LEMBAR KUESIONER PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Kepada

Yth, Calon Responden

Di Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :Nama

: GEDE MURTAWANNPM

: 11320021Pembimbing: I. Triyoso, S.Kep.,Ns.,M.Kes

II. Prima Dian Furqoni, S.Kep.,NsAdalah Mahasiswa Program Studi Ilmu Keperawatan (PSIK) Universitas Malahayati yang sedang melakukan penelitian tentang Hubungan Stres Dengan Kejadian Insomnia Pada Lansia Di Desa Cahyo Randu Kecamatan Pagar Dewa Kabupaten Tulang Bawang Barat Tahun 2015.Tujuan Penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan stres dengan kejadian insomnia pada lansia.Kegiatan ini di harapkan dari responden adalah mengisi kuesioner yang telah tersedia. Peneliti akan menjaga dan menjamin kerahasiaan data dan akan melakukan pemusnahan data yang telah di berikan responden setelah analisis data di lakukan. Atas kesediaannya dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Hormat SayaGEDE MURTAWAN

11320021INFORMED CONCENT(PERSETUJUAN RESPONDEN)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama (inisial):

Umur

: Tahun

Jenis Kelamin:

Setelah diberikan penjelasan oleh peneliti tentang tujuan dan manfaat penelitian yang berjudul: Hubungan Stres Dengan Kejadian Insomnia Pada Lansia Di Desa Cahyo Randu Kecamatan Pagar Dewa Kabupaten Tulang Bawang Barat Tahun 2015, maka dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi responden untuk membantu dan berperan serta demi kelancaran penelitian tersebut.Cahyo Randu, 2015Peneliti

Responden

GEDE MURTAWAN

(...................................)11320021

Tanda tangan responden