Lam.2 Pednis Pump Pt

Daftar Formulir Pedoman Teknis Pelaksanaan Kegiatan Pengembangan Usaha Mina Perdesaan Bidang Perikanan Tangkap

tahun 2013

a. Formulir 1 Usulan KUB Menjadi Penerima BLM PUMPb. Formulir 1a Profil Kelompok Usaha Bersama (KUB)c. Formulir 1b Data Produksi, Pendapatan, dan Tabungan KUB Calon Penerima

BLM-PUMPd. Formulir 2 Rencana Usaha Bersama (RUB) KUBe. Formulir 3 Perjanjian Kerjasamaf. Formulir 4 Surat Perintah Kerjag. Formulir 5 Berita Acara Serah Terima Uangh. Formulir 6 Pakta Integritasi. Formulir 7 Kuitansi/Bukti Pembayaranj. Formulir 8 Berita Acara Pembayarank. Formulir 9 Contoh Surat Keterangan Bank Bahwa Rekening Masih Aktifl. Formulir 10 Data Rekapitulasi RUB KUB Kabupaten/Kotam. Formulir 10a Data Rekapitulasi Data Produksi, Pendapatan, dan Tabungan KUB

Calon Penerima BLM-PUMP Kabupaten/Kotan. Formulir 11 Data Rekapitulasi RUB dan Produksi, Pendapatan, dan Tabungan

KUB Provinsio. Formulir 11a Data Rekapitulasi Data Produksi, Pendapatan, dan Tabungan KUB

Calon Penerima BLM-PUMP Provinsip. Formulir 12 Berita Acara Verifikasi Dokumen Administrasi Pencairan Dana BLM

PUMP di Tingkat Kabupaten/Kotaq. Formulir 13 Berita Acara Validasi Dokumen Administrasi Pencairan Dana BLM

PUMP di Tingkat Provinsir. Formulir 14 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanjas. Formulir 15 Laporan Penyaluran Dana BLM PUMP Kepada Anggotat. Formulir 16 Laporan Perkembangan Usaha KUBu. Formulir 17 Laporan Tenaga Pendampingv. Formulir 18 Laporan Tim Teknis Kabupaten/Kota Penyaluran Danaw. Formulir 19 Laporan Tim Teknis Kabupaten/Kota Perkembangan Usahax. Formulir 20 Laporan Tim Pembina Provinsiy. Formulir 21 Laporan Pokja Perikanan Tangkap

Ditetapkan di JakartaPada tanggal ……… ……….2013DIREKTUR JENDERAL PERIKANAN TANGKAP,

HERIYANTO MARWOTO

1

LAMPIRAN II : Keputusan Direktur Jenderal Perikanan Tangkap nomor KEP……../DJ-PT/2013 Tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Kegiatan Pengembangan Usaha Mina Perdesaan Bidang Perikanan Tangkap Tahun 2013

*) Coret yang tidak perlu

2

USULAN KUBMENJADI PENERIMA BLM-PUMP

Formulir 1

1. Nama KUB : (sesuai buku rekening) 2. Pengurus KUB

Ketua : (sesuai KTP/Kartu Nelayan) Sekretaris : (sesuai KTP/Kartu Nelayan) Bendahara : (sesuai KTP/Kartu Nelayan)

3. Alamat KUB Desa : Kecamatan : Kabupaten : Provinsi :

4. No Telp / HP :

5. Tanggal Pendirian :

6. Nomor dan Tanggal Pengukuhan : (diisi dan dilampirkan) 7. Jumlah Anggota : ……………Orang (termasuk pengurus)

8. Nomor Rekening KUB : (sesuai buku rekening)

9. Nama Bank : ……………. cabang/unit *) ……………..

10. Aset Usaha Anggota

No Aset Nilai (Rp.)12 dst…….

Bersama ini kami mewakili KUB, mengusulkan untuk dapat melaksanakan PUMP PT 2013, dan seluruh data yang diisi dinyatakan benar apa adanya.

Ketua

(ttd+stampel)

(…………………………….)

Tenaga Pendamping

(ttd)

(……………...……………)

Pas Foto Ketua3x4

Kepala Dinas(diisi sesuai nomenklatur)

(ttd+stampel)

(……………...……………)

1. Nama KUB :.........................

2. Tahun Pembentukan :.........................

3. Tahun Pengukuhan :......................... Oleh : ............................. : .............................

4. Alamat : ...................... : .............................

Kecamatan : ...................... : ............................. : .............................

5. Pengurus : : .............................

: .............................

: .............................

6. Jumlah Anggota : ........................ orang (Tidak termasuk pengurus)

7. Jenis Usaha *) : ............................. Unit Usaha **): .............................

8. Lama Operasional : ....................... Bulan (bulan operasi penangkapan dalam 1 tahun)

9. Jumlah Saldo Kas/Tabungan : Rp ......................... (bulan terakhir)

10. Jumlah Aset Inventaris : 1. ......................... Jumlah : ..................... (Rp .............................)

2. ......................... Jumlah : ..................... (Rp .............................)

3. ......................... Jumlah : ..................... (Rp .............................)

11. Jumlah Aset Modal : Rp .........................

12. Sumber modal utama : ............................. (Anggota dan/atau Bantuan Pemerintah dan/atau Lainnya)

13. : 1. ......................... Tahun : .....................

2. ......................... Tahun : .....................

3. ......................... Tahun : .....................

14. Prestasi : 1. ......................... Tahun : .....................

2. ......................... Tahun : .....................

15. Produksi : ................. Ton

Nama Komoditi Unggulan 1 : ................. Jumlah (ton/tahun) : ..................... (Tahun terakhir)

Nama Komoditi Unggulan 2 : ................. Jumlah (ton/tahun) : ..................... (Tahun terakhir)

16. Pendapatan Rata-rata Anggota : 1. < 10 juta/tahun 2. 10 - 20 juta/tahun 3. > 20 juta/tahun

17. : 1. ......................... 3. .....................

2. ......................... 4. .....................

18. Kemitraan : 1. ......................... (nama perusahaan mitra) Tahun : .............................

2. ......................... (nama perusahaan mitra) Tahun : .............................

Keterangan :

*) Usaha penangkapan dan/atau pengolahan dan/atau pemasaran

**) Simpan pinjam/ kios sarana produksi/perbengkelan

PROFIL KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)

Nomor

Provinsi

Desa/Kelurahan

Kota/Kabupaten

Daerah Pemasaran Hasil Tangkapan

Pelatihan/Bimtek yang pernah diikuti

Bendahara

Sekretaris

Ketua

3

Formulir 1a

DATA PRODUKSI, PENDAPATAN, DAN TABUNGAN KUB CALON PENERIMA BLM-PUMP

1. Nama KUB : (sesuai buku rekening)2. Alamat KUB : (sesuai formulir 1)3. Ketua KUB : (sesuai KTP/Kartu Nelayan)4. Alat Penangkap : Pukat tarik, Pukat Kantong, Jaring Insang, Pancing, Lainnya *)

NO. Bulan/Tahun(12 Bulan Terakhir)

Rata-RataProduksi

Per Anggota(kg)

Rata-RataPendapatanPer Anggota

(Rp.)

Tabungan Kelompok(Rp.)

1 2 3 4 51

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Rata-Rata Total : ………………….

*) Coret yang tidak perlu

Tenaga Pendamping

(ttd)

(……………...……………)

Ketua

(ttd+stampel)

(…………………………….)

4

Formulir 1b

Rencana Usaha Bersama (RUB) KUB

No Nama Anggota

Rencana Usaha/ Menu

Vol

Nilai Rencana Usaha/ Menu (Rp.000)

Nilai BLM(Rp.000)

JadualPemanfa

atan

TandaTangan

Sarana PenangkapanBiaya

OperasionalPerbengkelan

Nelayan AsuransiPerahu Mesin

Bahan Alat

Tangkap

Alat Bantu Penangkapan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 141 (sesuai

KTP/Kartu Nelayan)

234

dstTotal (Rp.100.000)

Disetujui,Ketua/Sekretaris Tim Teknis

(ttd)

Tenaga Pendamping

(ttd)

Ketua

(ttd+stampel)

(…………………………..) (……………………… ) (…………………..)

5

Formulir 2

1. Nama KUB : (sesuai buku rekening)2. Alamat KUB : (sesuai formulir 1)3. Nama Ketua KUB : (sesuai KTP/Kartu Nelayan)4. Nomor Rekening KUB : (sesuai buku rekening)5. Nama Bank : ……………. cabang/unit ……………..

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANANDAN

…………………………….. (diisi nama KUB sesuai buku rekening)TENTANG

BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT PENGEMBANGAN USAHA MINA PERDESAAN (BLM-PUMP)

Nomor :

Dalam rangka memberdayakan dan meningkatkan akses nelayan terhadap sumber daya produktif dan permodalan melalui BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT PENGEMBANGAN USAHA MINA PERDESAAN (BLM-PUMP) untuk pengembangan usaha di subsektor perikanan tangkap melalui dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) Tahun Anggaran 2013, maka pada hari ini.........................tanggal.......................bulan .................... Tahun DUA RIBU TIGA BELAS diadakan Perjanjian Kerjasama antara :

1. ………………………………….selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Satuan Kerja Pengembangan Usaha Penangkapan Ikan Kementerian Kelautan dan Perikanan yang berkedudukan di Jalan Medan Merdeka Timur No. 16, Jakarta Pusat dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Pengembangan Usaha Penangkapan Ikan dengan demikian sah mewakili KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN REPUBLIK INDONESIA dan selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. ....................... (diisi nama Ketua sesuai KTP/Kartu Nelayan) selaku Ketua KUB berkedudukan di Desa……………................ Kecamatan ................. Kabupaten ............. Provinsi ..............dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut dan dengan demikian untuk dan atas nama serta sah mewakili ...............(diisi nama KUB sesuai buku rekening) yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Selanjutnya PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:a. Bahwa PIHAK KESATU adalah wakil Pemerintah Pusat sebagai pengelola dana BLM-PUMP

Kementerian Kelautan dan Perikanan Republik Indonesia yang diangkat berdasarkan Keputusan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor Kep.268/MEN/KU.611/2012 tanggal 26 Desember 2012 Tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Penguji Tagihan/Penandatangan Surat Perintah Membayar (SPM) dan Pengangkatan Bendahara Pengeluaran dan/atau Bendahara Penerimaan Pada Satuan Kerja Pusat di Lingkungan Kementerian Kelautan dan Perikanan sesuai dengan Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Tahun Anggaran 2013 dengan Nomor : DIPA-032.03.1.465032/2013, tanggal 5 desember 2012.

b. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Ketua .......... (diisi nama KUB sesuai buku rekening) yang diangkat berdasarkan kesepakatan dalam rapat anggota dan telah ditetapkan melalui Keputusan Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan ……………(diisi dengan Kab/Kota ybs), serta telah ditetapkan melalui Keputusan Direktur Jenderal Perikanan Tangkap Nomor …………….. tanggal ………………….

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK dengan ini sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

6

Formulir 3

KETENTUAN UMUMPasal 1

Dalam perjanjian ini yang dimaksud dengan:1. Pengembangan Usaha Mina Perdesaan yang selanjutnya disebut PUMP adalah bagian dari

pelaksanaan program PNPM-Mandiri melalui bantuan modal usaha untuk menumbuhkembangkan usaha perikanan tangkap sesuai dengan potensi sumber daya ikan;

2. Kelompok Usaha Bersama (KUB) adalah kumpulan nelayan yang dibentuk atas dasar kesamaan kepentingan, kesamaan kondisi lingkungan (sosial, ekonomi, sumber daya) dan keakraban untuk meningkatkan dan mengembangkan usaha anggota.

3. Nelayan adalah orang yang mata pencahariannya melakukan penangkapan ikan.4. Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) adalah bantuan dana kepada nelayan untuk pengembangan

usaha perikanan tangkap di perdesaan yang disalurkan melalui KUB dalam bentuk bantuan modal usaha.

5. Rencana Usaha Bersama (RUB) adalah rencana usaha untuk pengembangan usaha perikanan tangkap yang disusun oleh KUB berdasarkan kelayakan usaha yang telah disepakati oleh seluruh anggota.

6. Rekening KUB adalah nomor rekening KUB yang ada di Bank .............................. (diisi nama Bank serta cabang/unit sesuai buku rekening dan alamat Bank) atas nama ………… (diisi nama KUB sesuai buku rekening) sebagai Rekening Penerimaan dan Rekening Penyaluran dana Bantuan Langsung Masyarakat oleh KUB kepada Anggota.

7. Perjanjian kerjasama adalah kesepakatan tertulis antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA tentang pengembangan usaha penangkapan ikan nelayan melalui BLM PUMP untuk membiayai usaha produktif dalam rangka Pengembangan Usaha Perikanan Tangkap.

Pasal 2

Ruang lingkup perjanjian yang disepakati meliputi Perjanjian BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT PENGEMBANGAN USAHA MINA PERDESAAN (BLM-PUMP) untuk pengembangan usaha perikanan tangkap melalui dana Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN).

MAKSUD DAN TUJUANPasal 3

Maksud dan tujuan Perjanjian kerjasama ini adalah:a. Maksud Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk mengikat PARA PIHAK dalam penyaluran dana Bantuan

Langsung Masyarakat dalam rangka menumbuh kembangkan usaha penangkapan ikan di perdesaan.b. Tujuan kerjasama ini adalah untuk meningkatkan kerjasama yang saling menguntungkan bagi PARA

PIHAK atas pengembangan usaha penangkapan ikan melalui Bantuan Langsung Masyarakat.

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAKPasal 4

(1) Dalam perjanjian ini yang menjadi hak dan kewajiban PIHAK KESATU adalah:a. PIHAK KESATU selaku Pejabat Pembuat Komitmen pada Satuan Kerja Pengembangan Usaha

Penangkapan Ikan Kementerian Kelautan dan Perikanan menyalurkan dana Bantuan langsung Masyarakat untuk Pengembangan Usaha Mina Perdesaan sejumlah Rp 100.000.000,- (seratus juta rupiah) yang bersumber dari DIPA Satker Pengembangan Usaha Penangkapan Ikan TA 2013.

b. PIHAK KESATU menyerahkan dana BLM-PUMP kepada .................. (diisi nama KUB sesuai buku rekening) sebagai bantuan usaha kepada nelayan anggota sebesar Rp.100.000.000,- (seratus juta rupiah) kepada PIHAK KEDUA.

7

c. PIHAK KESATU bersama Tim Teknis dapat melakukan pemeriksaan keabsahan biaya-biaya yang berhubungan dengan pelaksanaan perjanjian di KUB yang mendapatkan dana bantuan langsung masyarakat dan menindaklanjuti kepada pihak berwajib/berwenang apabila terdapat kondisi menurut PIHAK KESATU tidak sesuai dengan RUB.

(2) Dalam perjanjian ini yang menjadi hak dan kewajiban PIHAK KEDUA adalah:a. PIHAK KEDUA menyalurkan dana bantuan modal usaha sesuai dengan usulan anggota yang

dikompilasi melalui Rencana Usaha Bersama (RUB).b. Melaporkan perkembangan usaha anggota setelah memanfaatkan dana BLM-PUMP sesuai

ketentuan yang berlaku.c. Melakukan pencairan dana dan mempertanggungjawabkan secara penuh atas keuangan yang

diterima, dan penyalurannya kepada anggota.d. Melaporkan setiap perkembangan dari dana bantuan langsung masyarakat yang telah dicairkan

KUB kepada nelayan anggota sesuai ketentuan yang berlaku.

TATA CARA PENYALURAN BLM-PUMPPasal 5

Penyaluran dana BLM-PUMP dilaksanakan dengan cara PIHAK KEDUA membuka Rekening Penampungan di Bank .................. (diisi nama Bank serta cabang/unit sesuai buku rekening dan alamat Bank) dengan Nomor Rekening......................, atas nama...................... (diisi nama KUB sesuai buku rekening).

PELAPORANPasal 6

(1) Dana Bantuan Langsung Masyarakat disalurkan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA menjadi bantuan modal usaha kepada Kelompok Usaha Bersama dalam rangka pengembangan usaha perikanan tangkap.

(2) PIHAK KEDUA berkewajiban menyalurkan dana kepada anggota sesuai Rencana Usaha Bersama (RUB), melaporkan penyaluran, penggunaan serta perkembangan pelaksanaan PUMP kepada PIHAK KESATU, sesuai pedoman atau petunjuk teknis yang ada.

PENYELESAIAN SENGKETAPasal 7

(1) Apabila terjadi sengketa antara PARA PIHAK mengenai perjanjian ini akan diselesaikan dengan jalan musyawarah mufakat.

(2) Apabila tidak dicapai kata sepakat dalam musyawarah, sengketa akan diselesaikan melalui Arbitrase.(3) Arbitrase yang akan dibentuk terdiri atas 3 (tiga) orang arbiter yang seorang ditunjuk oleh PIHAK

KESATU dan seorang lagi ditunjuk oleh PIHAK KEDUA, dan kedua arbiter yang telah ditunjuk Para Pihak akan memilih arbiter yang ketiga yang akan menjadi Ketua Majelis Arbitrase tersebut.

(4) Para Pihak akan membayar arbiter sendiri.(5) Jika dengan cara musyawarah dan arbitrase tidak tercapai kesepakatan, maka PARA PIHAK setuju

untuk menyelesaikannya di Pengadilan Negeri Jakarta Pusat.

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)Pasal 8

8

(1) Apabila dalam masa perjanjian terjadi keadaan memaksa (force majeure) berupa bencana alam, kebakaraan, kekacauan wilayah, perubahan Keputusan dan Peraturan Pemerintah yang secara fundamental mempengaruhi Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN), timbul peperangan, pemberontakan di wilayah Republik Indonesia, keributan, kekacauan, dan huru-hara, PIHAK KEDUA menolak dan mengembalikan dana BLM-PUMP pada PIHAK KESATU, salah satu pihak tidak bertanggung jawab kepada pihak lain atas keterlambatan atau kegagalan dalam melaksanakan kewajibannya pada perjanjian ini.

(2) Dalam hal terjadi keadaan memaksa (force majeure) pihak yang terkena musibah harus segera memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya tentang tanggal dan terjadinya keadaan memaksa (force majeure).

(3) Keadaan memaksa (force majeure) harus diketahui oleh pejabat yang berwenang di tempat terjadinya keadaan memaksa (force majeure).

JANGKA WAKTU BERLAKUNYA PERJANJIANPasal 9

Perjanjian ini mulai berlaku sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK dan berakhir sampai 31 Desember 2013.

PENUTUPPasal 10

Hal-hal yang belum diatur di dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur lebih lanjut dalam ketentuan pelaksanaan. Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) oleh PARA PIHAK di atas materai cukup dan memiliki kekuatan hukum yang sama, masing-masing untuk PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA...... (diisi nama KUB sesuai buku rekening)

Ketua

(ttd+stampel)..........................

PIHAK KESATUPejabat Pembuat Komitmen

Satuan Kerja Pengembangan UsahaPenangkapan Ikan,

Ir. A. Bambang Sutejo, M. SiNIP. 19570520 198103 1 002

9

Materai6000

SURAT PERINTAH KERJA

Nomor : ............................... Tanggal : ...............................

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Ir. A. Bambang Sutejo, M. SiN I P : 19570520 198103 1 002Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Pengembangan Usaha Penangkapan Ikan

Alamat : Jl. Medan Merdeka Timur No.16 Gedung Mina Bahari II Lt.9 Gambir Jakarta Pusat

selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

Berdasarkan : Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Tahun Anggaran 2013 dengan Nomor DIPA-

032.03.1.465032/2013, tanggal 5 desember 2012; Yang diangkat berdasarkan Keputusan Menteri Kelautan dan Perikanan Nomor

Kep.268/MEN/KU.611/2012 tanggal 26 Desember 2012 Tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Penguji Tagihan/Penandatangan Surat Perintah Membayar (SPM) dan Pengangkatan Bendahara Pengeluaran dan/atau Bendahara Penerimaan Pada Satuan Kerja Pusat di Lingkungan Kementerian Kelautan dan Perikanan;

Keputusan Direktur Jenderal Perikanan Tangkap Nomor .............................. tentang KUB pada PNPM Mandiri Kelautan dan Perikanan dalam rangka PUMP PT tahun 2013, dengan ini memberikan perintah kerja kepada:

Nama : ……………………….. (diisi nama Ketua sesuai KTP/Kartu Nelayan)Jabatan : ……………………. sesuai pengukuhan ……………. (diisi sama dengan

formulir 1 – Kadis/Ka.Lurah/Ka.Desa) Nomor …………................... tanggal........................tentang…………………………………………………………

Nama KUB : ……………………….. (sesuai buku rekening)AlamatDesa : ……………………….. (sesuai formulir 1)Kecamatan : ……………………….. (sesuai formulir 1)Kabupaten : ……………………….. (sesuai formulir 1)Provinsi : ……………………….. (sesuai formulir 1)Nomor Rekening :

pada Bank : ……………………….. (sesuai buku rekening)Cabang/Unit : ……………………….. (sesuai buku rekening)Alamat : ……………………….. (sesuai buku rekening)

selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK KESATU memberikan perintah kepada PIHAK KEDUA untuk melaksanakan pekerjaan Penguatan modal untuk Kelompok Usaha Bersama sebagai berikut:

PELAKSANAAN PEKERJAANPASAL 1

10

Formulir 4

(1) PIHAK KEDUA diberi mandat oleh PIHAK PERTAMA selaku Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Penengembangan Usaha Penangkapan Ikan Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap Kementerian Kelautan dan Perikanan menyalurkan dana Bantuan Langsung Masyarakat untuk Pengembangan Usaha Mina Perdesaan sejumlah Rp.100.000.000,- (seratus juta rupiah) yang bersumber dari DIPA Satker Pengembangan Usaha Penangkapan Ikan TA. 2013;

(2) PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan penyaluran dana bantuan modal usaha yang dicairkan melalui Bank ………………………………………(diisi nama Bank serta cabang/unit sesuai buku rekening dan alamat Bank), dengan nomor rekening: .....................

MEKANISME PELAKSANAANPASAL 2

(1) PIHAK KEDUA diberi mandat oleh PIHAK PERTAMA untukmengkoordinirkegiatan yang berkaitan BLM-PUMP antara lain: a. Menyalurkan dana bantuan modal usaha kepada anggota sesuai dengan usulan anggota yang

dikompilasi melalui Rencana Usaha Bersama (RUB);b. Melaporkan perkembangan usaha anggota setelah memanfaatkan dana BLM-PUMP sesuai

ketentuan yang berlaku.(2) PIHAK KEDUA melakukan pencairan dana dan mempertanggungjawabkan secara penuh atas

keuangan yang diterima, dan penyalurannya kepada anggota, pertanggungjawaban keuangan, atas kegiatan yang dilakukan sesuai dengan butir (1) pada huruf (a) dan (b) pada pasal ini;

(3) PIHAK PERTAMA bersama Tim Teknis Kabupaten/Kota dapat melakukan pemeriksaan keabsahan biaya-biaya yang berhubungan dengan pelaksanaan dana bantuan langsung masyarakat dan menindaklanjuti kepada pihak berwajib/berwenang apabila terdapat kondisi menurut PIHAK PERTAMA tidak sesuai RUB PUMP;

(4) PIHAK KEDUA melaporkan setiap perkembangan dari dana bantuan langsung masyarakat yang telah dicairkan kepada nelayan anggota, sesuai ketentuan yang berlaku.

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)PASAL 3

(1) Apabila terjadi keadaan memaksa (force majeure) berupa bencana alam, kebakaran, kekacauan wilayah, Perubahan Keputusan dan peraturaan pemerintah yang secara fundamental mempengaruhi Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN), timbul peperangan, pemberontakan di wilayah Republik Indonesia, keributan, kekacauan, dan huru-hara, salah satu pihak tidak bertanggung jawab kepada pihak lain atas keterlambatan atau kegagalan dalam melaksanakan kewajibannya.

(2) Dalam hal terjadi keadaan memaksa (force majeure) pihak yang terkena musibah harus segera memberitahukan secara tertulis kepada pihak lainnya tentang tanggal dan terjadinya keadaan memaksa (force majeure).

(3) Keadaan memaksa (force majeure) harus diketahui oleh pejabat yang berwenang di tempat terjadinya keadaan memaksa (force majeure).

PEMBEBANAN ANGGARAN PELAKSANAAN DAN PENCAIRAN DANAPASAL 4

11

(1) Biaya yang timbul atas pelaksanaan kegiatan ini dibebankan pada Anggaran DIPA Satuan Kerja Pengembangan Usaha Penangkapan Ikan Tahun Anggaran 2012 Nomor DIPA-032.03.1.465032/2013, tanggal 5 desember 2012

(2) Mekanisme pencairan dana dilaksanakan sekaligus secara langsung (LS) oleh KPPN Jakarta I, melalui Bank …………………………… (diisi nama Bank serta cabang/unit sesuai buku rekening dan alamat Bank) dengan nomor rekening : ....................................... sejumlah Rp 100.000.000,- (seratus juta rupiah) atas nama ................... (diisi nama KUB sesuai buku rekening).

(3) Segala biaya yang timbul atas transaksi perbankan serta biaya yang terkait dengan administrasi penarikan dana oleh KUB ditanggung oleh PIHAK KEDUA.

SANKSIPasal 5

Apabila dalam pelaksanaan kegiatan terjadi kondisi yang tidak sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan, maka:(1) PIHAK PERTAMA dapat menunda pencairan dana BLM-PUMP dan menghentikan sementara proses

pencairan sampai permasalahan selesai.(2) PIHAK PERTAMA dapat meminta laporan dan pertanggungjawaban kepada PIHAK KEDUA dan

apabila terdapat indikasi yang merugikan keuangan negara akan dilaporkan kepada yang berwajib dan diproses sesuai peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Perintah Kerja ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMAYang Menerima Perintah,

(ttd+stampel)

Yang Memberi Perintah,

……… ( diisi n ama Ketua sesuai KTP/Kartu Nelayan ) Ketua


BERITA ACARA SERAH TERIMA UANG

12

Materai 6000

Formulir 5

BANTUAN LANGSUNG MASYARAKAT PENGEMBANGAN USAHA MINA PERDESAAN (BLM-PUMP)

Nomor : Tanggal :

Pada hari ini ................ tanggal ................ bulan .................. tahun DUA RIBU TIGABELAS kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Ir. A. Bambang Sutejo, M. SiN I P : 19570520 198103 1 002

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen pada Satuan Kerja Pengembangan Usaha Penangkapan Ikan Kementerian Kelautan dan Perikanan yang berkedudukan di Jalan Medan Merdeka Timur No.16 Jakarta Pusat bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Pengembangan Usaha Penangkapan Ikan dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut dan dengan demikian untuk dan atas nama serta sah mewakili KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN REPUBLIK INDONESIA yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : .................... (sesuai KTP/Kartu Nelayan)Jabatan : Ketua ...................... (diisi nama KUB sesuai buku rekening) berkedudukan di

Desa....................... Kecamatan............... Kabupaten...................... Provinsi.................... selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini PIHAK KESATU telah menyerahkan uang sejumlah Rp. 100.000.000,-(seratus juta rupiah) kepada PIHAK KEDUA yang ditransfer langsung melalui Bank................... (diisi nama Bank serta cabang/unit sesuai buku rekening dan alamat Bank) dengan nomor rekening KUB : ...................., dan PIHAK KEDUA telah menerima dana tersebut sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor…………………........., tanggal ………............ 2013. Dengan telah diterimanya uang sejumlah Rp. 100.000.000,-(seratus juta rupiah) oleh PIHAK KEDUA maka PIHAK KEDUA akan menggunakan dana tersebut sesuai dengan Perjanjian Kerja Sama antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA Nomor.................................. Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dan ditandatangani para PIHAK dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATUYang Menerima,

(ttd+stampel)

Yang Menyerahkan,

…… ( diisi n ama Ketua sesuai KTP/Kartu Nelayan ) Ketua


13

Formulir 6

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ……………………………………………………(sesuai KTP/Kartu Nelayan)

Jabatan : ………………………………………………………………………………………………….

Bertindak untuk dan atas nama

: …………………………………(diisi nama KUB sesuai buku rekening)

Dalam rangka penyaluran dan pemanfaatan Bantuan Langsung Masyarakat Pengembangan Usaha Mina Perdesaan (BLM-PUMP) Bidang Perikanan Tangkap pada Satuan Kerja Direktorat Pengembangan Usaha Penangkapan Ikan dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek KKN;2. Akan melaporkan kepada PIHAK yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN di

dalam proses penyaluran dan pemanfaatan dana BLM-PUMP ini;3. Dalam proses bantuan pembiayaan langsung ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,

transparan dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik dalam proses penyelenggaraan untuk kegiatan ini;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

................, ............................2013………….(diisi nama KUB sesuai buku rekening)

(ttd+stampel)


14

Bukti Kas No. :Dibukukan Tgl :M.A.K :T.A. : 2013

Formulir 7

KUITANSI/BUKTI PEMBAYARAN

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/Pejabat Pembuat Komitmen pada Satuan Kerja Pengembangan Usaha Penangkapan Ikan

Jumlah uang : Rp. 100.000.000,-

Terbilang : Seratus juta rupiah

Untuk pembayaran : Dana Bantuan Langsung Masyarakat dalam rangka Pengembangan Usaha Mina Perdesaan (PUMP) sesuai Rencana Usaha Bersama yang telah disyahkan dari.............. ………….(diisi nama KUB sesuai buku rekening) di Desa ........... Kecamatan...................... Kabupaten/Kota................. Provinsi ..................

Mengetahui,

Ketua Tim Teknis

(ttd)

(.................................................)NIP.

15

………………………,…………………2013

Yang menerima,Ketua …(diisi nama KUB sesuai buku rekening)

Materai 6000

(ttd+stampel)

(……………………………………………...)Nama jelas Ketua KUB

Setuju dibayar,a.n Kuasa Pengguna Anggaran,

Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Pengembangan Usaha Penangkapan Ikan,


Formulir 8

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor :

Pada hari ini …………..tanggal ………………….. bulan ……….. tahun DUA RIBU TIGA BELAS, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama : Ir. A. Bambang Sutejo, M. SiJabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Satker Direktorat Pengembangan Usaha

Penangkapan Ikan, Direktorat Jenderal Perikanan TangkapAlamat : Jl. Medan Merdeka Timur No. 16, Jakarta Pusat

Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA2 Nama : ……………………………………………………(sesuai KTP/Kartu Nelayan)

Jabatan : ………………………………………………………………Alamat : ……………………………………………………………….

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan :

- No. dan Tgl DIPA : Nomor DIPA-032.03.1.465032/2013, tanggal 5 desember 2012- No. dan Tgl SPK : …………………………………………………………………- Nilai Kontrak : Rp. 100.000.000,- ( Seratus Juta Rupiah)- Uraian pekerjaan : Penerima Bantuan Langsung Masyarakat dalam rangka Pengembangan

Usaha Mina Perdesaan (PUMP)maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA sebesar Rp. 100.000.000,- (Seratus Juta Rupiah) dibayarkan melalui :

- Rekening Nomor : ……………………………………………………………….- Atas Nama : ……………………………… (diisi nama KUB sesuai buku rekening)- Bank : ……………(diisi nama Bank serta cabang/unit sesuai buku rekening)

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA………(diisi nama KUB sesuai buku rekening) Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen Satker Dit.PUPI

(ttd+stampel)



16

Formulir 9

CONTOH SURAT KETERANGAN DARI BANK(KOP SURAT BANK BUMN/BUMD)

SURAT KETERANGANNo. ………………………. tanggal ../../….

Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : ………….………….………….Jabatan : ………….………….………….Unit Kerja : Kantor Cabang/Unit *) …………

Menerangkan bahwa Nama : ………….…………. (diisi nama KUB sesuai buku rekening)Rekening : ………….………….Status : Aktif / tidak Aktif *)Lokasi : Kantor Cabang/Unit …………………….

Benar bahwa rekening tersebut dikeluarkan oleh Kantor Cabang/Unit *) ………………. pada tanggal …………………….. dengan status aktif.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.

PT. Bank………………Kantor Cabang/Unit *)

( n a m a ) ( J a b a t a n )

Keterangan:*) Coret yang tidak perlu

17

DATA REKAPITULASI RUB KUB KABUPATEN/KOTA

Kabupaten :Provinsi :

No Nama KUB Nama Ketua KUB

Alamat KUBNama BANK

Nilai Rencana Usaha (Rp.000,-)

Desa Kecamatan Sarana Penangkapan

Biaya Operasional

Perbengkelan Nelayan

Asuransi Total

1. Rp.100.000,-2.

Total

Menyetujui,Ketua atau Sekretaris Tim Teknis

(ttd)

(__________________________) NIP.

18

Formulir 10

DATA REKAPITULASI DATA PRODUKSI, PENDAPATAN, DAN TABUNGAN KUB CALON PENERIMA BLM-PUMP KABUPATEN/KOTA

1. Kabupaten : 2. Provinsi :

NO.

Bulan/Tahun(12 Bulan Terakhir)

Rata-Rata ProduksiPer Anggota KUB

(kg)

Rata-Rata Pendapatan

Per Anggota KUB(Rp.)

Rata –Rata Tabungan KUB

(Rp.)

1 2 3 4 51

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Rata-rata Total : ……………..

MenyetujuiKetua atau Sekretaris Tim Teknis

(ttd)

(__________________________) NIP.

19

Formulir 10a

DATA REKAPITULASI RUB KUB PROVINSI

Provinsi :

No Kab/KotaNama KUB

Nama Ketua KUB

Alamat KUBNama BANK

Nilai Rencana Usaha (Rp.000,-)

Desa Kecamatan Sarana Penangkapan

Biaya Operasional

Perbengkelan Nelayan

Asuransi Total

I Kab/Kota… … Rp.100.000,- 1 2

dst II Kab/Kota… .. 1 2

dst

Total

MenyetujuiKetua atau Sekretaris Tim Pembina

(ttd)

(__________________________) NIP.

20

Formulir 11

DATA REKAPITULASI DATA PRODUKSI, PENDAPATAN, DAN TABUNGAN KUB CALON PENERIMA BLM-PUMP PROVINSI

Provinsi :

NoBulan/Tahun

(12 Bulan Terakhir)

Rata-RataProduksi

Per Anggota KUB(kg)

Rata-RataPendapatan

Per Anggota KUB(Rp.)

Rata –RataTabungan KUB

(Rp.)

1 2 3 4 51

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Rata-rata Total : ………………..

MenyetujuiKetua atau Sekretaris Tim Pembina

(ttd)

(__________________________) NIP.

21

Formulir 11a

BERITA ACARA VERIFIKASI DOKUMEN ADMINISTRASI PENCAIRAN DANA BLM-PUMP 2013

DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA

Pada hari ini ……………….tanggal ………….bulan ………………..tahun DUA RIBU TIGA BELAS kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………(Nama Ketua/Sekretaris Tim Teknis)NIP : ……………………… ………………………Jabatan : ……………………… ………………………

dengan ini menerangkan bahwa Dokumen Administrasi Pencairan Dana BLM-PUMP 2013 Kabupaten................ Provinsi .................. sudah diverifikasi oleh Tim Teknis PUMP Kabupaten/Kota………………. untuk memenuhi persyaratan pencairan dana BLM-PUMP 2013. Jenis dokumen yang diverifikasi adalah :

No. Jenis DokumenHasil Verifikasi (√)

Lengkap & Benar Tidak Lengkap1.

2.3.4.5.6.7.8.9.

10.11.

Usulan KUB Menjadi Penerima BLM-PUMP dan data produksi, pendapatan, dan tabunganRencana Usaha Bersama KUBPerjanjian Kerjasama Ketua KUB dan PPKSurat Perintah Kerja PPK kepada KUBBerita Acara Serah Terima UangPakta IntegritasKuitansi PembayaranBerita Acara PembayaranFoto copy Buku Tabungan KUB, Rekening Koran dan surat keterangan bank menerangkan rekening masih aktifFoto copy KTP/KN Pengurus dan Anggota KUBKeputusan Kadis tentang Penetapan KUB calon penerima BLM PUMP PT

Demikian Berita Acara ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan kebenaran verifikasi dokumen tersebut dapat dipertanggungjawabkan.

Ketua atau Sekretaris Tim Teknis

(ttd)

(__________________________)

22

Formulir 12

NIP.

BERITA ACARA VALIDASI DOKUMEN ADMINISTRASI PENCAIRAN DANA BLM-PUMP 2013

DI TINGKAT PROVINSI

Pada hari ini ………………. tanggal …………. bulan ……………….tahun DUA RIBU TIGABELAS kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...………….. (Ketua atau Sekretaris Tim Pembina)NIP. :Jabatan :

dengan ini menerangkan bahwa Dokumen Administrasi Pencairan Dana BLM - PUMP 2013 Provinsi ................... yang berjumlah ......... Kabupaten (Kabupaten ................dst) telah divalidasi oleh Tim Pembina PUMP Provinsi untuk memenuhi persyaratan pencairan dana BLM-PUMP 2013.

Demikian Berita Acara ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua atau Sekretaris Tim Pembina,

(ttd)

_____________________________NIP.

23

Formulir 13

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJANomor: ……………………………………………….

1. Nama Satuan Kerja : Direktorat Pengembangan Usaha Penangkapan Ikan2. Kode Satuan Kerja : 4650323. Tanggal/No. DIPA : ……………………… / Nomor. …………………………………………4. Klasifikasi Anggaran : …………………………………………………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Direktorat Pengembangan Usaha Penangkapan Ikan menyatakan bahwa saya bertanggung jawab secara formal dan material dan kebenaran perhitungan pemungutan pajak atas segala pembayaran tagihan yang telah kami perintahkan dalam SPM ini dengan perincian sebagai berikut:

No Mark Penerima Uraian Jumlah (Rp)Pajak Yang DipungutPPN PPH

123

Jumlah

Bukti-bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP/BPN) tersebut di atas disimpan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

24

Formulir 14

…………………., ………………….2013KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Pejabat Pembuat Komitmen

…………………………………………..NIP. …………………………………..

LAPORAN PENYALURAN DANA BLM - PUMPKEPADA ANGGOTA

Bulan : Tahun : Nama KUB :Nama Ketua :Desa :Kecamatan :Kabupaten/Kota :Provinsi :

No. Nama Anggota

Pemanfaatan BLM (Rp.000)Nilai BLM(Rp.000)

Tanggal Pemanfaatan



Nelayan AsuransiPerahu Mesin Bahan Alat

TangkapAlat Bantu

Penangkapan1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11123

Total Rp. 100.000,-

…………….., ……………………2013Ketua,

(ttd+stampel)

(………………………………………)

25

Formulir 15

LAPORAN PERKEMBANGAN USAHA KUB

Bulan : Tahun : Nama KUB :Nama Ketua :Desa :Kecamatan :Kabupaten/Kota :Provinsi :

No. Nama AnggotaProduksi

(kg)

Nilai Produksi

(Rp.)

Biaya Produksi

(Rp.)

Pendapatan(Rp.)

Tabungan(Rp.)

1 2 3 4 5 6 = 4 - 5 7

Total

…………….., ……………………2013Ketua,

(ttd+stampel)

(………………………………………)

26

Formulir 16

LAPORAN TENAGA PENDAMPING

Bulan : Tahun : Kabupaten/Kota :Provinsi :

1) Produksi dan Pendapatan

No. Nama KUB Produksi(kg)

Nilai Produksi (Rp.000)

Biaya Produksi (Rp.000)

Pendapatan(Rp.000)

Rata-Rata PendapatanPer Anggota

(Rp.000)

Tabungan(Rp.000)

1 2 3 4 5 6 = 4 - 5 7 8

Total

2) Permasalahan dan Solusi……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………….., ……………………2013Tenaga Pendamping

(ttd)

(………………………………………)

27

Formulir 17

LAPORAN TIM TEKNISPENYALURAN DANA BLM PUMP PT


No. Nama KUB

Pemanfaatan BLM (Rp.000)Nilai BLM(Rp.000)

Tanggal Pemanfaatan



Nelayan AsuransiPerahu Mesin Bahan Alat

TangkapAlat Bantu

Penangkapan1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11123

Total Rp.100.000,-

…………….., ……………………2013Ketua atau Sekretaris Tim Teknis

(ttd)

(………………………………………)

28

Formulir 18

LAPORAN TIM TEKNIS KAB/KOTAPRODUKSI DAN PENDAPATAN



No. Nama KUB Produksi(kg)

Pendapatan(Rp.000)


(Rp.000)

Tabungan(Rp.000)

1 2 3 4 5 6

Total


…………….., ……………………2013Ketua atau Sekretaris Tim Teknis

(ttd)

(………………………………………)

29

Formulir 19

LAPORAN TIM PEMBINA PROVINSIPRODUKSI DAN PENDAPATAN

Bulan : Tahun : Provinsi :


No. NamaKab/Kota

Produksi(ton)

Pendapatan(Rp.000)

Rata-RataPendapatan

Per KUB(Rp.000)


(Rp.000)

Rata-Rata Tabungan Per KUB (Rp.000)

1 2 3 4 5 6 7

Total


…………….., ……………………2013Ketua atau Sekretaris Tim Pembina

(ttd)

(………………………………………)

30

Formulir 20

LAPORAN POKJA PERIKANAN TANGKAPPRODUKSI DAN PENDAPATAN

Bulan : Tahun :


No. Nama ProvKab/Kota

Produksi(ton)

Pendapatan(Rp.000)


(Rp.000)

Rata-Rata TabunganPer KUB (Rp.000)

1 2 3 4 5 61. ACEH

1. Aceh Besar2. Kota Banda Aceh3. Lhokseumawe4. dst

2 SUMUT1.Batubara2.Kota Medan3.Kota Sibolga4.Serdang Bedagai5.Tapanuli Tengah6.dst

3 dst

Total


…………….., ……………………2013Ketua

(ttd)

(………………………………………)

31

Formulir 21

Lam.2 Pednis Pump Pt

Documents

Transcript of Lam.2 Pednis Pump Pt