IFRS mendistribusikan ke tiap-tiap unit pelayanan rumah sakit

4.7 Petugas unit pelayanan rumah sakit menerima barang dengan menanda tangani daftar permintaan obat / alat kesehatan bahan habis pakai

1 2 3 4 5 6 7 85. Pelayanan resep obat dan

alat kesehatan5.1 Resep obat dibawa

oleh pasien / keluarga pasien ke IFRS dan diterima petugas pelayanan IFRS

5.2 Petugas pelayanan IFRS melakukan verifikasi terhadap resep yang ditulis

5.3 Petugas pelayanan IFRS membuat rincian biaya dalam formulir perincian penggunaan obat dan alkes, sebagai informasi biaya resep

136

5.4 Pasien / keluarga pasien membayar di loket keuangan dan menerima tanda bukti pembayaran dalam bentuk formulir tanda bukti penerimaan

5.5 Petugas penyedia obat menyediakan obat sesuai hasil verifikasi petugas pelayanan IFRS dan tanda bukti pembayaran pasien

1 2 3 4 5 6 7 85.6 Apabila obat / alkes

tidak tersedia di IFRS maka petugas pelayanan IFRS membuat turunan resep agar keluarga pasien membeli di apotek luar

5.7 Kemudian petugas pelayanan IFRS membuat etiket obat tentang tata cara penggunaannya. Selanjutnya petugas konseling memberikan obat kepada pasien

5.8 Dari obat yang disediakan, apabila perlu penanganan khusus petugas

137

konseling memberikan konsultasi ke pasien / keluarga pasien

5.9 Petugas pelayanan IFRS mencatat resep obat / alkes yang telah dilayaninya ke dalam buku register resep obat.

6. Pemantauan peresepan dan penggunaan obat generik di rumah sakit

1 2 3 4 5 6 7 86.1 Untuk

pelaksanaan pe-mantauan dan pelaporan digunakan resep yang terdiri dari 2 lembar/ rangkap 2 ( dua ), yaitu lembar 1 ( satu ) asli untuk diserahkan kepada pasien dan lembar 2 ( dua) untuk arsip dan pe-mantauan

6.2 Pada setiap lembar re-sep tertulis jelas nama Dr / Drg dan identitas unit pelayanan rumah sakit

6.3 Setiap hari IFRS me-ngumpulkan dan menca-tat resep yang masuk untuk dilakukan analisa dan evaluasi terhadap

138

jumlah dan jenis obat generik yang diresepkan

6.4 Data peresepan yang diperoleh tiap hari dire-kap dalam bentuk bula-nan yang kemudian dilaporkan

6.5 Dalam hal pemantauan penggunaan obat di ru-mah sakit secara pe-riodik dilakukan “stok opname” yang kemudian dilakukan evaluasi per smtr / akhit tahun dan dilaporkan ke direktur


Pemulasaran Jenasah

1. Lama tinggal jenazah di kamar jenazah paling lama 2 x 24 jam.

2. Apabila dalam 2 x 24 jam tidak ada pihak yang bertanggung jawab, maka jenazah dinyatakan sebagai jenazah terlantar.

3. Jenazah terlantar menjadi tanggung jawab Pemda cq. rumah sakit atas perawatan dan pemakamannya.

4. Dalam hal pemakaman jenazah rumah sakit bekerja sama dengan petugas pemakaman desa / kelurahan.

3.1.Penanganan Jenazah Non Visum

3.1.1 Petugas kamar jenazah mengambil jenazah dari ruangan yang telah dilengkapi dengan surat keterangan kematian dari dokter yang berasal ruang rawat inap atau dari IRD.

3.1.2 Petugas kamar jenazah mencatat identitas jenazah dalam buku realisasi jenazah

3.1.3 Petugas memandikan dan mengkafani jenazah.

a. Waktu pemulasaran jenazah yaitu ≤ 1,5 jam

b. Waktu tunggu Kesiapan mobil jenasah saat diperlukan yaitu ≤ 1 jam



Pelayanan Askeskin




Ikatan Kerja Sama PT. ASKES

139

3.1.4 Petugas kamar jenazah membuat perincian biaya rawat jalan dan memberikannya kepada wali jenazah agar membayar biayanya di kasir / bagian keuangan.

mengikuti Ikatan Kerja Sama (IKS) No. 001/13-12/0107 dan No. 445/61/435.500/2007 Tentang Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Miskin (Askeskin).

No. 030/13-12/0704 dan No. 445 / 297 / 435.500 / 2004 Tentang Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta ASKES WAJIB.

1 2 3 4 5 6 7 83.1.5 Petugas menerima

tanda bukti pene-rimaan, selanjutnya meminta kepada wali untuk menandata-ngani penyerahan jenazah di buku kematian dan petugas mencatat waktu penyerahannya.

3.1.6 Namun jika wali jena-zah menghendaki je-nazah dimandikan di rumah, maka petugas kamar jenazah menye rahkan jenazah kepa-da wali untuk segera dibawa pulang.

3.1.7 Petugas kamar jena zah membuat laporan dalam buku realisasi


140

jenazah dan buku catatan jenazah keluar

3.1.8 Apabila wali jenazah menghendaki penggu naan jasa ambulans, prosedur pelaya-nannya mengacu ke-pada prosedur pela-yanan ambulans pada Prosedur Mutu Pela-yanan Ambulance.

1 2 3 4 5 6 7 83.2.Penanganan Jenazah

dengan Permintaan Visum et Repertum

3.2.1 Petugas kamar jenazah menerima jenazah yang telah dilengkapi surat keterangan kematian dari dokter yang berasal dari ruang inap atau dari IRD, atau langsung dari luar yang dibawa oleh polisi tanpa surat kematian.

3.2.2 Petugas kamar jenazah mencatat identitas jenazah dalam buku realisasi jenazah. Untuk jenazah dari luar RSD Dr. H. Moh. Anwar dalam buku penerimaan jenazah

141

dari luar 3.2.3 Datangnya jenazah ke

kamar jenazah diikuti oleh permintaan visum et repertum dari kepolisian.

1 2 3 4 5 6 7 83.2.4 Selanjutnya petugas

meminta persetujuan wali atas pelaksanaan visum et repertum dengan mengisi formulir persetujuan pemeriksaan dalam ( otopsi ). Apabila keluarga / wali tidak setuju maka pelaksanaan visum et repertum tidak berlangsung dan petugas menganjurkan keluarga / wali menghubungi / bernegoisasi dengan pihak kepolisian dan meminta untuk mencabut permintaan visum et repertum

3.2.5 Apabila pelaksaan visum et repertum telah selesai, petugas kamar jenazah mencata hasil visum jenazah dalam buku

142

visum kamar jenazah serta merinci dalam buku biaya otopsi

3.2.6 Petugas memandikan dan mengkafani jenazah

1 2 3 4 5 6 7 83.2.7 Petugas kamar

jenazah membuat perincian biaya rawat jalan dan memberikan kepada wali jenazah agar membayar biayanya di kasir / petugas keuangan.

3.2.8 Petugas keuangan menerima tanda bukti penerimaan, selanjutnya meminta kepada wali untuk menandatangani penyerahan jenazah di buku kematian dan penyerahan barang bukti di berita acara serah terima barang bukti kepada pihak kepolisian, lalu petugas mencatat waktu penyerahannya

3.2.9 Namun jika wali jenasah menghendaki jenazah dimandikan di rumah, maka petugas kamar jenazah menyerahkan

143

jenazah kepada wali untuk segera di bawa pulang.

1 2 3 4 5 6 7 83.2.10 Petugas kamar

jenazah membuar laporan dalam buku realisasi jenazah dan buku catatan jenazah keluar

3.2.11 Apabila wali jenazah menghendaki penggunaan jasa ambulans, prosedur pelayanan ambulans pada Prosedur Mutu Pelayanan Ambulans.

3.3.Penanganan Jenazah Terlantar

3.3.1. Petugas kamar jenazah menerima jenazah dari luar yang dibawa oleh pihak kepolisian. Petugas kamar jenazah mencatat identitas jenazah dalam buku penerimaan jenazah dari luar dan buku realisasi jenazah

3.3.2. Datangnya jenazah ke kamar jenazah diikuti oleh permintaan visum et repertum dari

144

kepolisian.

1 2 3 4 5 6 7 83.3.3. Apabila

pihak kepolisian menghendaki visum et repertum ( luar dan dalam ) maka petugas memerlukan persetujuan keluarga / wali jika ada. Keluarga / wali diminta mengisi format persetujuan pemeriksaan dalam ( otopsi ). Apabila keluarga / wali tidak setuju maka pelaksanaan visum et repertum tidak berlangsung dan petugas menganjurkan keluarga / wali menghubungi / bernegosiasi dengan pihak kepolisian dan meminta untuk mencabut permintaan visum et repertum.

3.3.4. Apabila pelaksanaan visum et repertum telah selesai, selanjutnya petugas kamar jenazah mencatat

145

hasil visum jenazah dalam buku visum kamar jenazah

1 2 3 4 5 6 7 83.3.5. Petugas

memandikan dan mengkafani jenazah.

3.3.6. Petugas kamar jenazah memberi tahu pihak kepolisian bahwa jenazah siap dimakamkan.

3.3.7. Apabila pihak kepolisian masih keberatan dengan pemakaman jenazah, paling lama 2 x 24 jam sejak datangnya jenazah akan dimakamkan.

3.3.8. Apabila kepolisian tidak keberatan atas permintaan jenazah, petugas kamar jenazah melaporkan kepada pihak tata usaha RSD Dr. H. Moh Anwar untuk menghubungi pihak pemakaman.

3.3.9. Penyerahan jenazah kepada pihak pemakaman dilakukan dengan menandatangani

146

buku kematian dan penyerahan barang bukti di berita acara

1 2 3 4 5 6 7 8serah terima barang bukti kepada pihak kepolisian, lalu petugas mencatat waktu penyerahannya.

3.3.10. Petugas kamar jenazah membuat laporan dalam buku realisasi jenazah dan buku catatan jenazah keluar

3.3.11. Petugas kamar jenazah mengantar jenazah ke makam dengan menghubungi kereta jenazah. Prosedur pelayanan mengacu pada prosedur pelayanan ambulans pada Prosedur Mutu Pelayanan Ambulans.

158. Pelayanan Instalasi Bedah Sentral

1. Pasien yang akan dioperasi adalah Pasien Rumah Sakit dari IRD, IRJA dan IRNA dan menyatakan setuju untuk menjalani tindakan bedah / operasi

2. Pasien Rujukan untuk operasi dianggap sebagai Rujukan Opname yang dimasukkan ke IRNA terlebih dahulu sebelum dioperasi.

1. Pendaftaran Tindakan Operasi 1.1. Setiap pasien yang

akan menjalani tinda-kan operasi, oleh ope-rator harus dinyatakan sebagai penderita tindakan operasi di dalam rekam medik /

Waktu Tunggu operasi elektif yaitu ≤ 3 hari.

Untuk non paviliun mengikuti perda No. 10 Tahun 2003 Tentang Struktur dan Besarnya Tarif Pelayanan Kesehatan Pada RSD.

Peraturan Daerah No. 10 Tahun 2003 Tentang Struktur


147

status pasien

1 2 3 4 5 6 7 83. Setiap pasien yang akan menjalani

tindakan operasi terlebih dahulu harus dinyatakan oleh dokter yang merawatnya sebagai Penderita Tindakan Operasi.

4. Kondisi Emergency adalah kondisi dimana pasien harus segera dioperasi karena kondisinya gawat dan mengancam jiwa penderita. Untuk hal ini persyaratan puasa sebelum operasi dapat diabaikan.

5. Tindakan Operasi yang dapat dilakukan :5.1. Operasi Obsgin ( kebidanan

dan penyakit kandungan ).5.2. Operasi Bedah5.3. Operasi Mata

6. Petugas yang melakukan tindakan operasi :

6.1. Operator merupakan pemimpin ( leader ) dan dokter penanggung jawab pelaksanaan operasi.

6.2. Asisten adalah petugas yang membantu operator dalam pelaksanaan operasi ( berjumlah 1 orang ).

6.3. Petugas Anestesi adalah petugas yang melakukan proses pembiusan pasien sebelum dan selama pembedahan.

1.2. Pihak keluarga pasien atau pasien sendiri harus membuat persetujuan tindakan operasi yang akan dilakukan di Lembar Persetujuan Tindakan Medis

1.3. Yang berhak mela-kukan tandatangan persetujuan tindakan operasi :a. Untuk pasien yang

berumur diatas 21 tahun / sudah menikah bisa pasien sendiri

b. Untuk pasien yang berumur dibawah 21 tahun harus ayah kandung / ibu kandung atau saudara kandung, dan ayah / ibu adopsi atau induk semang (untuk pasien yang tidak memiliki ayah kandung / ibu kandung atau saudara kandung)






1 2 3 4 5 6 7 8

148

6.4. Petugas Instrumen adalah petugas yang menyiapkan peralatan yang diperlukan operator sebelum dan pada saat pelaksanaan operasi.

6.5. Perawat Sirkuler adalah petugas yang diberi wewenang dan tanggung jawab membantu kelancaran pelaksanaan tindakan pembedahan.

7. Pelaksanaan teknis yang terkait dengan Tindakan Operasi mengacu pada protap prosedur ini.

8. Apabila skor alderet pasca anesthesi tetap dibawah 8 sampai jangka waktu tertentu dan menurut operator penanggung jawab operasi perlu perlakuan khusus di ruangan asal pasien, maka pasien tetap keluar dari ruang RR ( Instalasi Bedah Sentral )

9. Penderita yang meninggal selama pembedahan / pasca bedah di Instalasi Bedah Sentral perlu dikomunikasikan kepada keluarga penderita dan ditunggu 2 jam di Instalasi Bedah Sentral. Setelah itu jenazah dikirim ke ruang jenazah. Selama menunggu 2 jam keluarga dapat mengurus administrasi terlebih dahulu sesuai dengan lokasi dimana pasien dirawat.

c. Untuk pasien dengan gangguan mental persetujuan harus berasal dari ayah / ibu kandung, wali yang sah atau saudara kandung

d. Untuk pasien dibawah pengampunan persetujuan harus dari wali atau kuratornya

e. Untuk pasien tidak sadar/ pingsan serta tidak didampingi oleh keluarga terdekat dan secara medik berada dalam keadaan gawat dan atau darurat yang memerlukan tindakan medis segera untuk kepentingannya, tidak diperlukan persetujuan dari siapapun

1 2 3 4 5 6 7 81.4. Apabila pasien /

keluarga tidak setuju

149

dengan tindakan operasi yang akan dilaksanakan, maka pasien atau keluarga membuat penolakan tindakan operasi di Lembar Penolakan Tindakan medis

1.5. Petugas Pengirim Pasien dari instalasi terkait melengkapi persyaratan operasi dari pasien antara lain:a. Status Lengkap

Pasien atau Rekam Medik

b. Lembar Persetujuan Medis.

c. Data Pemeriksaan Penunjang

d. Obat-obat dan alat kesehatan yang dibutuhkan saat pembedahan.

1.6. Petugas terkait dimana pasien dirawat mendaftarkan ke Petugas Instalasi Bedah Sentral untuk pelaksanaan operasi termasuk hari dan jam operasi, paling lambat 1 ( satu ) hari sebelum

1 2 3 4 5 6 7 8pembedahan / pelak-sanaan operasi, kecu-ali kasus emergency.

150

1.7. Petugas Instalasi Bedah Sentral menulis pendaftaran operasi di Buku Pendaftaran Bedah sesuai tanggal dan jam operasi dan Surat Pendaftaran Operasi yang ditandatangani dokter ruangan / operator

2. Pelaksanaan Operasi2.1. Petugas Instrumen

mempersiapkan peralatan untuk proses operasi pada saat persiapan dan pada pelaksanaan operasi.

2.2. Semua tim yang akan melakukan operasi berganti pakaian dengan seragam operasi di kamar ganti. Setelah itu tim memasuki Kamar Operasi dan tidak boleh keluar sampai proses operasi selesai.

1 2 3 4 5 6 7 82.3. Tindakan premedikasi

dan pembiusan pasien oleh Petugas Anestesi dilakukan sebelum Tim Operasi memulai ope-rasi. Hasilnya dicatat di Laporan Anestesi

151

2.4. Selanjutnya Tindakan Operasi dilaksanakan dengan dipimpin oleh operator. Tata cara tindakan operasi secara teknis dapat dilihat pada Protap Bedah masing-masing

2.5. Operator mencatat hasil operasi di laporan operasi pada rekam medik / status pasien dan buku laporan operasi, mencatat instruksi terapi pasca operasi di status pasien / rekam medik, lalu membuat resep

3. Perlakuan Pasca Operasi3.1. Setelah operasi selesai

dilakukan, pasien dibawa ke Ruang Pulih untuk perlakuan pasca operasi menunggu pulihnya kesadaran pasien. Petugas mencatat di buku laporan RR.

1 2 3 4 5 6 7 83.2. Setelah sadar di

Ruang Pulih pasien keluar dari Instalasi Bedah Sentral. Pasien yang mengalami gangguan tanda vital dikonsultasikan ke dokter operator untuk

152

mendapat terapi yang dicatat di status pasien / rekam medik

3.3. Kemudian dilihat apakah skor alderet pasca anestesi sama atau di atas 8. Apabila ya, pasien bisa keluar dari ruang bedah sentral dengan membawa resep bila ada. Apabila belum maka kembali dikonsultasikan ke dokter operator untuk mendapat terapi yang dicatat

3.4. Apabila skor alderet pasca anestesi tetap dibawah 8 sampai jangka waktu tertentu dan menurut operator penanggung jawab operasi perlu perlakuan khusus di ruangan asal pasien,

1 2 3 4 5 6 7 8maka pasien tetap keluar dari ruang pulih sadar atas instruksi tertulis dari dokter operator pada buku laporan RR dan status pasien / rekam medik

159. Pelayanan Instalasi Rawat Intensif

1. Pelayanan rawat intensif yang ada di RSD DR. H. Moh. Anwar Sumenep terbagi atas ruang NICU /

1. Pendaftaran pasien rawat intensif 1.1. Pasien dengan status

ALOS ≤ 5 hari

Untuk pelayanan non paviliun mengikuti perda

Peraturan Daerah No. 10 Tahun 2003 Tentang Struktur Dan Besarnya Tarif Pelayanan

153

PICU dan ruang ICU. NICU / PICU ( Neonatal Intensive Care Unit / Pediatric Intensive Care Unit ) adalah Ruang Perawatan Intensif Bayi dan Anak. ICU ( Intensive Care Unit ) adalah Ruang Perawatan Intensif untuk pasien dewasa.

2. Di NICU terdapat 9 tempat tidur yang terdiri dari 2 inkubator untuk tempat tidur bayi prematur, 6 tempat tidur yang masing-masing ditempati 1 pasien segala jenis penyakit dengan umur kurang dari 1 bulan, dan 1 infant warmer untuk tindakan bagi bayi ( dan alat ini dilengkapi dengan pemanas).

3. Ruang rawat inap PICU terdiri dari 4 tempat tidur untuk pasien berusia 12 tahun atau kurang.

4. Pasien di ruang PICU dan ICU hanya diperkenankan ditunggu oleh maksimal 2 orang penunggu secara bergantian.

MRS di UGD / VK / OK / IRNA, melengkapi rekam medik di loket atau membawa status dari ruang lain tersebut.

1.2. Petugas Loket / UGD / VK / OK / IRNA memberi tahu ruang intensif dan mengantarkan pasien ke ruang intensif.

1.3. Setelah pasien datang di ruang intensif, petugas melaksanakan serah terima pasien.

1.4. Petugas administrasi / perawat mencatat pasien yang datang di buku register di ruang rawat intensif.

2. Tindakan medik pasien selama dalam perawatan

No. 10 Tahun 2003 Tentang Struktur dan Besarnya Tarif Pelayanan Kesehatan Pada RSD. Dr. H. Moh. Anwar.


Kesehatan Pada RSD. Dr. H. Moh. Anwar.




1 2 3 4 5 6 7 85. Konsultasi keluarga pasien dengan

dokter dapat dilakukan setiap hari pada waktu visite dokter.

6. Visite / kunjungan dokter untuk memeriksa pasien dilakukan 2 kali dalam sehari. Dalam keadaan emergensy, dokter jaga melakukan visite / tindakan dan melapor ke dokter spesialis.

7. Kriteria pasien pulang dari rawat intensif berupa pulang sembuh, pulang paksa, dirujuk, meninggal,

2.1. Perawat pelaksana melaporkan kondisi pasien ke dokter spesialis yang merawat.

2.2. Selanjutnya dokter yang merawat memeriksa pasien, memberikan tindakan medik, melakukan pemeriksaan penunjang yang

Pelayanan Askes-kin mengikuti Ikatan Kerja Sama (IKS) No. 001/13-12/0107 dan No. 445/61/435.500/2007 Tentang Pelayanan Kese-hatan Bagi Pe-serta Program Ja-minan Kesehatan Masyarakat Miskin

154

dan pindah ruangan.8. Pasien askes diharuskan

melengkapi persyaratan askes dalam waktu maksimal 3 x 24 jam dan mendapat paket biaya Rp. 250.000 / hari untuk semua golongan dan paket tindakan. Pemeriksaan laboratoriumnya sesuai dengan aturan yang ada.

9. Pasien JPS diharuskan melengkapi persyaratan JPS dalam waktu maksimal 3 x 24 jam dan dibebaskan atas segala biaya perawatan dan tindakan sesuai dengan aturan yang ada.

10.Untuk pasien terlantar, selama perawatan dan setelah perawatan selesai petugas ruang intensif diharuskan melapor ke pihak manajemen

diperlukan, melakukan konsultasi atas hasil pemeriksaan dengan dokter ahli yang terkait ( jika diperlukan ) dan mengeluarkan resep obat untuk dibeli di instalasi farmasi. Apabila obat dalam resep tidak tersedia di instalasi farmasi maka obat boleh dibeli di apotek luar. Untuk sementara obat-obatan yang diperlukan diberi pinjaman oleh petugas di ruangan.

(Askeskin). Pelayanan Askes

Wajib mengikuti Ikatan Kerja Sama (IKS) No. 030/13-12/0704 dan No. 445/297/435.500/2004 Tentang Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta ASKES WAJIB.

1 2 3 4 5 6 7 811.Keluarga ( anak, suami, istri )

karyawan RSD yang tidak memiliki askes dibebaskan atas biaya perawatan dan tindakan dengan melengkapi persyaratan yang berlaku.

2.3. Perawatan medik dan pemantauan terhadap pasien dilakukan oleh perawat pelaksana. Prosedur untuk perlakuan – perlakuan teknis perawatan yang terkait mengacu pada prosedur tetap yang dimiliki.

2.4. Selain itu petugas pelaksana memasukkan rincian transaksi terhadap tindakan medik setiap

155

saat di formulir tindakan perawatan.

2.5. Untuk pasien baru di luar jam kerja, perawat pelaksana menghubungi dokter ruangan / dokter yang diperlukan

2.6. Dalam perawatan medik, apabila pasien mengalami kondisi gawat, maka perawat pelaksana harus melaporkan kondisi pasien ke dokter yang merawat / dokter IRD apabila dokter yang merawat tidak ada.

1 2 3 4 5 6 7 82.7. Apabila pasien perlu

dikonsulkan ke dokter ahli di bidang lain, petugas menghubungi dokter di bidang lain yang dituju tersebut.

2.8. Pasien atas permintaan sendiri atau karena kondisi tertentu yang membutuhkan pindah ruangan atau kelas diwajibkan mengisi formulir pindah kamar / ruang pada status pasien. Selanjutnya

156

perawat pelaksana ruangan mengantarkan pasien ke ruang / kelas baru. Proses berikutnya sama seperti ketika masuk ruangan awal.

2.9. Dokter yang merawat dalam memberikan tindakan medik, advis atau terapi berhak memberi keputusan untuk : Melakukan peme-

riksaan penunjang ( pemeriksaan radiologi dan laboratorium ).

1 2 3 4 5 6 7 8 Melakukan operasi /

bedah Merujuk pasien

keluar 3. Pasien yang dirujuk

3.1. Apabila pasien harus dirujuk, dokter yang merawat membuat dan menandatangani surat pengantar rujukan pasien. Apabila keluarga pasien belum ada dapat dilakukan observasi di ruangan sampai keluarga / wali pasien datang serta berkoordinasi dengan ambulans / unit terkait.

157

3.2. Pasien yang dirujuk ke rumah sakit lain harus disertai dengan surat rujukan dari dokter yang merawat dan diberi surat pengantar rujukan.

3.3. Untuk kasus rujukan, pasien dikirim ke rumah sakit yang ditunjuk dengan memakai ambulans dan didampingi perawat pelaksana.

4. Pasien pulang atau keluar dari NICU / PICU.

1 2 3 4 5 6 7 84.1. Pasien dinyatakan


4.2. Petugas ruangan memberikan penjelasan kepada pasien / keluarga tentang hal-hal yang berhubungan dengan pasien pulang, antara lain;1. Pasien diperboleh-

kan pulang pagi / sore / malam

2. Obat-obatan oral yang harus

158

dilanjutkan dirumah3. Kunjungan ulang

( kontrol ) 4. Administrasi /

pembayaran yang harus diselesaikan

4.3. Petugas ruangan memasukkan semua rincian transaksi terhadap tindakan medik ke rincian kamar. Kemudian petugas memberikan rincian kamar ke

1 2 3 4 5 6 7 8pasien / keluarga yang berisi nama dan nomor register pasien untuk dibayar atau diselesaikan ( administrasi keuangannya ) di petugas loket.

4.4. Kuitansi dari petugas loket yang dibawa oleh pasien / keluarga pasien ditunjukkan ke perawat di ruangan.

4.5. Setelah perawat mengecek bukti pembayaran dan membuat kartu kontrol, pasien diperbolehkan pulang.

5. Pasien meninggal5.1. Pasien yang

meninggal dunia

159

segera diobservasi selama 2 ( dua ) jam di ruangan sebelum diserahkan ke kamar jenazah. Tata cara penanganan jenazah dijelaskan dalam Prosedur Penanganan Jenazah.

5.2. Administrasi dan catatan medik :

1 2 3 4 5 6 7 8 Perawat jaga

menyiapkan rincian administrasi sejak tanggal pasien dirawat sampai meninggal dunia.

Dokter yang merawat / dokter jaga melengkapi catatan mediknya.

6. Pasien melarikan diri.6.1. Apabila dijumpai


6.2. Administrasi dan catatan mediknya : Perawat jaga

menyiapkan rincian administrasi sejak

160

tanggal pasien dirawat

Bagian Administrasi bila memungkinkan dapat melacak alamat pasien / keluarganya untuk proses penyelesaian administrasi

1 2 3 4 5 6 7 8 Catatan mediknya

dilengkapi oleh dokter yang merawat sampai kondisi terakhir perawatan

7. Pasien pulang paksa7.1. Sebelum pasien

dinyatakan pulang paksa, petugas ruangan harus menghubungi dokter yang merawat untuk memberitahu apakah pasien dapat diijinkan pulang atau tidak Apabila dokter

mengijinkan maka pasien diijinkan untuk pulang sesuai ketentuan yang berlaku.

Apabila dokter tidak memberi ijin, maka pasien dapat dinyatakan pulang paksa oleh perawat

161

jaga.7.2. Petugas ruangan

memberikan penjelasan kepada pasien / keluarga tentang hal-hal yang berhubungan dengan kepulangan pasien.

1 2 3 4 5 6 7 87.3. Pasien / keluarga yang

menginginkan pulang paksa diwajibkan menandatangani formulir pernyataan pulang paksa pada status pasien / rekam medik rawat inap dan melunasi administrasi rumah sakit.

160. Pelayanan Instalasi Hemodialisa

1. Pelayanan di Instalasi Hemodialisis dilaksanakan hanya pada jam kerja dan di luar jam kerja jika cito

2. Jam kerja normal setiap hari : Senin s/d Sabtu : 07.00 – 14.00 WIB

3. Pasien baru adalah pasien yang pertama kali mendaftar. Pasien baru dapat saja membawa travelling dari rumah sakit lain

4. Pelayanan Askes untuk pasien baru dilakukan dengan mengharuskan pasien ke kantor PPATRS dahulu sesudah mendaftarkan kartu berobatnya di loket pendaftaran tanpa membeli karcis retribusi dengan membawa surat rujukan dari Puskesmas dan kartu Askes asli

1. Pendaftaran Pasien Umum1.1. Pasien yang datang

dengan kartu berobat untuk pemeriksaan kesehatan di Instalasi Hemodialisis membayar karcis / retribusi pelayanan kesehatan di loket pendaftaran. Pasien baru akan diberi kartu berobat baru.

1.2. Petugas loket pendaftaran mencatat di Formulir Rekapitulasi Retribusi, Tanda Terima Uang

Respon Time (waktu yang diperlukan mulai kartu RM masuk di Instalasi sampai mendapat pelayanan petugas) yaitu ≤ 30 menit.


Untuk pelayanan di paviliun mengikuti surat keputusan bupati sumenep No. 06 Tahun 2001




162

yang masih berlaku.5. Petugas Askes membuat surat

jaminan pelayanan dan pasien membawanya ke ruang hemodialisis untuk selanjutnya mengikuti prosedur sesuai pasien umum.

Koordinator (TTUK), Buku Rekapitulasi Penggunaan Karcis dan Buku Setoran Retribusi Loket dan mencatat di buku


1 2 3 4 5 6 7 86. Pada pelayanan Askes untuk pasien

lama, penderita membawa Formulir Bukti Pelayanan paket / luar paket rawat jalan tingkat lanjutan peserta PT ASKES yang masih berlaku dan kartu berobat pasien yang sudah didaftarkan di loket pendaftaran tanpa membeli karcis retribusi.Petugas Askes akan membuatkan surat jaminan pelayanan baru dan pasien membawanya ke instalasi hemodialisis untuk diselanjutnya mengikuti prosedur pasien umum.

7. Pada penyelesaian administrasi tindakan atau lainnya dalam pelayanan askes, rincian biaya tindakan diisi petugas dalam surat jaminan pelayanan dan ditukar dengan Formulir Bukti Pelayanan paket / luar paket rawat jalan tingkat lanjutan peserta PT ASKES sebagai bukti penyelesaian administrasinya di PPATRS. Selanjutnya pasien mengikuti prosedur pasien umum

8. Pelayanan Askes menggunakan Formulir Resep khusus Askes

register pendaftaran rawat jalan/ rawat inap ( dalam satu buku )

1.3. Petugas rekam medik loket pendaftaran membuat rekam medik rawat jalan / status pasien baru untuk pasien baru sedangkan untuk pasien lama dicarikan status polikliniknya yang lama yang kemudian diberikan petugas loket pendaftaran ke pasien disertai kartu berobat pasien

1.4. Pasien dengan membawa karcis / retribusi pelayanan kesehatan dan status poliklinik yang telah dibayarkan menuju ke instalasi hemodialisis sesuai tujuan

2. Pemeriksaan Pasien di Instalasi Hemodialisis2.1. Setelah rekam medik /

status pasien



163

disampaikan ke Instalasi Hemodialisis, perawat Instalasi

1 2 3 4 5 6 7 8Hemodialisis melaku-kan anamnesa dan pemeriksaan tanda vital dan mencatat di rekam medik / status pasien poliklinik. Perawat Instalasi Hemodialisis kemudian memasukkan identitas ke dalam buku register pelayanan pasien

2.2. Berdasarkan hasil pemeriksaan, dokter hemodialisis dapat mendiagnosis, memberi advis terapi hemodialisis dan resep. Selanjutnya penderita ke apotek untuk pengambilan obat. Tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medik / status pasien poliklinik

3. Pemeriksaan Penunjang3.1. Sebelum dilakukan

tindakan medik, Dokter hemodialisis dapat meminta pasien untuk melakukan pemerik-saan penunjang ( laboratorium dan /

164

radiologi )

1 2 3 4 5 6 7 83.2. Dokter hemodialisis

memberikan Surat Pengantar Pemeriksaan Penunjang ke instalasi penunjang yang dituju. Bila sarana pemeriksaaan penunjang yang dibutuhkan ada di RS maka pemeriksaan dilakukan di dalam RS. Namun jika tidak ada pemeriksaan dapat dilakukan di luar RS

3.3. Pasien yang telah menjalani pemeriksaan penunjang akan mendapatkan Hasil Pemeriksaan Penunjang untuk diserahkan kembali kepada dokter hemodialisis yang memeriksa.

3.4. Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, Dokter hemodialisis dapat memberikan rekomendasi kepada pasien untuk : Pasien diberi resep

dan diperbolehkan pulang

165

1 2 3 4 5 6 7 8 Pasien MRS Pasien dirujuk ke

rumah sakit lain 4. Pasien MRS

4.1. Pasien yang telah didiagnosis dengan status MRS dengan Surat Keterangan Masuk RS memilih jenis ruang rawat inap yang dituju sesuai kebutuhan lalu mendaftar di petugas loket untuk pemesanan kamar sesuai kelas yang dituju,

4.2. Tata cara pendaftaran pasien rawat inap sampai dengan penanganannya dapat dijelaskan lebih lanjut dalam Standar Pelayanan Publik Rawat Inap dan Standar Pelayanan Publik Rawat Inap Utama.

5. Pasien yang dirujukPasien dapat direkomendasikan untuk : Pasien diberi resep dan

diperbolehkan pulang

1 2 3 4 5 6 7 8

166

Pasien memerlukan pemeriksaan penunjang

Pasien MRS Pasien dirujuk ke RS lain

6. Administrasi Pembayaran tindakan hemodialisis6.1. Berdasarkan tindakan

yang dilakukan selama pelaksanaan tindakan hemodialisis, perawat hemodialisis mencatat di lembar rincian biaya tindakan

6.2. Pasien membayar tindakan yang dilakukan ke Petugas Loket dengan disertai lembar rincian biaya tindakan

6.3. Pasien yang telah membayar kemudian mendapat kuitansi SSRD ( Surat Setoran Retribusi Daerah) sebagai bukti telah membayar tindakan

6.4. Petugas Loket merekap semua kwitansi SSRD dalam buku setoran DPD

1 2 3 4 5 6 7 86.5. Pasien kemudian

kembali ke Instalasi Hemodialisis yang telah memberikan

167

tindakan medis.. Dokter kemudian memeriksa dengan memberikan tindakan lebih lanjut.

161. Pelayanan Ambulan

1. Ambulans memberikan pelayanan setiap saat dalam 24 jam

2. Tarif ambulans ditentukan berdasarkan jenis ambulans yang digunakan dari jarak tempuh ambulans ( sesuai perda ).

3. Tim Ambulans Emergency Standar terdiri petugas paramedis. Perawat pengantar / pendamping berasal dari ruangan yang membutuhkan jasa ambulans.

1. Permintaan penggunaan ambulans dari dalam rumah sakit1.1. Ambulans emergency

a. Atas perintah dokter atau permintaan pasien / keluarga, pasien dirujuk dengan surat rujukan

b. Perawat jaga menghubungi Kepala IRD / dokter jaga IRD dan menyatakan bahwa ada pasien yang memerlukan ambulans. Selain itu perawat juga memberikan informasi kepada petugas keuangan.

Waktu tunggu Kesiapan mobil ambulan saat diperlukan yaitu ≤ 1 jam



Pelayanan Askeskin mengikuti Ikatan Kerja Sama (IKS) No. 001/13-12/0107 dan No. 445/61/435.500/2007 Tentang





1 2 3 4 5 6 7 8c. Kepala IRD / dokter

jaga IRD menyiap-kan tim ambulans sementara petugas keuangan memberi-kan informasi / pen-

Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Miskin

168

jelasan tentang per-syaratan penggu-naan ambulans. Pe-tugas keuangan selanjutnya menghu-bungi sopir ambu-lans untuk menyiap-kan ambulans.

d. Petugas keuangan melakukan proses administrasi antara lain :1. Menyampaikan

formulir penggunaan mobil ambulans untuk diisi dan ditandatangani pemohon

2. Menerima pembayaran ambulans dan membuat kuitansi dalam bentuk tanda bukti pembayaran kepada pengguna jasa ambulans

(Askeskin). Pelayanan Askes

Wajib mengikuti Ikatan Kerja Sama (IKS) No. 030/13-12/0704 dan No. 445/297/435.500/2004 Tentang Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta ASKES WAJIB.

1 2 3 4 5 6 7 83. Selanjutnya me-

masukkan data di register pene-rimaan harian rawat inap.

e. Kepala IRD / dokter jaga IRD membuat surat jalan ambulans

169

dan diberikan kepada sopir

f. Bila sudah siap, tim ambulans selan-jutnya menuju ke pa-sien yg akan dirujuk

g. Kemudian tim ambulans mengan-tar pasien ke tempat tujuan rujukan

h. Setelah sampai tu-juan dan tidak ada lagi hal / urusan dengan pihak peng-guna jasa, tim ambulans kembali ke rumah sakit. Setelah sampai di RSD Dr. H. Moh Anwar : Petugas /

paramedis mengisi buku formulir buku register medik ambulans

1 2 3 4 5 6 7 8 Sopir mengisi

buku kegiatan sopir

1.2. Ambulans Non Emergencya. Perawat jaga

menghubungi / memberikan informasi pada petugas keuangan

170

tentang kebutuhan ambulans

b. Petugas keuangan memberikan penjelasan tentang persyaratan kepada pihak pengguna jasa ambulans

c. Petugas keuangan menghubungi sopir

d. Petugas keuangan menerima pembayaran ambulans, membuatkan kuitansi dalam bentuk tanda bukti penerimaan dan memasukkan pada register penerimaan harian rawat inap

1 2 3 4 5 6 7 8e. Petugas keuangan

mengeluarkan surat jalan penggunaan ambulans dan menyampaikannya kepada sopir

f. Sopir menyiapkan ambulans, kemudian menjemput pasien

g. Bila memerlukan petugas paramedis cukup petugas paramedis dari

171

ruangan / poliklinik yang merawat

h. Selanjutnya ambulans mengantar pasien ke tujuan

i. Setelah sampai tujuan dan tidak ada lagi hal / urusan dengan pihak pengguna jasa, tim ambulans kembali. Setelah sampai di RSD. Dr. H. Moh Anwar Kabupaten Sumenep sopir mengisi buku kegiatan sopir

1.3. Ambulans Jenazah

1 2 3 4 5 6 7 8a. Petugas kamar

jenazah menghubungi / memberikan informasi pada petugas keuangan untuk mempersiapkan pemakaian ambulans kereta jenazah.

b. Petugas keuangan memberikan penjelasan kepada pihak pengguna jasa

172

ambulansc. Petugas keuangan

menghubungi sopird. Petugas keuangan

menerima pembayaran ambulans, membuatkan kuitansi dalam bentuk tanda bukti penerimaan dan memasukkan pada register penerimaan harian rawat inap

e. Petugas keuangan mengeluarkan surat jalan penggunaan ambulans dan menyampaikan kepada sopir

1 2 3 4 5 6 7 8f. Sopir menyiapkan

ambulans, kemudian menuju kamar jenazah

g. Ambulans mengan-tar jenazah ke tujuan

h. Setelah sampai tu-juan dan tidak ada lagi hal / urusan dengan pihak peng-guna jasa, tim am-bulans kembali. Se-telah sampai sopir mengisi buku kegiatanr

2. Permintaan penggunaan

173

ambulans dari luar rumah sakit. Permintaan ambulans dari luar ditujukan kepada Kepala IRD / dokter jaga IRD.2.1. Ambulans emergency

a. Bila yang diperlukan ambulans emer-gency maka Kepala IRD menyiapkan tim ambulans emergency dan menginformasikan kepada petugas keuangan berkenan dengan kebutuhan ambulans

1 2 3 4 5 6 7 8b. Petugas

keuangan memberikan infor-masi / penjelasan tentang persyaratan kepada pengguna ambulans

c. Petugas keuangan menghubungi sopir

d. Selanjutnya petugas keuangan mela-kukan proses admi-nistrasi ambulans, antara lain :1. Menya

174

mpaikan formulir permo-honan peng-gunaan ambulans untuk diisi dan ditandatangani o-leh pengguna jasa

2. Menerima pembayaran ambulans dan membuat kuitansi dalam bentuk tanda bukti pembayaran kepada pengguna jasa

3. Selanjutnya memasukkan dalam register penerimaan harian rawat inap.

1 2 3 4 5 6 7 8e. Kepala

IRD / dokter jaga IRD membuat surat jalan ambulans dan diberikan kepada sopir

f. Bila telah siap, tim ambulans selanjutnya menuju pasien yang akan dirujuk

g. Selanjutnya tim ambulans mengantar pasien ke tempat tujuan

175

rujukanh. Setelah

sampai tujuan dan tidak ada lagi hal / urusan dengan pihak pengguna jasa, tim ambulans kembali. Setelah sampai di RSD. Dr. H. Moh Anwar : Petugas /

paramedis mengisi buku formulir buku register medik ambulans

Sopir mengisi buku kegiatan sopir

1 2 3 4 5 6 7 82.2. Bila yang diperlukan

ambulans non emergency, maka Kepala IRD / Dokter jaga memberikan informasi kepada petugas keuangan tentang permintaan penggunaan ambulans. Selanjutnya petugas keuangan memberikan penjelasan kepada pihak pengguna jasa ambulansa. Petugas keuangan

176

menghubungi sopirb. Petugas keuangan

menerima pembayaran ambulans, membuatkan kuitansi dalam bentuk tanda bukti penerimaan dan memasukkan pada register penerimaan harian rawat inap

c. Petugas keuangan mengeluarkan surat jalan penggunaan ambulans dan menyampaikan kepada sopir

1 2 3 4 5 6 7 8d. Sopir menyiapkan

ambulans, kemudian menjemput pasien dan mengantar ke tujuan.

e. Setelah sampai tujuan dan tidak ada lagi hal / urusan dengan pihak pengguna jasa, tim ambulans kembali. Setelah sampai di RSD. Dr. H. Moh Anwar Kabupaten Sumenep sopir mengisi buku kegiatan sopir

f. Bila yang diperlukan

177

ambulans jenazah, Kepala IRD / dokter jaga memberi informasi kepada petugas keuangan tentang permintaan ambulans jenazah. Selanjutnya petugas keuangan membe-rikan penjelasan ke-pada pihak peng-guna jasa ambulans

g. Selanjutnya petugas keuangan menghubungi sopir

1 2 3 4 5 6 7 8h. Petugas keuangan

menerima pemba-yaran dan membuat-kan kuitansi dalam bentuk tanda bukti penerimaan kepada pengguna jasa dan selanjutnya mema-sukkan pada register penerimaan harian rawat inap

i. Petugas keuangan mengeluarkan surat jalan penggunaan ambulans dan menyampaikan kepada sopir

j. Sopir menyiapkan ambulans, kemudian menuju kamar jenazah dan

178

mengantar ke tujuan k. Setelah sampai

tujuan dan tidak ada lagi hal / urusan dengan pihak pengguna jasa, tim ambulans kembali. Setelah sampai di RSD. Dr. H. Moh Anwar Kabupaten Sumenep sopir mengisi buku kegiatan sopir.


Gizi1. Permintaan Makanan Pasien

dilakukan oleh petugas ruang rawat ke instalasi gizi yang dibuat 3 ( tiga ) kali sehari yaitu : makan pagi, makan siang dan makan malam.

2. Jam pelayanan makanan untuk pasien sebagai berikut :- Jam Pagi : 06.00 – 07.00 wib- Jam Siang :11.00 – 12.00 wib- Jam Malam:17.00 – 18.00 wib

3. Perubahan dan penambahan diet setelah pengiriman makanan ke ruangan akan dilayani pada jam makan berikutnya.

4. Pelayanan makanan bagi karyawan RSD meliputi pelayanan kegiatan karyawan dinas jaga ( sore dan malam ), dan minuman petugas jaga dinas pagi.

5. Pengadaan barang dan jasa Instalasi Gizi dilaksanakan secara

1. Perencanaan pengadaan makanan.1.1. Petugas gizi membuat

tafsiran kebutuhan bahan makanan secara 2 – 3 harian untuk bahan makanan basah, dan secara 10 harian untuk bahan makanan kering. Hasil tafsiran diajukan ke Direktur melalui Tim Pengadaan RS.

1.2. Berdasar pada keputusan Rapat Koor-dinasi dengan Tim Pengadaan dan Direktur untuk tafsiran bahan makan kering maka disusunlah daftar belanja 10 harian

Persen-tase terse-dianya menu se-suai per-mintaan dokter ya-ng mera-wat yaitu ≤ 80%



Pelayanan Askeskin mengikuti Ikatan Kerja Sama (IKS) No. 001/13-




Ikatan Kerja Sama PT. ASKES No. 030/13-12/0704 dan No. 445 / 297 / 435.500 / 2004 Tentang Pelayanan Kesehatan

179

swakelola dan prosesnya diatur dalam Prosedur Mutu Pengadaan Barang dan Jasa.

1.3. Tim Pemeriksa Barang Instalasi Gizi mengi-rimkan Surat Peme-sanan yang mengacu pada daftar belanja 10 harian ke rekanan yang telah ditunjuk setiap 10 hari sekali untuk bahan kering dan setiap 2 - 3 hari untuk bahan basah.

12/0107 dan No. 445/61/435.500/2007 Tentang Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Masyarakat Miskin (Askeskin).

Bagi Peserta ASKES WAJIB.

1 2 3 4 5 6 7 81.4. Pembuatan surat pe-

mesanan juga mem-pertimbangkan jumlah dan macam diet yang dilayani, serta daftar menu yang berlaku.

1.5. Rekanan mengirimkan bahan makanan yang berupa bahan basah dan bahan kering sesuai dengan Surat Pemesanan dari Tim Pengadaan. Bahan basah dikirimkan setiap pagi paling lambat pukul 09.00 wib. Sedangkan bahan kering dikirimkan paling lambat seharí setelah pemesanan

1.6. Barang yang datang diperiksa oleh Tim Pemeriksa Barang Instalasi Gizi dari segi kualitas dan kuanti-


180

tasnya sesuai dengan Surat Pemesanan.

1.7. Apabila barang sudah sesuai dengan permintaan, tim pemeriksa barang Instalasi Gizi membuat berita acara peneri-maan dan mencatat di

1 2 3 4 5 6 7 8buku penerimaan bahan makanan kering setelah menandata-ngani faktur pengi-riman barang. Jika belum sesuai permin-taan barang segera dikembalikan kepada rekanan. Untuk lebih jelasnya hal ini dapat dilihat pada Protap Pene-rimaan Bahan Makanan Basah dan Kering

1.8. Bahan kering dimasuk-kan ke gudang gizi, sedangkan bahan ba-sah langsung diserah-kan ke unit produksi.

1.9. Setiap bahan kering yang masuk ke gudang gizi dicatat dalam Buku Stok Bahan oleh petugas gudang.

1.10. Apabila ada permin-taan bahan kering dari

181

unit produksi, petugas gudang mengeluarkan bahan sesuai dengan permintaan dengan menggunakan Bon Permintaan Bahan

1 2 3 4 5 6 7 81.11. Setiap bahan kering

yang keluar gudang gizi juga harus dicatat dalam Buku Stok Bahan

1.12. Bahan basah lang-sung dicatat dalam buku penerimaan dan pemakaian bahan basah

1.13. Selama dalam pe-nyimpanan, terha-dap bahan makanan kering dilakukan penanga-nan sebagai berikut : Bahan makanan

disimpan dengan metode FIFO

Pemantauan kondisi dan jumlah stok dalam buku stok untuk tiap-tiap bahan makanan dan pencatatan dalam buku gudang

Membersihkan ru-ang penyimpanan secara periodik. Tata cara penyim-

182

panan dijelaskan dalam Protap Pe-nyimpanan dan Penyaluran Bahan Makanan

1 2 3 4 5 6 7 82. Proses produksi dan

pengiriman makanan2.1. Petugas unit produksi

mengecek apakah bahan kering yang dikeluarkan oleh Gudang Gizi di tempat persediaan sesuai dengan permintaan bahan di bon permintaan bahan kering, termasuk kualitasnya.

2.2. Bila sudah sesuai bahan kering dibawa ke unit produksi untuk diolah.

2.3. Berdasarkan buku permintaan makanan ruangan, petugas instalasi gizi merekap data yang selanjutnya dijadikan acuan unit produksi untuk proses produksi makanan.

2.4. Pelaksana Masak melakukan persiapan dan pengolahan makanan sesuai dengan menu yang ditetapkan

183

1 2 3 4 5 6 7 82.5. Petugas Instalasi Gizi

melakukan perekapan jumlah pemakaian bahan makanan basah dalam buku pemakaian dan penerimaan bahan makanan basah dan untuk makanan kering dalam buku pemakaian bahan kering

2.6. Pelaksana Masak menyajikan makanan yang sudah selesai diolah tersebut pada alat makan.

2.7. Pada jam makan, petugas pengantar mengirimkan makanan yang sudah ditata pada alat makan ke ruang–ruang IRNA dengan kereta makan dan membawa Buku Permintaan Makanan Ruangan. Tata cara penyajian dan pendistribusian makanan bagi penderita rawat inap dijelaskan dalam Protap Pelayanan Gizi Rawat Inap

184

1 2 3 4 5 6 7 82.8. Petugas gizi

melakukan serah terima dengan buku permintaan makanan ruangan dengan penandatanganan oleh pihak ruangan saat makanan diterima sesuai pesanan sebelum diberikan kepada pasien

3. Pelayanan Konsultasi Gizi Ruang Rawat Inap.3.1. Pelayanan dilakukan

ketika ada pasien ruangan rawat inap yang membutuhkan konsultasi gizi

3.2. Petugas Instalasi Gizi mengisi formulir Lembar Asuhan Gizi

3.3. Petugas Instalasi Gizi mengadakan konsultasi dengan pasien ruangan di ruangan pasien berada serta mencatat hasilnya dalam Lembar Asuhan Gizi untuk dimasukkan dalam status pasien

3.4. Kegiatan yang dilakukan adalah memberikan konsultasi dan asuhan gizi serta

185

1 2 3 4 5 6 7 8pengecekan diet pasien sesuai dengan penyakitnya

3.5. Hasil dari konsultasi itu direkap oleh Petugas Instalasi Gizi dalam buku konsultasi ruang rawat inap

3.6. Hasil dari catatan Petugas Instalasi Gizi pada buku konsultasi ruang rawat inap disimpan di Instalasi Gizi untuk ditindaklanjuti

4. Pelayanan Konsultasi Gizi Rawat Jalan4.1. Pelayanan dilakukan

untuk pasien konsulan dari ( Poliklinik ), dengan cara pasien datang ke Poliklinik Gizi untuk melakukan konsultasi.

4.2. Kepada pasien diberikan pelayanan konsultasi gizi dengan cara Edukasi penyakit

yang diderita Menentukan terapi

diit berdasarkan diagnosa

1 2 3 4 5 6 7 8 Memberikan brosur

186

tentang peraturan makanan bagi pasien

Memberikan daftar makanan pengganti

5. Pelayanan Makanan Karyawan Jaga5.1. Ruangan menyerah-

kan Daftar Dinas Jaga Bulanan kepada Instalasi Gizi pada setiap akhir bulan.

5.2. Instalasi Gizi membuat rekapan daftar dinas karyawan untuk semua ruangan.

5.3. Makanan disiapkan oleh Instalasi Gizi dengan mengacu pada rekapan Daftar Dinas Jaga Bulanan

163. Pelayanan Pena-nganan Keluhan

1. Pihak pengadu :1.1. Pasien pengguna jasa

pelayanan rumah sakit1.2. Masyarakat baik kelompok /

perorangan yang merasa terganggu atau dirugikan atas kegiatan pelayanan rumah sakit

2. Pihak yang diadukan :2.1. Seluruh instalasi pelayanan

yang berhubungan langsung dengan pasien

1. Keluhan eksternal1.1. Keluhan eksternal

dapat berasal dari pasien dan keluarganya atau masyarakat sekitar

1.2. Pasien dan keluarganya atau masyarakat sekitar dapat memberikan pengaduan kepada rumah sakit melalui

Kecepa-tan respon / tangga-pan ter-hadap keluhan yaitu ≤ 2 hari.

1 2 3 4 5 6 7 82.2. Pelayanan administrasi dan

keuangan rumah sakit3. Penanganan keluhan /

: pengaduan langsung, kotak saran / pengaduan

187

pengaduan dapat berupa ketidaksesuaian pelayanan yang diterima pasien / keluarganya

(surat), telepon, media cetak, media elektronik, dll. Penerimaan keluhan dapat dilakukan dengan menulis uraian keluhan / ketidaksesuaian pasien pada Buku Register Keluhan di ruangan dan diteruskan dengan menggunakan formulir Permintaan Tindakan Perbaikan. Semua keluhan baik melalui Buku Register Keluhan atau bukan akan diteruskan ke formulir Permintaan Tindakan Perbaikan

1.3. Penerima keluhan meneruskan formulir Permintaan Tindakan Perbaikan ke Petugas instalasi peduli pelanggan yang akan ditindak

1 2 3 4 5 6 7 8lanjuti kepada unit / instalasi yang terkait

1.4. Unit / Instalasi terkait menindak-

188

lanjuti keluhan tersebut dengan melakukan analisis penyebab terjadinya keluhan dan menentukan tindakan yang sesuai dalam menangani keluhan tersebut. Kepala Unit / Instalasi terkait tersebut menjadi penanggung jawab tindak lanjut terhadap keluhan tersebut bekerja sama dengan Kepala Instalasi Peduli Pelanggan.

1.5. Direktur, dibantu oleh Kepala Insta-lasi Peduli Pelang-gan, mengkoordinir langsung penanga-nan keluhan pasien untuk ditindaklanjuti

1 2 3 4 5 6 7 82. Keluhan Internal

2.1. Keluhan internal dapat berupa keluhan dari lingkungan dalam RSD Dr. H. Moh. Anwar Sumenep sendiri.

189

2.2. Keluhan internal dapat disampaikan langsung kepada fungsi / unit yang dituju dengan menulis uraian keluhan / ketidaksesuaian pasien pada Buku Register Keluhan di ruangan atau dengan menuliskan formulir Permintaan Tindakan Perbaikan,

2.3. Apabila keluhan ditulis di Buku Register Keluhan maka unit/instalasi memindahkan isinya ke formular Permintaan Tindakan Perbaikan,

2.4. Unit/Instalasi meneruskan formulir Permintaan Tindakan Perbaikan ke Petugas instalasi peduli pelanggan yang akan

1 2 3 4 5 6 7 8ditindak lanjuti kepada unit / instalasi yang terkait

2.5. Unit / Instalasi terkait menindaklanjuti ke-luhan tersebut dengan melakukan analisis penyebab terjadinya keluhan dan menen-

190

tukan tindakan yang sesuai dalam mena-ngani keluhan.

2.6. Direktur, dibantu oleh Kepala Instalasi Peduli Pelanggan, mengko-ordinir langsung penanganan keluhan internal tersebut untuk ditindaklanjuti.

164. Pelayanan Instalasi Peduli Pelanggan

1. Survei dilaksanakan dengan cara random sampling

2. Waktu pelaksanaan 6 (enam) bulan sekali, dan pelaksanaannya ditentukan sesuai hasil rapat TPKP.

3. Pelanggan / keluarga pelanggan yang disurvei atau responden adalah yang baru selesai mendapatkan pelayanan atau akan pulang.

4. Jumlah kuesioner yang disebarkan setiap periode adalah sebanyak 10% dari jumlah pelanggannya

1. Pengumpulan data2. Data-data yang dibutuhkan

diperoleh dengan memberikan kuesioner pelanggan / keluarga pelanggan sebelum meninggalkan rumah sakit.

3. Kuesioner dibagikan untuk instalasi-instalasi yang memberikan pelayanan langsung kepada pelanggan antara lain:1. Instalasi Rawat Jalan

(Poliklinik)

Kecepatan respon terhadap keluhan ≤ 2 hari.

1 2 3 4 5 6 7 82. Instalasi Rawat Inap

4. Kuesioner yang sudah diisi oleh pelanggan dikumpulkan oleh kepala instalasi untuk diserahkan kepada ketua TPKP untuk dianalisa dan dievaluasi. Hasilnya dikumpulkan dan dipelihara oleh TPKP dan Sekretariat ISO

5. Analisa Data5.1. TPKP mengolah data

191

dengan cara mengin-put dalam template program excel yang telah disediakan. Tata cara pengolahan data kuesioner dijelaskan dalam Prosedur Tetap

5.2. Plotting data kepuasan pelanggan kemudian dianalisa berdasarkan kuadran di mana data tersebut berada.

5.3. Analisis data dilakukan dengan melihat apa-kah data berada dalam kuadran-kuadran tersebut;Kuadran I, harapan

dan kepuasan sama tinggi. Artinya pela-nggan terpuaskan sesuai harapannya

1 2 3 4 5 6 7 8dan performance

untuk setiap aspek perlu dipertahankan / ditingkatkan agar lebih puas lagi

Kuadran II, harapan tinggi dan kepuasan rendah. Artinya data yang masuk dalam kuadran ini harus lebih difokuskan un-tuk segera ditindak-lanjuti karena pada

192

kuadran ini pelang-gan belum terpenuhi sesuai harapannya.

Kuadran III, harapan dan kepuasan sama rendah. Artinya mu-ngkin pada kuadran ini pelanggan belum memprioritaskan as-pek yang dimaksud-kan, namun kinerja-pun juga belum memenuhi harapan-nya.

Kuadran IV, harapan rendah dan kepua-san tinggi. Artinya mungkin pada kuadran ini pelang-gan belum mem-

1 2 3 4 5 6 7 8prioritaskan aspek

yang dimaksudkan, namun kinerja telah memenuhi harapan.

5.4. Setelah dilakukan analisa, dilakukan penghitungan Indeks Kepuasan Pelanggan, yaitu :Analisa kesenjangan ( Gap Analysis )

Gap Total = ( Gap x Bobot) ( Bobot )Dengan asumsi bahwa pada saat ini Tingkat Harapan

193

dianggap setara dengan tingkat kepentingan terhadap variabel pelayanan, maka kepuasan total dihitung dengan rumus :Kepuasan Total = (Kepuasan x Kepentingan)

KepentinganCustomer Satisfaction Index =(Kepuasan Total/Skala Pemilihan) x 100%

5.5. TPKP membandingkan hasil CSI dengan sasaran mutu yang telah ditetapkan;

1 2 3 4 5 6 7 8Bila CSI > Sasaran

Mutu, maka sasaran mutu tercapai

Bila CSI < Sasaran Mutu, maka sasaran mutu belum tercapai. Oleh karena itu tim harus menetapkan rencana tindak lanjut untuk perbaikan / penyempurnaan

6. Tindak LanjutTPKP merekomendasi rencana penyempurnaan terhadap hasill survei kepuasan pelanggan dengan melakukan evaluasi terhadap : Hal-hal apa saja yang

194

harus segera dan terfokus untuk dilakukan penyempurnaan (What)

Strategi apa saja yang dilakukan untuk me-ngambil langkah per-baikan / penyempur-naannya (How)

Di mana hal tersebut dilakukan (Where)

Siapa yang bertanggung jawab dalam perbaikan / penyempurnaan tersebut (Who)

1 2 3 4 5 6 7 8 Kapan hal tersebut harus

segera diselesaikan / target waktunya (When)

TPKP membahas dalam rapat tinjauan manaje-men bersama dengan para penanggung jawab terkait, menetapkan re-komendasi perbaikan dan melakukan moni-toring secara terus menerus untuk memastikan apakah perbaikan telah efektif.

165. Pelayanan Tidak Sesuai

1. Jenis ketidaksesuaian yang diidentifikasi di Instalasi Rawat Jalan meliputi:1. Menolak tindakan atau pemerik-

saan 2. Penulisan resep tidak terbaca oleh

petugas apotek rumah sakit3. Obat tidak tersedia di apotek

1. Identifikasi Pelayanan Tidak Sesuai1.1. Pelayanan tidak sesuai

bisa diidentifikasi se-lama proses penye-diaan pelayanan mau-pun bila pelayanan itu sudah diterima oleh

Kecepatan respon / tinjauan terhadap tindakan perbaikan dan pencegah

195

rumah sakit 4. Alat tertentu yang ada di poliklinik

rumah sakit rusak.2. Jenis ketidaksesuaian yang

diidentifikasi di Instalasi Rawat Inap meliputi:1. Pasien Pulang Paksa2. Pasien Menolak Tindakan

pelanggan1.2. Identifikasi terhadap

pelayanan tidak sesuai bisa dilakukan oleh pihak internal RSD Dr. H. Moh. Anwar Sumenep maupun oleh pelanggan

an yaitu ≤ 2 hari.

1 2 3 4 5 6 7 81.3. Pelayanan tidak sesuai

yang sudah diterima oleh pelanggan dan dilaporkan / disampai-kan kepada RSD Dr. H. Moh. Anwar Sumenep ditangani sesuai dengan Standar Prosedur Pelayanan Penanganan Keluhan

2. Penanganan Pelayanan Tidak Sesuai2.1. Setiap Kepala Instalasi

memantau setiap pro-ses yang dilakukan dalam lingkup peker-jaannya. Jika dari pro-ses pekerjaan terdapat pelayanan yang tidak sesuai dengan standar maka karyawan men-catat dalam formulir Pelayanan Tidak Sesuai

2.2. Pelayanan tidak sesuai yang sudah diidentifi-

196

kasi, selanjutnya dita-ngani oleh instalasi terkait

2.3. Jika terhadap pelaya-nan tidak sesuai sudah dilakukan penanganan, kepala instalasi terkait bersama MR menge-cek untuk memastikan

1 2 3 4 5 6 7 8penanganan sudah dilakukan sesuai de-ngan persyaratan kecukupannya

3. Tindakan Perbaikan 3.1. Jika pelayanan tidak

sesuai yang sama terjadi berulang lebih dari 5 kali dalam sebulan pada instalasi yang sama, maka kepala instalasi de-ngan sepengetahuan MR melakukan tinda-kan perbaikan dengan mencatat pelayanan tidak sesuai tersebut dalam formulir Permintaan Tindakan Perbaikan

3.2. Investigasi dan tinda-kan perbaikan dilaku-kan oleh kepala ins-talasi terkait jika ada

4. Tinjauan terhadap Pelayanan Tidak Sesuai Management Represen-

197

tative akan melakukan tinjauan terhadap seluruh tindakan perbaikan yang diambil sehubungan dengan penyelesaian pelayanan tidak sesuai

1 2 3 4 5 6 7 8yang berulang (yang menggunakan formulir Permintaan Tindakan Perbaikan), dan dibahas dalam Tinjauan Manajemen

166. Pembayaran Rekening Air

Membawa Rekening Air sebelumnya atau Kartu Pelanggan

Loket Kantor PDAM atau Kantor Unit

(kecuali

hari libur)

Sesuai pemakaian / Gol. Pelanggan

SK. Bupati No. 28 TH. 2004 PERUSAHAAN DAERAH AIR

MINUM167. Sambungan Baru :

- Standart- Tidak Standart (max. 30 m dari induk)

1. Surat Dinas bagi Instansi dll2. Fc. KTP 3 lbr. 3. Fc. KSK 3 lbr.4. Meterai Rp.6000,- 1bh.

*) b & c bagi masyarakat

1. Pendaftaran2. Survei3. Persetujuan Biaya4. Pelaksanaan Pemasangan.

3 s/d 7 hari

Rp. 650.000,- SK. Direktur No. 03 TH. 2004

168. Buka Kembali 1. Melunasi Tunggakan Rekening Air.2. Membayar Biaya Administrasi Buka

Kembali

1. Loket Pelayanan.2. Pembuatan SPK.3. Pelaksanaan Pekerjaan

2 hari 1. Sesuai tagihan Rekening Air

2. Rp. 650.000,-

SK. Direktur NO: 03 TH. 2004

169. Balik Nama 1. Surat Pernyataan (an. Plg. Lama).2. Fc. KTP ( Nama Baru )

1. Loket Pelayanan.2. Biaya Balik Nama

2 jam Rp. 12.500,- SK. Direktur NO: 03 TH. 2004

170. Pelayanan Melalui Truk Tangki

Mengisi format permintaan Petugas/koordinator pelaya-nan tangki

1 hari Sesuai lokasi atau wilayah

SK. Direktur No. 01 TH. 2005

171. Pengaduan Pelanggan

1. Laporan Jenis Pengaduan.2. Membawa Rekening Air bagi

Instalasi Pelanggan

1. Loket Pelayanan/Telp/SMS2. Pembuatan SPK.3. Pelaksanaan Pekerjaan

2 hari - -

172. Tabungan Barokah Foto Copy KTP 1. Mengisi Formulir pembu-kaan Tabungan Barokah

2. Penyetoran dan cetak buku Tabungan melalui

7 Menit -- 1. UU No. 10 Tahun 1998 Tentang Perbankan Syariah

2. PBI. No.6/17/PBI/2004 Tentang BPR Berdasarkan Prinsip Syariah

BANK BPRS BHAKTI

SUMEKAR

198

Teller 3. Minimal setoran Awal

Rp, 10.000,-173. Tabungan Qurban Foto Copy KTP 1. Mengisi Formulir pem-

bukaan Tabungan Barokah7 Menit -- 1. UU No. 10 Tahun 1998 Tentang

Perbankan Syariah

1 2 3 4 5 6 7 82. Penyetoran dan cetak buku

Tabungan melalui Teller 3. Minimal setoran Awal Rp.

100.000,-4. Penarikan Tabungan

Minimal 2 minggu sebelum Hari Raya Qurban


174. Deposito Mudharabah

Foto Copy KTP 1. Mengisi Formulir pembu-kaan Deposito

2. Menentukan jangka waktu (1 bulan, 3 bulan, dan 12 bulan)

3. Cetak bilyet Deposito

15 Menit Materai 1. UU No. 10 Tahun 1998 Tentang Perbankan Syariah


175. Pembiayaan SG (Serba Guna)

1. Mengisi form pembiayaan murabahah yang ditanda tangani Kepala dan Bendahara Instansi

2. Foto copy KTP Suami Istri, KSK, Surat Nikah, Karpeg,Slip gaji terakhir

3. Asli SK PNS pertama dan terakhir 4. Asli Taspen untuk jumlah

pembiayaan tertentu (plafond dg angsuran besar)

1. Setelah pengajuan sudah terpenuhi secara adminis-trasi dicek pinjamannya di Bank lain melalui SID (Sistem Informasi Debitur) di Bank Indonesia

2. Analisa data berdasarkan Repayment Capacity (Angsuran maksimal 60 % dari gaji Pegawai)

1 Jam – 1 Hari

Biaya Administrasi (1,25 %) dari plafondMaterai, Asuransi Tabungan (1% dari plafond)

1. UU No. 10 Tahun 1998 Tentang Perbankan Syariah


176. Pembiayaan Sepeda Motor

1. Mengisi form pembiayaan mura-bahah yang ditanda tangani Kepala dan Bendahara Instansi

2. Foto copy KTP Suami Istri, KSK, Surat Nikah, Karpeg,Slip gaji terakhir

3. Foto Copy SK PNS pertama dan

1. Setelah pengajuan sudah terpenuhi secara adminisp-trasi dicek pinjamannya di Bank lain melalui SID (Sistem Informasi Debitur) di Bank Indonesia

2. Analisa data berdasarkan

1 Jam – 1 Hari

Biaya Administrasi (1,25 %) dari plafonMaterai, Asuransi



199

terakhir untuk pengajuan dari PNS4. Asli BPKB sebagai jaminan

Repayment Capacity (Angsuran maksimal 60 % dari gaji Pegawai)

1 2 3 4 5 6 7 8177. Pembiayaan

Penguatan Modal / Dinas

1. Proposal dari kelompok2. Foto copy KTP : Ketua, Sekretaris ,

Bendahara dan Anggota Kelompok3. Foto Copy Legalitas Usaha4. Formulir Daftar Kebutuhan Definitif

dari Dinas terkait5. Disposisi Dinas6. Foto Copy Jaminan

1. Mengajukan permohonan (proposal) ke Dinas masing - masing

2. Survey Tim Verifikasi (Dinas, BPRS, LSM dan Mahasiswa)

3. Taksasi Jaminan oleh BPRS

4. Disampaikan Ke Dinas terkait

5. Dinas melalui Ketua Tim Penguatan Modal mengajukan usulan / Rekomendasi Dinas ke BUPATI

6. Persetujuan Rekomendasi BUPATI

7. Terbit SPMU dari keuangan untuk dicaikan di Bank Jatim

8. Realisasi Pencaiaran di BPRS

1 Bulan NotarisMaterai



3. UU No. 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah

4. Perda No.12 Tahun 2006 tentang Perubahan atas Perda Kab. Sumenep No.03 Tahun 2006 tentang Pembentukan organisasi Lembaga Teknis Daerah

5. MOU No.B.410./KRD/VII/2006 Tentang Program Penguatan Modal Usaha

178. Pembiayaan Umum Komersial

1. Foto copy KTP Suami Istri, KSK, Surat Nikah

2. Foto Copy SIUP & TDP3. Foto Copy Jaminan 4. NPWP untuk plafond Rp. 50 Juta ke

atas

1. Mengisi dan melengkapi persyaratan diajukan ke AO

2. AO mensurvey Usaha & Agunan

3. Analisa AO4. Diajukan ke Direksi,

Putusan Direksi dan Realisasi

3 - 7 Hari 1. Biaya Administrasi (1,25 %) dari plafond

2. Materai, Asuransi3. Biaya Notaris4. Tabungan (1%

dari plafond)



179. Rahn / Gadai Emas 1. Foto Copy KTP2. Barang Emas yang akan digadaikan

1. Emas diuji, ditimbang dan ditaksir harganya oleh penguji.

15 Menit s/d

30 Menit

1. Materai nilai pinjaman diatas satu juta rupiah

UU No. 10 Tahun 1998 Tentang Perbankan Syariah

200

1 2 3 4 5 6 7 82. Diproses cetak perjanjian

Rahn 3. Diajukan untuk diputus dan

Realisasi / Pencairan4. Emas diaudit dan disimpan

dalam brankas

2. Biaya Taksiran Emas

180. Pengesahan ber-kas permohonan KTP/KK

Berkas yang sudah diverifikasi dan divalidasi oleh UPTD/SIAK

Dari Kepala UPTD menghadap Camat untuk mendapatkan Pengesahan

15 mnt -- 1. PERDA Kabupaten Sumenep No. 16 Tahun 2002

2. Surat Bupati Sumenep Nomor : 470/699/435.109/2007 Tanggal 14 Desember 2007

KECAMATAN

181. Surat Keterangan Catatan Kepolisian

1. Surat Keterangan SKCK dari Kepala Desa ;

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) ;3. Kartu Susunan Keluarga (KSK) asli ;4. Past foto ukuran 4x6 sebanyak 4

(empat) lembar

1. Pemohon menghadap Kepala Desa untuk mendapatkan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);

2. Pemohon mengajukan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) ke Camat, Kapolsek untuk mendapatkan tanda tangan pengesahan/tanda tangan (Register & Legalisasi).

15 mnt --

182. Rekomendasi Ijin Mendirikan Bangunan (IMB)

1. Formulir permohonan IMB dari Dinas PU Cipta Karya dan Tata Ruang Kabupaten Sumenep;

2. Surat Keterangan dari Kepala Desa ;3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) ;4. Foto copi bukti kepemilikan tanah ;5. Surat Pernyataan tetangga untuk

bangunan yang bertingkat.

1. Formulir diisi lengkap, benar dan sah serta ditanda tangani oleh Pemohon dan Kepala Desa;

2. Pemohon datang ke unit Pelayanan Kecamatan untuk mendapatkan Penge-sahan/Tanda tangan Ca-

15 mnt -- PERDA Kabupaten SumenepNo. 16 Tahun 2000

1 2 3 4 5 6 7 8mat (Registrasi, Legalisasi

201

dan Rekomendasi)3. Fomulir diajukan ke Dinas

PU. Cipta Karya dan Tata Ruang Kabupaten Sume-nep untuk proses lebih lanjut.

183. Permohonan Ijin Gangguan (HO)

1. Formulir permohonan HO dari Dinas Kantor Satpol PP Kabupaten Sumenep;

2. Surat Keterangan dari Kepala Desa ;3. Foto copi Kartu Tanda Penduduk

(KTP) ;4. Foto copi bukti Kepemilikan Tanah

(Sertifikat)5. Foto copi IMB ;6. Gambar Denah /Peta Lokasi ;

1. Formulir diisi lengkap, benar dan sah serta ditandatangani pemohon dan Kepala Desa ;

2. Pemohon datang ke unit Pelayanan Kecamatan untuk mendapatkan Pengesahan/Tanda tangan Camat ( Registrasi, Legalisasi dan Rekomendasi )

3. Fomulir diajukan ke Kantor Satpol PP Kabupaten Sumenep untik proses lebih lanjut

15 mnt -- PERDA Kabupaten Sumenep No. 17 Tahun 2000

184. Surat Ijin Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

1. Formulir permohonan dari Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Sumenep ;

2. Foto copi IMB dan HO yang masih berlaku ;

3. Foto copi Kartu Tanda Penduduk (KTP) ;

4. Foto copi bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat)

5. Surat Keterangan Kepala Desa;6. Gambar Denah /Peta Lokasi ;

1. Formulir diisi lengkap, benar dan sah serta ditandatangani pemohon dan Kepala Desa ;

2. Pemohon datang ke unit Pelayanan Kecamatan untuk mendapatkan Pengesahan/Tanda tangan Camat ( Registrasi, Legalisasi dan Rekomendasi );


1 2 3 4 5 6 7 87. Surat Pernyataan tetangga diketahui

Kepala Desa.3. Fomulir diajukan ke Dinas

Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Sumenep untuk proses

202

lebih lanjut.185. Permohonan

Perubahan Data Obyek Pajak (PBB)

1. Rekomendasi Kepala Desa ;2. Bukti Kepemilikan Tanah ;3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) ;4. SPPT asli ;5. Akta/Sertifikat.

1. Pemohon menghadap Kepala Desa untuk mendapatkan Surat Rekomendasi dan Tandatangan Kepala Desa;

2. Pemohon datang ke unit Pelayanan Kecamatan untuk mendapatkan Pengesahan/Tanda tangan Camat ( Registrasi, Legalisasi dan Rekomendasi ) ;

15 mnt --

186. Rekomendasi Nikah (bagi yang Nikah kurang 10 hari)

Formulir N1, N2, N3, N4 ; 1. Pemohon menghadap Kepala Desa untuk mendapatkan Surat N1,N2,N3,N4 dan Tandatangan Kepala Desa

2. Pemohon dan Kepala Desa menghadap Camat untuk mendapatkan Rekomendasi ;

3. Pemohon dan Kepala Desa menghadap ke Kantor Urusan Agama (KUA).

15 mnt --

187. Pelepasan Hak Atas Tanah (kepen-tingan Umum)

1. Bukti kepemilikan Tanah ;2. SPPT ;3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) ;

1. Pihak yang akan melepaskan dan yang menerima menghadap

1,5 % dari nilai

Pelepasan

--

1 2 3 4 5 6 7 84. Keterangan Riwayat Tanah ;5. Keterangan Tanah tidak dalam

sengketa.6. Kwitansi Pembayaran.

Camat disertai Kepala Desa dan 2 (dua) orang saksi ;

2. Camat menerbitkan dan menandatangani Surat Pelepasan Hak Atas Tanah.

203

188. Izin Penutupan Jalan/Pendirian Terop

1. Formulir Permohonan dari Satpol PP Kabupaten Sumenep;

2. Surat permohonan3. Foto copi KTP4. Menunjukkan surat izin keramaian.

1. Formulir diisi lengkap dan benar

2. Pemohon datang ke unit Pelayanan Kecamatan untuk mendapatkan Pengesahan / Tanda tangan Camat (Registrasi, Legalisasi dan Rekomendasi ) ;

3. Menyerahkan formulir yang telah di Rekomendasi oleh Kepala Desa, Camat dan Kapolsek untuk proses lebih lanjut di Kantor Satpol PP Kabupaten Sumenep.


189. Penggalangan Dana untuk Pembangunan Sarana Sosial dan Peribadatan.

1. Proposal / Permohonan ;2. Permohonan Ijin Bupati tentang

Penggalangan Dana 3. Akte Pendirian Lembaga ;4. Foto copi gambar rencana

bangunan yang diajukan.

1. Proposal harus ditanda tangani Pemohon dan Kepala Desa ;

2. Pemohon datang ke unit Pelayanan Kecamatan untuk mendapatkan Pengesahan / Tanda tangan Camat (Registrasi dan Legalisasi).

15 mnt --

1 2 3 4 5 6 7 8190. Rekomendasi

/Legalisasi Surat Lain – lainnya

1. Rekomendasi Kepala Desa / instansi terkait ;

2. Foto Copi Kartu Tanda Penduduk (KTP) .

Pemohon datang ke unit Pelayanan Kecamatan untuk mendapatkan Pengesahan / Tanda tangan Camat (Registrasi dan Legalisasi).

15 mnt --

191. Keterangan Kewa-risan ( Tanah dan Bangunan )

1. Surat Keterangan pengakuan Akhli Waris ;

2. Foto copi Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Susunan Keluarga

1. Pemohon menghadap Kepala Desa dan menjelaskan silsilah / Akhli Waris ;

15 mnt -- Permeneg Agraria, Keputusan Badan Pertanahan Nasional No. 05 Tahun 2007

204

(KSK) Penjual ;3. Foto copi SPPT dan SPPT Asli ;4. Obyek peninggalan.

2. Seluruh Akhi Waris membubuhkan tanda tangan/Cap jempol di hadapan Kepala Desa ;

3. Pemohon datang ke unit Pelayanan Kecamatan untuk memperoleh Surat Keterangan Kewarisan ;

4. Berdasarkan pengakuan tersebut Camat membuat Surat Keterangan Kewarisan.

192. Surat Keterangan Pindah antar Kecamatan dalam Kabupaten

1. Surat Pengantar dari Kepala Desa ;2. Formulir F-1.08 ;3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Asli ;4. Kartu Susunan Keluarga (KSK) asli ;5. Past foto ukuran 4x6 sebanyak 4

(empat) lembar

1. Surat pengantar dan formulir F-1.08 ditanda tangani oleh Kepala Desa

2. Surat pengantar dan formulir F-1.08 diajukan ke Camat untuk mendapatkan Surat Keterangan Pindah ;

3. Untuk mendapatkan Surat Keterangan Pindah, Pemohon menyerahkan KTP asli kepada Camat.

15 mnt -- Peraturan Daerah No.16 Tahun 2002

1 2 3 4 5 6 7 8193. Surat Keterangan

Bepergian1. Surat Keterangan Bepergian dari

Kepala Desa ;2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) ;3. Kartu Susunan Keluarga (KSK).

1. Pemohon menghadap Kepala Desa untuk mendapatkan Surat Keterangan Bepergian yang di tanda tangan Kepala Desa ;

2. Pemohon datang ke unit Pelayanan Kecamatan untuk memperoleh pengesahan /tanda tangan Camat ( Registrasi dan Legalisasi).

15 mnt --

194. Surat Keterangan 1. Surat Keterangan Tidak Mampu dari 1. Pemohon menghadap 15 mnt --

205

Tidak Mampu Kepala Dessa ;2. Foto copi Kartu Tanda Penduduk

(KTP) ;3. Kartu Susunan Keluarga (KSK)

Kepala Desa untuk mendapatkan Surat Keterangan Tidak Mampu yang ditanda tangani Kepala Desa ;

2. Pemohon datang ke unit Pelayanan Kecamatan untuk mendapatkan pengesahan/tanda tangan Camat (Register & Legalisasi ) ;

195. Surat Keterangan Domisili Perusahaan

1. Surat Keterangan Domisili dari Kepala Desa

2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli ;3. Kartu Susunan Keluarga (KSK) asli ;4. Foto copi SIUP, IMB dan HO yang

masih berlaku.

1. Pemohon menghadap Kepala Desa untuk mendapatkan Surat Keterangan Domisili yang ditanda tangani Kepala Desa ;

15 mnt --

1 2 3 4 5 6 7 82. Pemohon datang ke unit

Pelayanan Kecamatan untuk memperoleh pengesahan/tanda tangan Camat (Registrasi dan Legalisasi).

196. Rekomendasi Penelitian /Survey

1. Porosal Penelitian/Survey ;2. Surat Keterangan dari PT ;3. Surat Keterangan dari Badan

Kesatuan Bangsa dan Perlindungan Masyarakat (BAKESBANG LINMAS) Kabupaten Sumenep ;

4. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli .

1. Pemohon menghadap Camat/Pejabat yang ditunjuk untuk menjelaskan maksud dilaksanakannya Penelitian/Survey ;

2. Camat menerbitkan dan menanda tangani Rekomendasi Penelitian/Survey.

15 mnt --

206

197. Pengumpulan Dana Untuk Sarana Sosial Dan Peribadatan (Untuk Di Edarkan Se Wilayah Kecamatan )

1. Proposal ;2. Surat Pernyataan Pemohon untuk

mengedarkan di Wilayah Kecamatan yang bersangkutan.

1. Pemohon menghadap Kepala Desa untuk mendapatkan Pengesahan dan tanda tangan dari Kepala Desa ;

2. Pemohon menghadap Camat untuk mendapatkan pengesahan/tanda tangan Camat (Register dan Rekomendasi ).

15 mnt --

198. Peralihan Hak Atas Tanah

1. Bukti Kepemilikan Tanah (Pepel/Sertifikat) ;

2. Keterangan Kewarisan ;3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli

para pihak ;

1. Para Pihak (Penjual dan Pembeli), Kepala Desa dan 2 (dua) orang saksi menghadap Camat selaku PPAT Sementara ;

1,5 % dari nilai

transaksi

-- Peraturan Pemerintah No.24 Tahun 1997

1 2 3 4 5 6 7 84. Foto copi Letter C ;5. SPPT ;6. Tanda Lunas BPHTB ( SSB).

2. Camat memproses dan menerbitkan Akta Tanah ;

3. Pembeli mendaftarkan Hak Atas Tanah ke Badan Pertanahan Nasional (BPN).

199. Proposal 1. Proposal/Usulan yang ditanda tangani oleh pemohon yang diketahui oleh Kepala Desa ;

2. Foto copi gambar rencana bangunan yang diusulkan (apabila berkaitan dengan fisik bangunan).

Permohon datang ke Unit Pelayanan Kecamatan untuk mendapatkan Pengesahan/Tanda tangan Camat ( Registrasi dan Legalisasi )

15 mnt --

200. Pengesahan Surat – surat

1. Pemohon membawa surat yang akan dimintakan Pengesahannya ;

Permohon datang ke Unit Pelayanan Kecamatan untuk

15 mnt --

207

( atas permintaan Instansi/Lembaga )

2. Foto copi Kartu Tanda Penduduk (KTP) .

mendapatkan Pengesahan/Tanda tangan Camat ( Registrasi dan Legalisasi )

201. Surat Rekomendasi Pembelian BBM(Khusus Kecamatan Kepulauan )

1. SIUP yang berlaku ;2. HO yang berlaku ;3. Surat Pernyataan Pemohon tentang

Jaminan keselamatan dan resiko.

Permohon datang ke Unit Pelayanan Kecamatan untuk mendapatkan Pengesahan/Tanda tangan Camat ( Registrasi dan Legalisasi )

15 mnt --

1 2 3 4 5 6 7 8202. Loket Semua penderita Baik Umum, Askes

PN maupun Askeskin terlayani baik pagi, sore ataupun pada malam hari

Penderita / Keluarga datang ke loket pendaftaran dengan membawa kartu bagi yang punya dan menyerahkan nama (Identitas) penderita secara jelas

3 menit - Umum (1.000), - Askes PN/kin (Gratis)

1. Perda No. 4 Tahun 20002. Juknis Askes PN3. Juknis PKPS BBM

UPTD. PUSKESMAS

203. BP (Balai Pengobatan)

Penderita datang sendiri / diantar keluarga dengan membawa kartu RR dari loket

Loket → (Laborat) → BP → (rujukan) → Apotik → Pulang

15 menit Umum:- loket= 1.000,-- injek1x= 1.000,-- injek2x= 2.000,-Askes PN/Kin (Gratis)


204. KB : Pasang implant

Datang sendiri / diantar oleh keluarga / suami dengan membawa kartu RR dari loket serta kartu KB kalau ada

Loket → poli KB → Apotik → pulang

30 menit Umum :- loket=1.000,-- pi=25.000,-Askes PN/Kin (Gratis)


205. KB : Buka implant



30 menit Umum :- loket=1.000,-- bi=25.000,-Askes PN/Kin (Gratis)


206. KB : Depo PVR



10 menit Umum :- loket=1.000,-- injek=1.000,-/1x


208

Askes PN/Kin (Gratis)207. KIA (kesehatan

ibu dan anak)Penderita diantar orang tua / keluargadengan membawa kartu RR dari loketserta kartu KMS kalau ada

Loket → (Laborat) → KIA → (rujukan) → Apotik → Pulang



208. MTBS (manajemen Terpadu Balita Sakit)

Penderita diantar orang tua / keluargadengan membawa kartu RR dari loketserta buku MTBS kalauada

Loket → (Laborat) → poli MTBS → (rujukan) → Apotik → Pulang



1 2 3 4 5 6 7 8209. Imunisasi Penderita diantar orang tua / keluarga

dengan membawa kartu RR dari loketserta kartu KMS kalau ada

Loket → KIA → Imunisasi → apotik → pulang

20 menit Gratis 1. Perda No. 4 Tahun 20002. Juknis Askes PN3. Juknis PKPS BBM

210. Gizi Penderita diantar orang tua / keluargadengan membawa kartu RR dari loketserta kartu KMS kalau ada

Loket → KIA → Pojok Gizi → (rujuk) → apotik → pulang


211. BP. Gigi Penderita datang sendiri / diantar keluarga dengan memnbawa kartu RRdari loket

Loket → BP Gigi → (rujukan) → apotik → pulang

15 menit Umum :- loket=1.000,-- cabut gigiNormat = 4.000,-Miring = 10.000,-Tambal = 20.000,-Askeskin =Gratis


212. Laboratorium Penderita datang sendiri / diantar keluarga dengan memnbawa kartu RRdari loket

Loket → (BP, KIA, Gilut, Rawat Inap, UGD, Poli Lain) → pulang

30 menit Umum : Tiap pemeriksaan =5.000,-Askeskin =Gratis


213. PONED :- VK Bersalin

patologis- VK bersalin

fisiologis

Penderita datang sendiri / diantar keluarga dengan memnbawa kartu RRdari loket

Loket → (VK bersalin patologis, VK. Fisiologis) → rawat inap poned → lab. → aptotik → pulang

Sesuai kondisi pasien

Umum :Patologis sesuaikan kondisi pasienAskeskin :- Patologis=500.000,-- Fisiologis=350.000,-


209

214. UGD Penderita datang sendiri / diantar keluarga dengan membawa kartu RR dari loket baik pagi, sore dan malam serta menandatangi surat perjanjian MRS / tindkan

Loket → UGD → (rujukan) → aptotik → pulang

20 s/d 24 jam

Umum :- loket=1.000,-- heating:1x=2.000,-- injeksi:1x=1.000,-- minor S =5.000,-- cirkum =15.000,-- Debredemen=5.000Askeskin =Gratis


1 2 3 4 5 6 7 8215. Rawat inap Penderita datang sendiri / diantar

keluarga dengan memnbawa kartu RR dari loket

Loket → UGD → (rujuk ke RS) → (rawat inap) → aptotik → pulang

24 jam 50.000,- (perhari) 1. Perda No. 4 Tahun 20002. Juknis Askes PN3. Juknis PKPS BBM

216. Radiologi Penderita datang sendiri / diantar keluarga dengan memnbawa surat rujukan dari poli

(BP, KIA, UGD, GILUT, Rawat Inap, Poli penyakit menular, poli lainnya) → Radiologi

20 menit Umum :- loket =1.000,-- rongent=40.000,-


217. Poli Penyakit Menular

Penderita datang sendiri / diantar keluarga dengan memnbawa kartu RR dari loket

Loket → P. Penyakit menular → (Laborat, Rongent) → aptotik → pulang


218. Apotik Penderita datang sendiri / diantar keluarga setelah mendapatkan pelayanan kesehatan dari unit pelayanan kesehatan

(BP, KIA, UGD, GILUT, Rawat Inap, Poli penyakit menular, poli lainnya) → Apotik

2-5 menit Gratis 1. Perda No. 4 Tahun 20002. Juknis Askes PN3. Juknis PKPS BBM

219. KIR Dokter Penderita datang sendiri / diantar keluarga dengan memnbawa kartu RR dari loket

Loket → TU → BP → Dokter → TU → pulang

20 menit Umum :- loket=1.000,-- Kir dokter=2.000,-


220. Pemakaian Ambulance

1. Tidak sedang digunakan untuk pelaksanaan program di desa/kepentingan dinas.

2. Merupakan pasien rujukan pulang dari pelayanan rawat inap puskesmas/RS.

3. Mengisi formulir rujukan/formulir

1. Penderita rujukan langsung /dari rawat inap/pulang dari Puskesmas/RS.

2. Mengisi formulir rujukan/ blangko pemakaian ambulance.

5 menit 4.000,-/km 1. Perda No. 4 Tahun 20002. KEPMENKES

210

pemakaian ambulance.

1 2 3 4 5 6 7 8221. Akta Tanah Blanko Akta & Matrai Membeli Sendiri Dari Kelurahan ke Kecamatan

Ke Pertanahan2 Hari -- -- KELURAHAN

222. KTP Foto Copy KK Dari Kelurahan ke Kecamatan Ke Kantor Capil

2 Hari -- --

223. Surat Keterangan Pindah

Foto 6 Lembar dan KK Asli + KTP Dari RT ke Kantor Kelurahan ke Kantor Kecamtan

1 Hari -- --

224. SKCK (Surat Kete-rangan Catatan Kepolisian)

Foto Copy KK/ KTP + Pengantar RT Dari RT ke Kelurahan ke Polsekta ke Polres

1 Hari -- --

225. Surat Ijin keramaian

Pengantar RT Dari RT ke Kantor Kelurahan 1 Hari -- --

226. Surat Keterangan Belum Pernah Kawin

Foto Copy KK + Pengantar RT Dari RT ke Kantor Kelurahan 1 Hari -- --

227. Surat Keterangan Tidak Mampu

Pengantar RT + Foto Copy KK Dari RT ke Kantor Kelurahan 1 Hari -- --

228. Surat Ket Domisili Perusahaan

Pengantar RT + Foto Copy KK Dari RT ke Kantor Kelurahan 1 Hari -- --

229. Surat Ket KTP Sementara

Pengantar RT + Foto Copy KK + Foto 1 Dari RT ke Kantor Kelurahan 1 Hari -- --

230. Surat Ket. NTCR (Nikah, Talak, Cerai, Rujuk)

Pengantar RT + FT. Copy KK + KTP+ Ijazah

Dari Modin ke Kantor Kelurahan Ke Pengadilan Agama

1 Hari -- --

231. Surat Keterangan Blangko Disediakan sendiri Dari RT ke Kantor Kelurahan 1 Hari -- --

211

Model C

1 2 3 4 5 6 7 8232. Surat Ket. Keluarga

KKPengantar RT + FT Cpy Surat Nikah + Ijasah( Semua Anggota)+Akte Kelahiran

Dari Kel. ke Kec. Ke Kant. Capil

2 Hari -- --

233. Surat Ket IMB (Ijin Mendirikan Bangunan)

Blanko dari Cipta Karya Dari RT ke Kant. Kelurahan 1 Hari -- --

234. Surat Keterangan Lainnya

Pengantar RT Dari RT ke Kant. Kelurahan 1 Hari -- --

BUPATI SUMENEP

KH. MOH. RAMDLAN SIRAJ, SE. MM.

212

Lamp Perbup SPP

Documents

Transcript of Lamp Perbup SPP