Lam.2 Pednis Pump

52
DAFTAR FORMULIR PEDOMAN TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN PENGEMBANGAN USAHA MINA PERDESAAN BIDANG PERIKANAN TANGKAP TAHUN 2014 a. Formulir 1 Usulan KUB Menjadi Penerima BLM PUMP PT b. Formulir 1a Profil Kelompok Usaha Bersama (KUB) c. Formulir 1b Data Produksi, Pendapatan, dan Tabungan KUB Calon Penerima BLM-PUMP d. Formulir 2 Rencana Usaha Bersama (RUB) KUB e. Formulir 3 Perjanjian Kerjasama f. Formulir 4 Surat Perintah Kerja g. Formulir 5 Berita Acara Serah Terima Uang h. Formulir 6 Pakta Integritas i. Formulir 7 Kuitansi/Bukti Pembayaran j. Formulir 8 Berita Acara Pembayaran k. Formulir 9 Contoh Surat Keterangan Bank Bahwa Rekening Masih Aktif l. Formulir 10 Data Rekapitulasi RUB KUB Kabupaten/Kota m. Formulir 10a Data Rekapitulasi Data Produksi, Pendapatan, dan Tabungan KUB Calon Penerima BLM-PUMP Kabupaten/Kota n. Formulir 11 Data Rekapitulasi RUB dan Produksi, 1 LAMPIRAN II KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN TANGKAP NOMOR 32/KEP-DJPT/2014 TENTANG PEDOMAN TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN PENGEMBANGAN USAHA MINA PERDESAAN BIDANG PERIKANAN TANGKAP TAHUN 2014

Transcript of Lam.2 Pednis Pump

Page 1: Lam.2 Pednis Pump

DAFTAR FORMULIR PEDOMAN TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN PENGEMBANGAN USAHA MINA PERDESAAN BIDANG PERIKANAN TANGKAP

TAHUN 2014

a. Formulir 1 Usulan KUB Menjadi Penerima BLM PUMP PT

b. Formulir 1a Profil Kelompok Usaha Bersama (KUB)

c. Formulir 1b Data Produksi, Pendapatan, dan Tabungan KUB Calon Penerima BLM-PUMP

d. Formulir 2 Rencana Usaha Bersama (RUB) KUB

e. Formulir 3 Perjanjian Kerjasama

f. Formulir 4 Surat Perintah Kerja

g. Formulir 5 Berita Acara Serah Terima Uang

h. Formulir 6 Pakta Integritas

i. Formulir 7 Kuitansi/Bukti Pembayaran

j. Formulir 8 Berita Acara Pembayaran

k. Formulir 9 Contoh Surat Keterangan Bank Bahwa Rekening Masih Aktif

l. Formulir 10 Data Rekapitulasi RUB KUB Kabupaten/Kota

m. Formulir 10a Data Rekapitulasi Data Produksi, Pendapatan, dan Tabungan KUB Calon Penerima BLM-PUMP Kabupaten/Kota

n. Formulir 11 Data Rekapitulasi RUB dan Produksi, Pendapatan, dan Tabungan KUB Provinsi

o. Formulir 11a Data Rekapitulasi Data Produksi, Pendapatan, dan Tabungan KUB Calon Penerima BLM-PUMP Provinsi

p. Formulir 12 Berita Acara Verifikasi Dokumen Administrasi Pencairan

1

LAMPIRAN IIKEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN TANGKAP NOMOR 32/KEP-DJPT/2014 TENTANG PEDOMAN TEKNIS PELAKSANAAN KEGIATAN PENGEMBANGAN USAHA MINA PERDESAAN BIDANG PERIKANAN TANGKAP TAHUN 2014

Page 2: Lam.2 Pednis Pump

Dana BLM PUMP di Tingkat Kabupaten/Kota

q. Formulir 13 Berita Acara Validasi Dokumen Administrasi Pencairan Dana BLM PUMP di Tingkat Provinsi

r. Formulir 14 Papan Informasi

s. Formulir 15 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja

t. Formulir 16 Laporan Penyaluran Dana BLM PUMP

u. Formulir 17 Laporan Perkembangan Usaha KUB

v. Formulir 18 Laporan Tenaga Pendamping

w. Formulir 19 Laporan Tim Teknis Kabupaten/Kota Penyaluran Dana

x. Formulir 20 Laporan Tim Teknis Kabupaten/Kota Perkembangan Usaha

y. Formulir 21 Laporan Tim Pembina Provinsi

z. Formulir 22 Laporan Pokja Perikanan Tangkap

Ditetapkan di JakartaPada tanggal 20 Maret 2014DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN TANGKAP,

ttd

GELLWYNN JUSUF

2

Page 3: Lam.2 Pednis Pump

*) Coret yang tidak perlu

3

USULAN KUBMENJADI PENERIMA BLM-PUMP PT

Formulir 1

1. Nama KUB : (sesuai buku rekening) 2. Pengurus KUB

Ketua : (sesuai KTP/Kartu Nelayan) Sekretaris : (sesuai KTP/Kartu Nelayan) Bendahara : (sesuai KTP/Kartu Nelayan)

3. Alamat KUB Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten : Provinsi :

Kode Pos :4. No Telp / HP :

5. Tanggal Pendirian :

6. Nomor dan Tanggal Pengukuhan : (diisidandilampirkan) 7. Jumlah Anggota : ……………Orang (termasukpengurus)

8. Nomor Rekening KUB :(sesuai buku rekening)

9. Nama Bank :……………. cabang/unit *) ……………..

10. Aset Usaha Anggota

No Aset Nilai (Rp.)12 dst…….

Bersama ini kami mewakili KUB, mengusulkan untuk dapat melaksanakan PUMP PT 2014,dan seluruh data yang diisi dinyatakan benar apa adanya.

Ketua

(ttd+stampel)

(…………………………….)

TenagaPendamping

(ttd)

(……………...……………)

Pas Foto Ketua3x4

Kepala Dinas(diisi sesuai nomenklatur)

(ttd+stampel)

(……………...……………)

Page 4: Lam.2 Pednis Pump

1. Nama KUB :.........................

2. Tahun Pembentukan :.........................

3. Tahun Pengukuhan :......................... Oleh : ............................. : .............................

4. Alamat : ...................... : .............................

Kecamatan : ...................... : ............................. : .............................

5. Pengurus : : .............................

: .............................

: .............................

6. Jumlah Anggota : ........................ orang (Tidak termasuk pengurus)

7. Jenis Usaha *) : ............................. Unit Usaha **): .............................

8. Lama Operasional : ....................... Bulan (bulan operasi penangkapan dalam 1 tahun)

9. Jumlah Saldo Kas/Tabungan : Rp ......................... (bulan terakhir)

10. Jumlah Aset Inventaris : 1. ......................... Jumlah : ..................... (Rp .............................)

2. ......................... Jumlah : ..................... (Rp .............................)

3. ......................... Jumlah : ..................... (Rp .............................)

11. Jumlah Aset Modal : Rp .........................

12. Sumber modal utama : ............................. (Anggota dan/atau Bantuan Pemerintah dan/atau Lainnya)

13. : 1. ......................... Tahun : .....................

2. ......................... Tahun : .....................

3. ......................... Tahun : .....................

14. Prestasi : 1. ......................... Tahun : .....................

2. ......................... Tahun : .....................

15. Produksi : ................. Ton

Nama Komoditi Unggulan 1 : ................. Jumlah (ton/tahun) : ..................... (Tahun terakhir)

Nama Komoditi Unggulan 2 : ................. Jumlah (ton/tahun) : ..................... (Tahun terakhir)

16. Pendapatan Rata-rata Anggota : 1. < 10 juta/tahun 2. 10 - 20 juta/tahun 3. > 20 juta/tahun

17. : 1. ......................... 3. .....................

2. ......................... 4. .....................

18. Kemitraan : 1. ......................... (nama perusahaan mitra) Tahun : .............................

2. ......................... (nama perusahaan mitra) Tahun : .............................

Keterangan :*) Usaha penangkapan dan/atau pengolahan dan/atau pemasaran**) Simpan pinjam/ kios sarana produksi/perbengkelan

PROFIL KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)

Nomor

Provinsi

Desa/Kelurahan

Kota/Kabupaten

Daerah Pemasaran Hasil Tangkapan

Pelatihan/Bimtek yang pernah diikuti

Bendahara

Sekretaris

Ketua

4

Formulir 1a

Page 5: Lam.2 Pednis Pump

DATA PRODUKSI, PENDAPATAN, DAN TABUNGAN KUB CALON PENERIMA BLM-PUMP PT

1. Nama KUB : (sesuai buku rekening)2. Alamat KUB : (sesuai formulir 1)3. Ketua KUB : (sesuai KTP/Kartu Nelayan)4. Alat Penangkap : Pukat tarik, Pukat Kantong, Jaring Insang, Pancing, Lainnya *)

No. Bulan/Tahun(12 Bulan Terakhir)

Rata-RataProduksi

Per Anggota (kg)

Rata-RataPendapatanPer Anggota

(Rp.)

Tabungan Kelompok(Rp.)

1 2 3 4 51

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Rata-Rata Total : ………………….

*) Coret yang tidak perlu

Tenaga Pendamping

(ttd)

(……………...……………)

Ketua

(ttd+stampel)

(…………………………….)

5

Formulir 1b

Page 6: Lam.2 Pednis Pump

Rencana Usaha Bersama (RUB) KUB

*(Sesuai KTP/Kartu Nelayan)

No. Nama Anggota *)

Rencana Usaha/ Menu

Vol

Nilai Rencana Usaha/Menu (Rp.000)

Nilai BLM(Rp.000)

JadualPemanfa

atan

TandaTangan

Sarana PenangkapanBiaya

Operasional

Peralatan Perbengkelan

NelayanAsuransi

Perahu MesinBahan

Alat Tangkap

Alat Bantu Penangkapan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 141234

dstTotal Rp.100.000

Disetujui,Ketua/SekretarisTim Teknis

(ttd)

Tenaga Pendamping

(ttd)

Ketua

(ttd+stampel)

(…………………………..) (……………………… ) (…………………..)

6

Formulir 2

1. Nama KUB :(sesuai buku rekening)2. Alamat KUB : (sesuai formulir 1)3. Nama Ketua KUB : (sesuai KTP/Kartu Nelayan)4. Nomor Rekening KUB : (sesuai buku rekening)5. Nama Bank : ……………. cabang/unit ……………..

Page 7: Lam.2 Pednis Pump

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANANDAN

…………………………….. (diisinama KUB sesuai buku rekening)TENTANG

BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT PENGEMBANGAN USAHA MINA PERDESAAN (BLM-PUMP) PERIKANAN TANGKAP

Nomor :

Dalam rangka memberdayakan dan meningkatkan akses nelayan terhadap sumber daya produktif dan permodalan melalui Bantuan Langsung Masyarakat Pengembangan Usaha Mina Perdesaan (BLM-PUMP) Perikanan Tangkap untuk pengembangan usaha di subsektor perikanan tangkap melalui dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) Tahun Anggaran 2014, maka pada hari ini.........................tanggal.......................bulan .................... Tahun Dua Ribu Empat Belasdiadakan Perjanjian Kerjasama antara :

1. ………………………………….selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Satuan Kerja Pengembangan Usaha Penangkapan Ikan Kementerian Kelautan dan Perikanan yang berkedudukan di Jalan Medan Merdeka Timur No. 16, Jakarta Pusat dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Pengembangan Usaha Penangkapan Ikan dengan demikian sah mewakili Kementerian Kelautan dan Perikanan Republik Indonesia dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. ....................... (diisinama Ketuasesuai KTP/Kartu Nelayan) selaku Ketua KUB berkedudukan di Desa……………................ Kecamatan ................. Kabupaten ............. Provinsi ..............dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut dan dengan demikian untuk dan atas nama serta sah mewakili ...............(diisi nama KUB sesuai buku rekening) yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Selanjutnya PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:a. Bahwa PIHAK KESATU adalah wakil Pemerintah Pusat sebagai pengelola dana BLM-

PUMPPerikanan Tangkap Kementerian Kelautan dan Perikanan Republik Indonesia yang diangkat berdasarkan Keputusan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor KEP.01/MEN/KU.611/2014 tanggal 3 Januari2014 Tentang Perubahan kedua atas Keputusan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor : KEP.208/MEN/KU.611/2013 tanggal 28 November 2013 tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Penguji Tagihan/Penandatangan Surat Perintah Membayar (SPM) dan Pengangkatan Bendahara Pengeluaran dan/atau Bendahara Penerimaan Pada Satuan Kerja Pusat di Lingkungan Kementerian Kelautan dan Perikanan sesuai dengan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Tahun Anggaran 2014 dengan Nomor : SP DIPA-032.03.1.465032/2014, tanggal 5 Desember 2013.

b. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Ketua..........(diisinama KUB sesuai buku rekening) yang diangkat berdasarkan kesepakatan dalam rapat anggota dan telah ditetapkan melalui Keputusan Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan ……………(diisi dengan Kab/Kota ybs), serta telah ditetapkan melalui Keputusan Direktur Jenderal Perikanan Tangkap Nomor …………….. tanggal ………………….

7

Formulir 3

Page 8: Lam.2 Pednis Pump

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

KETENTUAN UMUMPasal 1

Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan:1. Pengembangan Usaha Mina Perdesaan Perikanan Tangkap yang selanjutnya disebut PUMP Perikanan

Tangkap adalah bagian dari pelaksanaan program PNPM-Mandiri melalui bantuan modal usaha untuk menumbuhkembangkan usaha perikanan tangkap sesuai dengan potensi sumber daya ikan;

2. Kelompok Usaha Bersama (KUB) adalah kumpulan nelayan yang dibentuk atas dasar kesamaan kepentingan, kesamaan kondisi lingkungan (sosial, ekonomi, sumber daya) dan keakraban untuk meningkatkan dan mengembangkan usaha anggota.

3. Nelayan adalah orang yang mata pencahariannya melakukan penangkapan ikan.4. Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) adalah bantuan dana kepada nelayan untuk pengembangan

usaha perikanan tangkap di perdesaan yang disalurkan melalui KUB dalam bentuk bantuan modal usaha.

5. Rencana Usaha Bersama (RUB) adalah rencana usaha untuk pengembangan usaha perikanan tangkap yang disusun oleh KUB berdasarkan kelayakan usaha yang telah disepakati oleh seluruh anggota.

6. Rekening KUB adalah nomor rekening KUB yang ada di Bank .............................. (diisinamaBank sertacabang/unit sesuai buku rekeningdan alamat Bank) atas nama…………(diisi nama KUB sesuai buku rekening) sebagai Rekening Penerimaan dan Rekening Penyaluran dana Bantuan Langsung Masyarakat oleh KUB kepada Anggota.

7. Perjanjian kerjasama adalah kesepakatan tertulis antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA tentang pengembangan usaha penangkapan ikan nelayan melalui BLM PUMP Perikanan Tangkap untuk membiayai usaha produktif dalam rangka Pengembangan Usaha Perikanan Tangkap.

Pasal 2

Ruang lingkup perjanjian yang disepakati meliputi Perjanjian Bantuan Langsung Masyarakat Pengembangan Usaha Mina Perdesaan (BLM-PUMP) Perikanan Tangkap untuk pengembangan usaha perikanan tangkap melalui dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN).

MAKSUD DAN TUJUANPasal 3

Maksud dan tujuan Perjanjian kerjasama ini adalah:a. Maksud Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk mengikat PARA PIHAK dalam penyaluran dana Bantuan

Langsung Masyarakat dalam rangka menumbuh-kembangkan usaha penangkapan ikan di perdesaan.b. Tujuan kerjasama ini adalah untuk meningkatkan kerjasama yang saling menguntungkan bagi PARA

PIHAK atas pengembangan usaha penangkapan ikan melalui Bantuan Langsung Masyarakat.

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAKPasal 4

(1) Dalam perjanjian ini yang menjadi hak dan kewajiban PIHAK KESATU adalah:a. PIHAK KESATU selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Satuan Kerja Pengembangan Usaha

Penangkapan Ikan Kementerian Kelautan dan Perikanan menyalurkan dana Bantuan langsung Masyarakat untuk Pengembangan Usaha Mina Perdesaan sejumlah Rp 100.000.000,- (seratus juta rupiah) yang bersumber dari DIPA Satker Pengembangan Usaha Penangkapan Ikan Tahun Anggaran 2014.

8

Page 9: Lam.2 Pednis Pump

b. PIHAK KESATU menyerahkan dana BLM-PUMP Perikanan Tangkap kepada..................(diisi nama KUB sesuai buku rekening) sebagai bantuan usaha kepada nelayan anggota sebesar Rp.100.000.000,- (seratus juta rupiah) kepada PIHAK KEDUA.

c. PIHAK KESATU bersama Tim Teknis dapat melakukan pemeriksaan keabsahan biaya-biaya yang berhubungan dengan pelaksanaan perjanjian di KUB yang mendapatkan dana bantuan langsung masyarakat dan menindaklanjuti kepada pihak berwajib/berwenang apabila terdapat kondisi menurut PIHAK KESATU tidak sesuai dengan RUB.

(2) Dalam perjanjian ini yang menjadi hak dan kewajiban PIHAK KEDUA adalah:a. PIHAK KEDUA menyalurkan dana bantuan modal usaha sesuai dengan usulan anggota yang

dikompilasi melalui Rencana Usaha Bersama (RUB).b. Melaporkan perkembangan usaha anggota setelah memanfaatkan dana BLM-PUMP Perikanan

Tangkap sesuai ketentuan yang berlaku.c. Melakukan pencairan dana dan mempertanggungjawabkan secara penuh atas keuangan yang

diterima, dan penyalurannya kepada anggota.d. Melaporkan setiap perkembangan dari dana bantuan langsung masyarakat yang telah dicairkan

KUB kepada nelayan anggota sesuai ketentuan yang berlaku.

TATA CARA PENYALURAN BLM-PUMP PERIKANAN TANGKAPPasal 5

Penyaluran dana BLM-PUMP Perikanan Tangkap dilaksanakan dengan cara PIHAK KEDUA membuka Rekening Penampungan di Bank ..................(diisinamaBank sertacabang/unit sesuai buku rekeningdan alamatBank) dengan Nomor Rekening......................, atas nama......................(diisi nama KUB sesuai buku rekening).

PELAPORANPasal 6

(1) Dana Bantuan Langsung Masyarakat disalurkan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA menjadi bantuan modal usaha kepada Kelompok Usaha Bersama dalam rangka pengembangan usaha perikanan tangkap.

(2) PIHAK KEDUA berkewajiban menyalurkan dana kepada anggota sesuai RencanaUsaha Bersama (RUB), melaporkan penyaluran, penggunaan serta perkembangan pelaksanaan PUMP Perikanan Tangkap kepada PIHAK KESATU, sesuai pedoman atau petunjuk teknis yang ada.

PENYELESAIAN SENGKETAPasal 7

(1) Apabila terjadi sengketa antara PARA PIHAK mengenai perjanjian ini akan diselesaikan dengan jalan musyawarah mufakat.

(2) Apabila tidak dicapai kata sepakat dalam musyawarah, sengketa akan diselesaikan melalui Arbitrase.(3) Arbitrase yang akan dibentuk terdiri atas 3 (tiga) orang arbiter yang seorang ditunjuk oleh PIHAK

KESATU dan seorang lagi ditunjuk oleh PIHAK KEDUA, dan kedua arbiter yang telah ditunjuk Para Pihak akan memilih arbiter yang ketiga yang akan menjadi Ketua Majelis Arbitrase tersebut.

(4) Para Pihak akan membayar arbiter sendiri.(5) Jika dengan cara musyawarah dan arbitrase tidak tercapai kesepakatan, maka PARA PIHAK setuju

untuk menyelesaikannya di Pengadilan Negeri Jakarta Pusat.

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

9

Page 10: Lam.2 Pednis Pump

Pasal 8

(1) Apabila dalam masa perjanjian terjadi keadaan memaksa (force majeure) berupa bencana alam, kebakaraan, kekacauan wilayah, perubahan Keputusan dan Peraturan Pemerintah yang secara fundamental mempengaruhi Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN), timbul peperangan, pemberontakan di wilayah Republik Indonesia, keributan, kekacauan, dan huru-hara, PIHAK KEDUA menolak dan mengembalikan dana BLM-PUMP Perikanan Tangkap pada PIHAK KESATU, salah satu pihak tidak bertanggung jawab kepada pihak lain atas keterlambatan atau kegagalan dalam melaksanakan kewajibannya pada perjanjian ini.

(2) Dalam hal terjadi keadaan memaksa (force majeure) pihak yang terkena musibah harus segera memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya tentang tanggal dan terjadinya keadaan memaksa (force majeure).

(3) Keadaan memaksa (force majeure) harus diketahui oleh pejabat yang berwenang di tempat terjadinya keadaan memaksa (force majeure).

JANGKA WAKTU BERLAKUNYA PERJANJIANPasal 9

Perjanjian ini mulai berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK dan berakhir sampai 31 Desember 2014.

PENUTUPPasal 10

Hal-hal yang belum diatur di dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur lebih lanjut dalam ketentuan pelaksanaan. Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) oleh PARA PIHAK di atas materai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama, masing-masing untuk PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA...... (diisi nama KUB sesuai buku rekening)

Ketua

(ttd+stampel)..........................

PIHAK KESATUPejabat Pembuat Komitmen

Satuan Kerja Pengembangan Usaha Penangkapan Ikan,

..............................................NIP. .....................................

10

Materai6000

Page 11: Lam.2 Pednis Pump

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : ............................... Tanggal : ...............................

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ...............................................(diisi Nama Lengkap dan Gelar)N I P : ..............................................Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Pengembangan Usaha Penangkapan Ikan

Alamat : Jl. Medan Merdeka Timur No.16 Gedung Mina Bahari II Lt.9 Gambir Jakarta Pusat

selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Berdasarkan : Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Tahun Anggaran 2014 dengan Nomor : SP DIPA-

032.03.1.465032/2014, tanggal 5 Desember 2013; Yang diangkat berdasarkan Keputusan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor

KEP.01/MEN/KU.611/2014 tanggal 3 Januari2014 Tentang Perubahan kedua atas Keputusan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor : KEP.208/MEN/KU.611/2013 tanggal 28 November 2013 Tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Penguji Tagihan/Penandatangan Surat Perintah Membayar (SPM) dan Pengangkatan Bendahara Pengeluaran dan/atau Bendahara Penerimaan Pada Satuan Kerja Pusat di Lingkungan Kementerian Kelautan dan Perikanan;

Keputusan Direktur Jenderal Perikanan Tangkap Nomor .............................. tentang KUB pada PNPM Mandiri Kelautan dan Perikanan dalam rangka PUMP PT tahun 2014, dengan ini memberikan perintah kerja kepada:

Nama :……………………….. (diisinama Ketuasesuai KTP)Jabatan : ……………………. sesuai pengukuhan ……………. (diisi sama dengan

formulir1–Kadis/Ka.Lurah/Ka.Desa) Nomor ………….................. tanggal........................tentang………………………………………………………

Nama KUB : ……………………….. (sesuai buku rekening)AlamatDesa/Kelurahan : ……………………….. (sesuai formulir 1)Kecamatan : ……………………….. (sesuai formulir 1)Kabupaten : ……………………….. (sesuai formulir 1)Provinsi : ……………………….. (sesuai formulir 1)Kode Pos : ……………………….. (sesuai formulir 1)Nomor Rekening :

pada Bank : ……………………….. (sesuai buku rekening)Cabang/Unit : ……………………….. (sesuai buku rekening)Alamat : ……………………….. (sesuai buku rekening)

selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK KESATU memberikan perintah kepada PIHAK KEDUA untuk melaksanakan pekerjaan Penguatan modal untuk Kelompok Usaha Bersama sebagai berikut:

PELAKSANAAN PEKERJAAN

11

Formulir 4

Page 12: Lam.2 Pednis Pump

PASAL 1

(1) PIHAK KEDUA diberi mandat oleh PIHAK PERTAMA selaku Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Penengembangan Usaha Penangkapan Ikan Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap Kementerian Kelautan dan Perikanan menyalurkan dana Bantuan Langsung Masyarakat untuk Pengembangan Usaha Mina Perdesaan sejumlah Rp.100.000.000,- (seratus juta rupiah) yang bersumber dari DIPA Satker Pengembangan Usaha Penangkapan Ikan Tahun Anggaran 2014;

(2) PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan penyaluran dana bantuan modal usaha yang dicairkan melalui Bank ………………………………………(diisi nama Bank serta cabang/unit sesuai buku rekening dan alamat Bank), dengan nomor rekening .....................

MEKANISME PELAKSANAANPASAL 2

(1) PIHAK KEDUA diberi mandat oleh PIHAK PERTAMA untuk mengkoordinir kegiatan yang berkaitan BLM-PUMP Perikanan Tangkap antara lain: a. Menyalurkan dana bantuan modal usaha kepada anggota sesuai dengan usulan anggota

yang dikompilasi melalui Rencana Usaha Bersama (RUB);b. Melaporkan perkembangan usaha anggota setelah memanfaatkan dana BLM-PUMP

Perikanan Tangkap sesuai ketentuan yang berlaku.(2) PIHAK KEDUA melakukan pencairan dana dan mempertanggungjawabkan secara penuh atas

keuangan yang diterima, dan penyalurannya kepada anggota, pertanggungjawaban keuangan, atas kegiatan yang dilakukan sesuai dengan butir (1) pada huruf (a) dan (b) pada pasal ini;

(3) PIHAK PERTAMA bersama Tim Teknis Kabupaten/Kota dapat melakukan pemeriksaan keabsahan biaya-biaya yang berhubungan dengan pelaksanaan dana bantuan langsung masyarakat dan menindaklanjuti kepada pihak berwajib/berwenang apabila terdapat kondisi menurut PIHAK PERTAMA tidak sesuai RUB PUMP Perikanan Tangkap;

(4) PIHAK KEDUA melaporkan setiap perkembangan dari dana bantuan langsung masyarakat yang telah dicairkan kepada nelayan anggota, sesuai ketentuan yang berlaku.

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)PASAL 3

(1) Apabila terjadi keadaan memaksa (force majeure) berupa bencana alam, kebakaran, kekacauan wilayah, Perubahan Keputusan dan peraturaan pemerintah yang secara fundamental mempengaruhi Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN), timbul peperangan, pemberontakan di wilayah Republik Indonesia, keributan, kekacauan, dan huru-hara, salah satu pihak tidak bertanggung jawab kepada pihak lain atas keterlambatan atau kegagalan dalam melaksanakan kewajibannya.

(2) Dalam hal terjadi keadaan memaksa (force majeure) pihak yang terkena musibah harus segera memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya tentang tanggal dan terjadinya keadaan memaksa (force majeure).

(3) Keadaan memaksa (force majeure) harus diketahui oleh pejabat yang berwenang di tempat terjadinya keadaan memaksa (force majeure).

PEMBEBANAN ANGGARAN PELAKSANAAN DAN PENCAIRAN DANAPASAL 4

12

Page 13: Lam.2 Pednis Pump

(1) Biaya yang timbul atas pelaksanaan kegiatan ini dibebankan pada Anggaran DIPA Satuan Kerja Pengembangan Usaha Penangkapan Ikan Tahun Anggaran 2014 Nomor : SP DIPA-032.03.1.465032/2014, tanggal 5 Desember 2013.

(2) Mekanisme pencairan dana dilaksanakan sekaligus secara langsung (LS) oleh KPPN.175 Jakarta VI, melalui Bank …………………………… (diisi nama Bank serta cabang/unit sesuai buku rekening dan alamat Bank) dengan nomor rekening ....................................... sejumlah Rp.100.000.000,- (seratus juta rupiah) atas nama...................(diisi nama KUB sesuai buku rekening).

(3) Segala biaya yang timbul atas transaksi perbankan serta biaya yang terkait dengan administrasi penarikan dana oleh KUB ditanggung oleh PIHAK KEDUA.

SANKSIPasal 5

Apabila dalam pelaksanaan kegiatan terjadi kondisi yang tidak sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan, maka:(1) PIHAK PERTAMA dapat menunda pencairan dana BLM-PUMP Perikanan Tangkap dan menghentikan

sementara proses pencairan sampai permasalahan selesai.(2) PIHAK PERTAMA dapat meminta laporan dan pertanggungjawaban kepada PIHAK KEDUA dan

apabila terdapat indikasi yang merugikan keuangan negara akan dilaporkan kepada yang berwajib dan diproses sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Perintah Kerja ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMAYang Menerima Perintah,

(ttd+stampel)

Yang Memberi Perintah,

( diisi n ama Ketuasesuai KTP ) Ketua

..........................................NIP. ...................................

BERITA ACARA SERAH TERIMA UANG

13

Materai 6000

Formulir 5

Page 14: Lam.2 Pednis Pump

BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT PENGEMBANGAN USAHA MINA PERDESAAN (BLM-PUMP) PERIKANAN TANGKAP

Nomor : Tanggal :

Pada hari ini ................ tanggal ................ bulan .................. tahun Dua Ribu Empat Belas kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ......................................N I P : ....................................

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Satuan Kerja Pengembangan Usaha Penangkapan Ikan Kementerian Kelautan dan Perikanan yang berkedudukan di Jalan Medan Merdeka Timur No.16 Jakarta Pusat bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Pengembangan Usaha Penangkapan Ikan dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut dan dengan demikian untuk dan atas nama serta sah mewakili Kementerian Kelautan dan Perikanan Repubik Indonesia yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : .................... (sesuai KTP)Jabatan : Ketua......................(diisi nama KUB sesuai buku rekening) berkedudukan di

Desa....................... Kecamatan............... Kabupaten...................... Provinsi.................... selanjutnya disebut PIHAKKEDUA.

Dengan ini PIHAK KESATU telah menyerahkan uang sejumlah Rp. 100.000.000,- (seratus juta rupiah) kepada PIHAK KEDUA yang ditransfer langsung melalui Bank........ ........... (diisi nama Bank serta abang/unit sesuai buku rekening dan alamat Bank) dengan nomor rekening KUB ...................., dan PIHAK KEDUA telah menerima dana tersebut sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor…………………............................................, tanggal ………............ 2014. Dengan telah diterimanya uang sejumlah Rp.100.000.000,- (seratus juta rupiah) oleh PIHAK KEDUA maka PIHAK KEDUA akan menggunakan dana tersebut sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA Nomor.................................. Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dan ditandatangani para PIHAK dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATUYang Menerima,

(ttd+stampel)

Yang Menyerahkan,

( diisi n ama Ketuasesuai KTP ) Ketua

..........................................NIP. ....................................

14

Formulir 6

Page 15: Lam.2 Pednis Pump

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ……………………………………………………(sesuai KTP)

Jabatan : ………………………………………………………………………………………………….

Bertindak untuk dan atas nama

: …………………………………(diisi nama KUB sesuai buku rekening)

Dalam rangka penyaluran dan pemanfaatan Bantuan Langsung Masyarakat Pengembangan Usaha Mina Perdesaan (BLM-PUMP) Perikanan Tangkap pada Satuan Kerja Direktorat Pengembangan Usaha Penangkapan Ikan dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;2. Akan melaporkan kepada PIHAK yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di

dalam proses penyaluran dan pemanfaatan dana BLM-PUMP Perikanan Tangkap ini;3. Dalam proses bantuan pembiayaan langsung ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,

transparan dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dalam proses penyelenggaraan untuk kegiatan ini;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

................, ............................2014………….(diisi nama KUB sesuai buku rekening)

(ttd+stampel)

( diisi n ama Ketuasesuai KTP ) Ketua

15

Bukti Kas No. :Dibukukan Tgl :M.A.K :TA. : 2014

Formulir 7

Page 16: Lam.2 Pednis Pump

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen pada Satuan Kerja Pengembangan Usaha Penangkapan Ikan

Jumlah uang : Rp.100.000.000,-

Terbilang : Seratus juta rupiah

Untuk pembayaran : Dana Bantuan Langsung Masyarakat dalam rangka Pengembangan Usaha Mina Perdesaan (PUMP) Perikanan Tangkap sesuai Rencana Usaha Bersama yang telah disyahkan dari..............………….(diisi nama KUB sesuai buku rekening) di Desa/Kelurahan............... Kecamatan......................Kabupaten/Kota.................Provinsi ..................

Mengetahui, Ketua Tim Teknis

(ttd)

(.................................................)NIP.

16

………………………,…………………2014

Yang menerima,Ketua…(diisi nama KUB sesuai buku

rekening)

Materai 6000

(ttd+stampel)

(……………………………………………...)Nama jelas Ketua KUB

Setuju dibayar,a.n Kuasa Pengguna Anggaran,

Pejabat Pembuat Komitmen Satker Pengembangan Usaha Penangkapan Ikan,

................................................NIP. .........................................

Formulir 8

Page 17: Lam.2 Pednis Pump

BERITA ACARA PEMBAYARANNomor :

Pada hari ini …………..tanggal ………………….. bulan ………..tahun Dua Ribu Empat Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : ....................................................Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Satker Direktorat Pengembangan Usaha

Penangkapan Ikan, Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap Alamat : Jl. Medan Merdeka Timur No. 16, Jakarta Pusat

Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA2 Nama : ……………………………………………………(sesuai KTP)

Jabatan : ………………………………………………………………Alamat : ……………………………………………………………….

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan :

- No. dan Tgl DIPA : Nomor : SP DIPA-032.03.1.465032/2014, tanggal 5 Desember 2013- No. dan Tgl SPK : …………………………………………………………………- Nilai Kontrak : Rp.100.000.000,- ( Seratus Juta Rupiah)- Uraian pekerjaan : Penerima Bantuan Langsung Masyarakat dalam rangka Pengembangan

Usaha Mina Perdesaan (PUMP)maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp.100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah) dibayarkan melalui :

- Rekening Nomor : ……………………………………………………………….- Atas Nama : ……………………………… (diisi nama KUB sesuai buku rekening)- Bank : ……………(diisinamaBank sertacabang/unit sesuai buku rekening)

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA………(diisi nama KUB sesuai buku rekening) a.n Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dit.PUPI

(ttd+stampel)

…… ( diisi n ama Ketuasesuai KTP ) Ketua

............................................NIP. .....................................

17

Page 18: Lam.2 Pednis Pump

CONTOH SURAT KETERANGAN DARI BANK(KOP SURAT BANK BUMN/BUMD)

SURAT KETERANGANNo. ………………………. tanggal ....../...../.….

Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : ………….………….………….Jabatan : ………….………….………….Unit Kerja : Kantor Cabang/Unit *) …………

Menerangkan bahwa Nama : ………….…………. (diisi nama KUB sesuai buku rekening)Rekening : ………….………….Status : Aktif / tidak Aktif *)Lokasi : Kantor Cabang/Unit …………………….

Benar bahwa rekening tersebut dikeluarkan oleh Kantor Cabang/Unit *) ………………. pada tanggal …………………….. dengan status aktif.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.

PT. Bank………………Kantor Cabang/Unit *)

( n a m a ) ( J a b a t a n )

Keterangan:*) Coret yang tidak perlu

18

Formulir 9

Page 19: Lam.2 Pednis Pump

DATA REKAPITULASI RUB KUB KABUPATEN/KOTA

Kabupaten :Provinsi :

No Nama KUB Nama Ketua KUB

Alamat KUBNama BANK

Nilai Rencana Usaha (Rp.000,-)

Desa Kecamatan Sarana Penangkapan

Biaya Operasional

Peralatan Perbengkelan

NelayanAsuransi Total

1. Rp.100.000,-2. Total

Menyetujui,Ketua atau Sekretaris Tim Teknis

(ttd)

(__________________________) NIP.

19

Formulir 10

Page 20: Lam.2 Pednis Pump

DATA REKAPITULASI DATA PRODUKSI, PENDAPATAN, DAN TABUNGAN KUB CALON PENERIMA BLM-PUMP PERIKANAN TANGKAP KABUPATEN/KOTA

1. Kabupaten : 2. Provinsi :

NO.

Bulan/Tahun(12 Bulan Terakhir)

Rata-RataProduksi

Per Anggota KUB (kg)

Rata-RataPendapatanPer Anggota KUB

(Rp.)

Tabungan KUB(Rp.)

1 2 3 4 51

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Rata-rata Total : ……………..

MenyetujuiKetua atau Sekretaris Tim Teknis

(ttd)

(__________________________) NIP.

20

Formulir 10a

Page 21: Lam.2 Pednis Pump

DATA REKAPITULASI RUB KUB PROVINSI

Provinsi :

No Kab/KotaNama KUB

Nama Ketua KUB

Alamat KUBNama BANK

Nilai Rencana Usaha (Rp.000,-)

Desa Kecamatan Sarana Penangkapan

Biaya Operasional

Peralatan Perbengkelan

NelayanAsuransi Total

I Kab/Kota… … Rp.100.000,- 1 2 dst II Kab/Kota… .. 1 2 dst Total

MenyetujuiKetua atau Sekretaris Tim Pembina

(ttd)

(__________________________) NIP.

21

Formulir 11

Page 22: Lam.2 Pednis Pump

DATA REKAPITULASI DATA PRODUKSI, PENDAPATAN, DAN TABUNGAN KUB CALON PENERIMA BLM-PUMP PROVINSI

Provinsi :

No Bulan/Tahun(12 Bulan Terakhir)

Rata-RataProduksi

Per Anggota KUB (kg)

Rata-RataPendapatan

Per Anggota KUB(Rp.)

Tabungan KUB(Rp.)

1 2 3 4 51

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Rata-rata Total : ………………..

MenyetujuiKetua atau Sekretaris Tim Pembina

(ttd)

(__________________________) NIP.

22

Formulir 11a

Page 23: Lam.2 Pednis Pump

BERITA ACARA VERIFIKASI DOKUMEN ADMINISTRASI PENCAIRAN DANA BLM-PUMP 2014

DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA

Pada hari ini ……………….tanggal ………….bulan ………………..tahunDua Ribu Empat Belas kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………(Nama Ketua/Sekretaris Tim Teknis)NIP :………………………………………………Jabatan :………………………………………………

dengan ini menerangkan bahwa Dokumen Administrasi Pencairan Dana BLM-PUMP Perikanan Tangkap Tahun 2014 Kabupaten................ Provinsi .................. sudah diverifikasi oleh Tim Teknis PUMP Perikanan Tangkap Kabupaten/Kota………………. untuk memenuhi persyaratan pencairan dana BLM-PUMP Perikanan Tangkap Tahun 2014. Jenis dokumen yang diverifikasi adalah :

No. Jenis DokumenHasil Verifikasi (√)

Lengkap & Benar Tidak Lengkap1.

2.3.4.5.6.7.8.9.

10.11.

Usulan KUB Menjadi Penerima BLM-PUMP Perikanan Tangkap dan data produksi, pendapatan, dan tabunganRencana Usaha Bersama KUBPerjanjian Kerjasama Ketua KUB dan PPKSurat Perintah Kerja PPK kepada KUBBerita Acara Serah Terima Uang Pakta Integritas Kuitansi Pembayaran Berita Acara Pembayaran Foto copy Buku Tabungan KUB, Rekening Koran dan surat keterangan bank menerangkan rekening masih aktifFoto copy KTP/KN Pengurus dan Anggota KUBKeputusan Kadis tentang Penetapan KUB calon penerima BLM PUMP Perikanan Tangkap

Demikian Berita Acara ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan kebenaran verifikasi dokumen tersebut dapat dipertanggungjawabkan.

23

Ketua atau Sekretaris Tim Teknis

(ttd)

(__________________________) NIP.

Formulir12

Page 24: Lam.2 Pednis Pump

PAPAN INFORMASIKUB PENERIMA DANA BLM-PUMP 2014

DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA

24

FORMULIR 13

PAPAN INFORMASIPENERIMA BLM PUMP PERIKANAN TANGKAP

TAHUN 2014

.........(Nama KUB)........

1. LokasiDesa/Kelurahan :Kecamatan :Kabupaten/Kota :Provinsi :Kode Pos :

2. Jumlah BLM yang diterima :3. Pemanfaatan BLM :

a) …………………………… : Rp. ……………b) …………………………… : Rp. ……………c) …………………………… : Rp. ……………d) dst

Page 25: Lam.2 Pednis Pump

BERITA ACARA VALIDASI DOKUMEN ADMINISTRASI PENCAIRAN DANA BLM-PUMP 2014

DI TINGKAT PROVINSI

Pada hari ini ………………. tanggal …………. bulan ……………….tahun Dua Ribu Empat Belas kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...………….. (Ketua atau SekretarisTim Pembina)NIP. :Jabatan :

dengan ini menerangkan bahwa Dokumen Administrasi Pencairan Dana BLM – PUMP Perikanan Tangkap 2014 Provinsi ................... yang berjumlah ......... Kabupaten (Kabupaten ................dst) telah divalidasi oleh Tim Pembina PUMP Perikanan Tangkap Provinsi untuk memenuhi persyaratan pencairan dana BLM-PUMP Perikanan Tangkap 2014.

Demikian Berita Acara ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua atau Sekretaris Tim Pembina,

(ttd)

_____________________________NIP.

25

Formulir 14

Page 26: Lam.2 Pednis Pump

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJANomor: ……………………………………………….

1. Nama Satuan Kerja : Direktorat Pengembangan Usaha Penangkapan Ikan2. Kode Satuan Kerja : 4650323. Tanggal/No. DIPA : ……………………… / Nomor. …………………………………………4. Klasifikasi Anggaran : …………………………………………………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Direktorat Pengembangan Usaha Penangkapan Ikan menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material dan kebenaran perhitungan pemungutan pajak atas segala pembayaran tagihan yang telah kami perintahkan dalam SPM ini dengan perincian sebagai berikut:

No Mark Penerima Uraian Jumlah (Rp)Pajak Yang DipungutPPN PPH

123

Jumlah

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

26

Formulir 15

…………………., ………………….2014a.n Kuasa Pengguna AnggaranPejabat Pembuat Komitmen

…………………………………………..NIP. …………………………………..

Page 27: Lam.2 Pednis Pump

LAPORAN PENYALURAN DANA BLM - PUMP

Bulan : Tahun : Nama KUB :Nama Ketua :Desa :Kecamatan :Kabupaten/Kota :Provinsi :

No. Nama Anggota

Pemanfaatan BLM (Rp.000)Nilai BLM(Rp.000)

Tanggal Pemanfaatan

Sarana PenangkapanBiaya

Operasional

Peralatan Perbengkelan

NelayanAsuransi

Perahu Mesin Bahan Alat Tangkap

Alat Bantu Penangkapan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 111 23

Total Rp. 100.000,-

…………….., ……………………2014Ketua,

(ttd+stampel)

(………………………………………)

27

Formulir 16

Page 28: Lam.2 Pednis Pump

LAPORAN PERKEMBANGAN USAHA KUB

Bulan : Tahun : Nama KUB :Nama Ketua :Desa :Kecamatan :Kabupaten/Kota :Provinsi :

No. Nama Anggota Produksi (kg)

Nilai Produksi

(Rp.)

Biaya Produksi

(Rp.)

Pendapatan(Rp.)

Tabungan(Rp.)

1 2 3 4 5 6 = 4 - 5 7

Total

….....………….., ……………………2014Ketua,

(ttd+stampel)

(………………………………………)

28

Formulir 17

Page 29: Lam.2 Pednis Pump

LAPORAN TENAGA PENDAMPING

Bulan : Tahun : Kabupaten/Kota :Provinsi :

1) Produksi dan Pendapatan

No. Nama KUB Produksi (kg)

Nilai Produksi (Rp.000)

Biaya Produksi (Rp.000)

Pendapatan(Rp.000)

Rata-RataPendapatan

PerAnggota(Rp.000)

Tabungan(Rp.000)

1 2 3 4 5 6 = 4 - 5 7 8

Total

2) Permasalahan dan Solusi…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......................................................................…………………………………………………………………………

…………….., ……………………2014Tenaga Pendamping

(ttd)

(………………………………………)

29

Formulir 18

Page 30: Lam.2 Pednis Pump

LAPORAN TIM TEKNISPENYALURAN DANA BLM PUMP PT

Bulan : Tahun : Kabupaten/Kota :Provinsi :

No. Nama KUB

Pemanfaatan BLM (Rp.000)Nilai BLM(Rp.000)

Tanggal Pemanfaatan

Sarana PenangkapanBiaya

Operasional

Peralatan Perbengkelan

NelayanAsuransi

Perahu Mesin Bahan Alat Tangkap

Alat Bantu Penangkapan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 111 23

Total Rp.100.000,-

…………….., ……………………2014Ketua atau Sekretaris Tim Teknis

(ttd)

(………………………………………)

30

Formulir 19

Page 31: Lam.2 Pednis Pump

LAPORANTIM TEKNIS KAB/KOTAPRODUKSI DAN PENDAPATAN

Bulan : Tahun : Kabupaten/Kota :Provinsi :

1) Produksi dan Pendapatan

No. Nama KUB Produksi (kg)

Pendapatan(Rp.000)

Rata-RataPendapatan Per Anggota

(Rp.000)

Tabungan(Rp.000)

1 2 3 4 5 6

Total

2) Permasalahan dan Solusi……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................................

…………….., ……………………2014Ketua atau Sekretaris Tim Teknis

(ttd)

(………………………………………)

31

Formulir 20

Page 32: Lam.2 Pednis Pump

LAPORAN TIM PEMBINA PROVINSIPRODUKSI DAN PENDAPATAN

Bulan : Tahun : Provinsi :

1) Produksi dan Pendapatan

No. NamaKab/Kota

Produksi(ton)

Pendapatan(Rp.000)

Rata-RataPendapatan

Per KUB(Rp.000)

Rata-RataPendapatan Per Anggota

(Rp.000)

Tabungan Per Kab (Rp.000)

1 2 3 4 5 6 7

Total

2) Permasalahan dan Solusi……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................................

…………….., ……………………2014Ketua atau Sekretaris Tim Pembina

(ttd)

(………………………………………)

32

Formulir 21

Page 33: Lam.2 Pednis Pump

LAPORAN POKJA PERIKANAN TANGKAPPRODUKSI DAN PENDAPATAN

Bulan : Tahun :

1) Produksi dan Pendapatan

No. Nama ProvKab/Kota

Produksi(ton)

Pendapatan(Rp.000)

Rata-RataPendapatan Per Anggota

(Rp.000)

Tabungan Per Kab (Rp.000)

1 2 3 4 5 61. ACEH

1. Aceh Besar2. Kota Banda Aceh3. Lhokseumawe4. dst

2 SUMUT1.Batubara 2.Kota Medan3.Kota Sibolga4.Serdang Bedagai5.Tapanuli Tengah6.dst

3 dst

Total

2) Permasalahan dan Solusi……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………................................................................

…………….., ……………………2014Ketua

(ttd)

(………………………………………)

33

Formulir 22