49

Lampiran 1INFORMED CONSENT(diisi oleh responden)Saya yang bertanda tangan dibawah ini:Nama:Alamat:Umur:Jenis Kelamin:Menyatakan bersedia untuk menjadi responden penelitian yang dilakukan oleh DESSY ARISANDY HANIFAH POHAN, mahasiswi Program Studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta, yang berjudul Analisis Spasial Faktor Risiko Lingkungan Abiotik Terhadap Kejadian Leptospirosis di Kota Yogyakarta. Saya memahami dengan jelas maksud dan tujuan penelitian ini tidak mempunyai efek negatif, karena itu saya bersedia menjadi responden pada penelitian ini.

Yogyakarta,Responden,

()

Lampiran 2DAFTAR LETAK KOORDINAT RESPONDENANALISIS SPASIAL FAKTOR RISIKO PERILAKU TERHADAP KEJADIAN LEPTOSPIROSIS DI KOTA YOGYAKARTA1. KELOMPOK KASUSNo.NamaAlamatXY

2. KELOMPOK CONTROLNo.NamaAlamatXY

Lampiran 3DAFTAR KUESIONERANALISIS SPASIAL FAKTOR RISIKO PERILAKU TERHADAP KEJADIAN LEPTOSPIROSIS DI KOTA YOGYAKARTA

Tanggal :Desa / Kelurahan : Kecamatan :Kota :I. IDENTITAS TERSANGKA KASUS LEPTOSPIROSIS/RESPONDEN 1. Nama : 2. Umur :3. Jenis Kelamin :4. Pekerjaan :5. Tanggal sakit:II. KUESIONER PERILAKUNoVariabelKeterangan

1Apakah pekerjaan penderita?Berisiko Tidak Berisiko

2Apakah pernah kontak dengan bangkai tikus/wirok?Pernah Tidak Pernah

3Apakah ada luka di kulit sebelum sakit?Ada Tidak Ada

4Apakah tidak memakai alas kaki kalau di rumah?Tidak MemakaiMemakai

5Apakah penderita sering mandi / mencuci di sungai?YaTidak

6Apakah penderita sering menggunakan sabun/deterjen untuk membersihkan badan?Ya Tidak

7Apakah penderita menggunakan Alat Pelindung Diri ketika berkerja?YaTidak pakai

8Apakah penderita selalu cuci tangan sesudah melakukan aktivitas apapun?YaTidak

9Apakah penderita selalu menutup makanan dengan rapat?YaTidak

10Apakah penderita selalu membuang sisa makanan di tempat yang tertutup?YaTidak

III. Keadaaan Penderita Sekarang : Sembuh / masih sakit / meninggal

Pelaksana:Tanda Tangan:

48