Lam. Permendagri No.114 Hal 29 Dst

1B. FORMAT PELAKSANAANI. FORMAT RENCANA KEGIATAN DESARENCANA KERJA KEGIATAN DESATAHUN : .DESA :KECAMATAN :KABUPATEN :PROVINSI :

NoBidang/ Jenis KegiatanLokasiVolumeSatuanBiayaSasaranWaktu PelaksanaanPelaksana KegiatanJumlahlaki-lakiPerempuanA-RTMDurasiMulaiSelesaiBidangSub BidangJenis Kegiatan

1Penyelenggaraan Pemerintahan Desaa.b.c.d.e.Jumlah Per Bidang 12Pembangunan Desaa.b.c.d.e.Jumlah Per Bidang 2

3Pembinaan Kemasyarakatana.b.c.d.e.Jumlah Per Bidang 34Pemberdayaan Masyarakata.b.c.d.e.Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL..,Tanggal,,MenyetujuiPelaksana KegiatanKepala DesaKetua

(..........................)(..........................)

&"Bookman Old Style,Regular"&12-29-

2II. FORMAT CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESACEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESADesa:Kecamatan:Kabupaten/Kota:Provinsi:

NoMateri yang disampaikanADATIDAK ADAMEDIA SOSIALISASIMusyawarahSistem Infor-masi DesaPapan Infor-masi DesaMedia Lokal Desa1Rencana Kerja Pembangunan (RKP) Desa2Anggaran Pendapatan dan Belanja (APB) Desa3Rencana kerja kegiatan Desa45..

Desa , tanggal ., ., .Mengetahui,Pelaksana Kegiatan ..Kepala DesaKetua( . ) ( . )


3III. FORMAT CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHANCEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN PELAKSANAAN KEGIATAN DESADesa:Kecamatan:Kabupaten/Kota:Provinsi:

NoMateri yang disampaikanADATIDAK ADANARASUMBER1Administrasi pengelolaan keuangan2Mekanisme pengadaan barang dan jasa3Pendayagunaan sumber daya alam lokal dan bahan materi lokal4Penyusunan dokumen pertanggungjawaban keuangan5Penyusunan laporan pelaksanaan kegiatan6..

Desa , tanggal ., ., .Mengetahui,Pelaksana Kegiatan ..Kepala DesaKetua( . ) ( . )


4IV. CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATANCEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATANKegiatan:Desa:Kecamatan:Kabupaten/Kota:Provinsi:

NoUraian DokumenADATIDAK ADAKETERANGAN1Dokumen RKP Desa2Lampiran dokumen RKP Desa3Dokumen APB Desa4Buku administrasi keuangan5Dokumentasi foto sebelum kegiatan pembangunan dimulai6Daftar masyarakat pemanfaat7Pernyataan kesanggupan pelaksana kegiatan menyelesaikan pekerjaan8Dokumen peralihan hak (hibah lahan/ tanah)9Dokumen peralihan hak melalui jual beli10Dokumen penyelesaian ganti rugi (bangunan, tanaman)11Dokumen pernyataan tidak menuntut ganti rugi (bangunan, tanaman)12Laporan analisis dampak sosial dan lingkungan13.

Desa , tanggal ., ., .Mengetahui,Pelaksana Kegiatan ..Kepala DesaKetua( )( )


5V. FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJAPENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJATahun :

Desa:Kecamatan:Kabupaten/Kota:Provinsi:

No.JENIS KEGIATANVOLUMESATUANWAKTUPELAKSANAANKEGIATAN(Hari)JUMLAH KEBUTUHAN TENAGA KERJAOrang

Mandor(Orang)Tukang(Orang)Pekerja(Orang)Tenaga Khusus(Orang)Jumlah(Orang)

abcdefghij = f+g+h+i

Desa , tanggal ., ., .Mengetahui,Pelaksana Kegiatan ..Kepala DesaKetua

( )( )


6VI. FORMAT DAFTAR CALON TENAGA KERJADAFTAR CALON TENAGA KERJA

Desa:Kecamatan:Kabupaten/Kota:Provinsi:

No.UrutNamaUmur (Th)AlamatData PribadiTanda tangan /cap jempolLPA-RTMjari Kiri112

2

334

4

556

6

778

8

9910

10

111112

12

131314

1414151516151616171718

18

191920

20

212122

22222323242424

212122

2222212122

2222252526

26Jumlah

KeteranganDesa , tanggal ., ., .L:Laki-lakiMengetahui,Pelaksana Kegiatan ..P:PerempuanKepala DesaKetuaA-RTM:Anggota Rumah Tangga Miskin

( )( )


7VII. FORM DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA

DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA(Untuk Pekerjaan Sistem Harian)Desa:Kecamatan:Jenis Kegiatan:Insentif untuk 1 HOK Pekerja Rp......Kabupaten/Kota:Patok/Lokasi kegiat:Insentif untuk 1 HOK Tukang Rp.....Provinsi:Masa kerja tangggal: s/dInsentif untuk 1 HOK Ket Kelompok Rp.....

No.NamaLPKatagoriAsalHari-Orang-Kerja (HOK)Jumlah HOKJumlah InsentifTanda tangan/A-RTMPkTkMdDl DsLr DsMenurut TanggalPkTkMdA-RTMTotalA-RTMcap jempol (Rp)(Rp)Tangan kiri112233445566778899101011111212131314141515161617171818191920202121222223232424JumlahJumlah:Keterangan :L: Laki-lakiMd: MandorP: PerempuanDl Ds: Dalam DesaPk: PekerjaLr Ds: Luar DesaTk: TukangA-RTM: Anggota Rumah Tangga MiskinDesa , tanggal ., ., .MenyetujuiPelaksana Kegiatan ..Kepala DesaKetua

( )( )


8VIII. FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONGDAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONGNama Kelompok : ..

Desa:Jenis Kegiatan :1 HOK Pekerja Rp.:Kecamatan:Pekerjaan :1 HOK Tukang Rp.:Kabupaten/Kota:Masa kerja tgl: s/d1 HOK Ket.Klpk Rp.:Patok/Lokasi kegiat:Volume dihasilkan:Upah borong/sat Rp.:

NamaA-RTMLPKategoriAsalBesar Insentif yang diterima masing-masing (Rp)Tanda tangan/Cap jempol kiri(tidak boleh diwakilkan)No:PekerjaTukangKetKlpdlmluardsdsabcdefghijkl1(Ketua) 12233445566778899101011111212Jumlah = 0.0

Keterangan:UraianJumlah HOK = k/harga 1 HOKL :Laki-lakiPekerjaTukangKetua KelompokP :PerempuanHOK dihasilkands :DesaTk :Tukangdlm :DalamA-RTM :Anggota Rumah Tangga Miskin

Desa , tanggal ., ., .Menyetujui,Pelaksana Kegiatan ..Kepala DesaKetua

( )( )


9IX. FORMAT KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHANDAFTARKEBUTUHAN MATERIAL/ BAHANTahun :

Desa:Kabupaten/Kota :Kecamatan:Provinsi :

No.JENIS KEGIATAN &Nama Barang/ bahanyang dibutuhkanSPESIFIKASI TEKNIS MINIMALVOLUMEKEBUTUHANSATJUMLAH VOLUMECARA PENGADAAN

Dari dalam DesaDari luar Desa

IJENIS KEGIATAN - I :1234

IIJENIS KEGIATAN-II1234

IIIJENIS KEGIATAN-III1234

IV1234

Keterangan :Desa, tanggal.,,..Mengetahui,Kepala DesaPelaksana Kegiatan ..Ketua

(... )( .)


10X. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA DANADAFTARREALISASI SWADAYA DANATahun :

DESA :KECAMATAN :KABUPATEN :JENIS KEGIATAN:PROVINSI:BULAN:

No.NAMA PENYUMBANG/RT/ RW/DUSUNKesanggupan%Realisasi%Realisasi %Realisasi S/d bulan iniRp.%Swadayabulan lalubulan iniRp.Rp.Rp.

Total Jumlah Swadaya

Keterangan :

* Nilai Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.Desa, tanggal.,,..Mengetahui,Kepala DesaPelaksana Kegiatan ..Ketua

(... )( .)


11XI. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANGDAFTARREALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANGTahun : DESA :KECAMATAN :KABUPATEN :JENIS KEGIATAN:PROVINSI:BULAN:

No.Nama Penyumbang/ RT/RWNama Bahan/ BarangVolume Target dan Realisasi SwadayaJumlah prakiraan nilai swadaya terhadap rupiah

Kesang gupan SwadayaSATRealisa-si bulan laluRealisa-si bulan iniRealisa-si s/d bln ini%TargetRealisasiRealisasi Realisasi S/d bulan iniRp.%Swadayabulan lalubulan iniRp.Rp.Rp.

Total Jumlah Swadaya =

Keterangan :* Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.Desa, tanggal.,,..Mengetahui,Kepala DesaPelaksana Kegiatan ..Ketua

(..... )( ..)


12XII. FORMAT DAFTAR REALISASI TENAGA SUKARELADAFTARREALISASI TENAGA SUKARELATahun : DESA :KECAMATAN :KABUPATEN :JENIS KEGIATAN:PROVINSI:BULAN:

No.Nama Penyumbang/ RT/RWVolume Target dan Realisasi SwadayaJumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rupiah

Kesang gupan SwadayaHOKRealisasi bulan laluHOKRealisasi bulan iniHOKRealisasi s/d bulan iniHOK%TargetRealisasiRealisasi Realisasi %Swadayabulan lalubulan inis/d bulan iniRp.Rp.Rp.Rp.

Total Jumlah Swadaya

Keterangan :* Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.Desa, tanggal.,,..Mengetahui,Kepala DesaPelaksana Kegiatan ..Ketua

(..... )( ..)


15XV. FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATANFORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Kegiatan:Desa:Kecamatan :Kabupaten/ Kota:Tanggal:Pekerjaan yang diperiksaJenis Pekerjaan Sketsa Gambar dan Ukuran Jumlah/ Volume Yg dicapaiUkuran/ DimensiKualitas PekerjaanCatatan PemeriksaanSesuai Rencana TidakSesuaiTidak

Bahan dan Alat yang DiperiksaJenis Bahan dan AlatVolumeKualitasCatatan PemeriksaanSesuaiTidakSesuaiTidak

Desa., Tanggal,..,.,.MengetahuiPemeriksaKepala Desa

( ___________________ )( ___________________ )


20XX. FORMAT LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATANLAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATANBulan : .Tahun :

DESA :KABUPATEN :KECAMATAN :PROVINSI:

NoBidang/ Jenis KegiatanLokasiVolumeSatuanBiayaRp.Realisasi SasaranRencana Waktu PelaksanaanProgres KegiatanJumlahLkPrA-RTMJuml HariTgl MulaiTgl SelesaiFisikBiayaBidangSub BidangJenis Kegiatan%Rp.abcdefghijklmnopq1Penyelenggaraan Pemerintahan Desaa.b.c.d.e.f.g.Jumlah Per Bidang 12Pembangunan Desaa.b.c.d.e.f.g.h.i.j.k.l.m.Jumlah Per Bidang 2

3Pembinaan Kemasyarakatana.b.c.d.e.Jumlah Per Bidang 34Pemberdayaan Masyarakata.b.c.d.Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTALDesa, tanggal.,,..Mengetahui,Kepala DesaPelaksana Kegiatan ..Ketua

(..... )( ..)


21XXI. Format LAPORAN PENGADUAN MASYARAKATLAPORAN PENGADUAN MASYARAKATTanggal Status: , , ..

Desa :Kecamatan :Kabupaten :Provinsi:

No.Tanggal Pengadu anIdentitas PengaduPermasalahanKegiatanTindak lanjut pengaduanStatusProsesSelesai

MenyetujuiDesa Tanggal..,.,.Kepala DesaPelaksana Kegiatan ..Ketua

( .)( .)


22XXII. FORMAT LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATANLAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATANTanggal Status: , , ..

Desa : ....Kabupaten : ...Kecamatan : ....Provinsi : ......

No.Kegiatan Masalah, Kendala dan HambatanUpaya yang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Masalah, Kendala dan HambatanBantuan Pihak Lain yang Diharapkan dalam Penyelesaian Masalah, Kendala dan HambatanIMasalah123.IIKendala dan Hambatan123.

MenyetujuiDesa,tanggal..,.,Kepala DesaPelaksana Kegiatan ..Ketua

( .)( .)


23XVIII. FORMAT REALISASI BIAYA KEGIATANREALISASI BIAYA KEGIATANTahun.

Desa :Kecamatan :Kabupaten:Provinsi:Kegiatan:URAIANVolumeSatuanHarga Satuan (Rp)Jumlah APB Desa (Rp)Jumlah Sumber Lain (Rp.)Jumlah Swadaya (Rp)TotalDari APB DesaDari Sumber LainDari SwadayaSWPPK1. BAHANabcd=a-b-cegh=b x gI = c x gj= d x gef1.10.00.01.20.00.01.30.00.01.41.0.00.0Sub Total 1)0.00.00.00.00.02. ALAT0.00.02.10.00.02.20.00.02.30.00.02.42. 0.00.0Sub Total 2)0.00.00.00.00.03. UPAH0.00.03.10.00.03.20.00.03.30.00.03. 0.00.0Sub Total 3 )0.00.00.00.00.0Sumber DanaTotal Biaya Kegiatan0.00.00.0Total Biaya Sumber Lain0.0Total Biaya Swadaya0.0Total Biaya (Kegiatan + Sumber Lain +Swadaya)0.0

Desa,tanggal..,.,.MenyetujuiKepala DesaPelaksana Kegiatan ..Ketua

(..)()

-52-

24XIV. FORMAT REKAPITULASI REALISASI BIAYAREKAPITULASI REALISASI BIAYATAHUN : ..Desa :Kabupaten:Kecamatan :Provinsi :

NoBidang/ Jenis KegiatanLokasiVolumeBiaya dan Sumber Pembiayaan

BidangJenis KegiatanJumlah (Rp)Dana Desa (Rp)ADD (Rp)Swadaya (Rp)Pemerintah Pusat/ DaerahPihak Ketigaabcdefghijk1Penyelenggaraan Pemerintahan Desaa.b.c.Jumlah Per Bidang 10.02Pembangunan Desaa.b.c.Jumlah Per Bidang 2

3Pembinaan Kemasyarakatana.b.c.Jumlah Per Bidang 30.04Pemberdayaan Masyarakata.b.c.d.Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL0.0MenyetujuiDesa..,tanggal.,.,..Kepala Desa,Pelaksana Kegiatan ..Ketua

(..........................)(...............................................)


26XXV. FORMAT GAMBAR PURNA LAKASANA

GAMBAR PURNALAKSANA

KABUPATEN

KECAMATAN

D E S A

JENIS PRASARANA

LOKASI

JUDUL GAMBAR

Digambar OlehTim Pelaksana Kegiatan (Kader Teknik)

Diperiksa dan Disetujui oleh :

Tenaga Ahli Profesional/ Dinas Instansi terkait

Lembar..Dari..Lembar


C.1C. FORMAT PEMANTAUANI. FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN

PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATANTahun : .Desa : ........Kecamatan : ........Kabupaten : .....Provinsi :...

No.Kegiatan/ Dokumen yang dipantauYa TidakKeterangan (penjelasan bila tidak)

1Penetapan Pelaksana KegiatanStruktur pelaksana kegiatan mencerminkan unsur masyarakat 2Rencana Kerja Kegiatan DesaDokumen rencana kerja menggambarkan detail kegiatan dan biaya3Sosialisasi Kegiatan DesaMateri sosialisasi menjelaskan seluruh rencana kegiatan, pembiayaan dan pelaksana kegiatan4Pembekalan dan atau pelatihan dalam rangka pelaksanaan kegiatan Desa Materi pembekalan/pelatihan sesuai dengan kebutuhan kegiatan

Pemateri mampu menjelaskan materi pembekalan secara baik dan mudah dipahami5Pendataan kebutuhan tenaga kerjaInformasi kebutuhan tenaga kerja disebarluaskan kepada sebagaian besar masyarakat6Pendaftaran calon tenaga kerjaCalon tenaga kerja mendayagunakan sumber daya setempatCalon tenaga kerja sebagian besar berasal dari RTM7Pembayaran upahPembayaran upah dilakukan sesuai dengan kesepakatan yang diperjanjikan Pembayaran upah dilakukan secara transparan sesuai dengan yang disepakati8Pendayagunaan sumber daya alam yang ada di DesaMengutamakan penggunaan bahan material lokalPemanfaatan sumber daya alam tidak merusak lingkungan9Realisasi Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenagaSwadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga terealisasi sesuai rencana10Dokumen Hibah tanah dari masyarakatPersetujuan penghibahan tanah/lahan telah disetujui ahli waris Keputusan hibah tanah/lahan telah melalui proses musyawarah desa11Dokumen pernyataan masyarakat tidak menuntut ganti rugiPernyataan tidak menuntut ganti rugi sudah dilakukan melalui musyawarah masyarakat12Pembahasan pengaduan masyarakatPengaduan masyarakat diproses, ditangani dan diselesaikan13Laporan masalah, kendala dan hambatanMasalah,kendala dan hambatan dalam pelaksanaan, telah ditindaklanjuti dan diselesaikan 14Perubahan pekerjaanPerubahan pekerjaan telah dibahas dan disepakati pelaksana kegiatan bersama masyarakat15Foto dokumentasi kegiatanDokumentasi foto kegiatan infrastruktur dibuat pada kondisi 0%, 50% dan 100% dari sudut pengambilan yang sama Dokumentasi foto yang menggambarkan kegiatan sedang berlangsung 16Gambar purna laksanaGambar purna laksana dibuat sesuai dengan realisasi kegiatan

, Tanggal.,.,..MenyetujuiTim Pemantau MasyarakatKepala Desa,

(.)(.)


C.2II. FORMAT PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESATanggal :..

Desa : .Kabupaten/ Kota:Kecamatan : ....Provinsi::No.Kegiatan/ Dokumen yang dipantauDilaksanakan/Ada dokumenTidak dilaksanakan/tidak ada dokumenKeterangan (penjelasan bila tidak dilaksanakan)

1Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Desa2Pendataan potensi dan masalah di Desa3Dokumen rekapitulasi gagasan dusun4Laporan hasil pengkajian keadaan Desa 5Musyawarah Desa penyusunan RPJM Desa 6Rancangan RPJM Desa7Musrenbang Desa penyusunan RPJM Desa 8Musyawarah Desa penyusunan RKP Desa 9Dokumen pagu indikatif desa10Rancangan RKP Desa11Proposal Teknis dan kelengkapannya12Verifikasi dan pemeriksaan proposal teknis13Daftar usulan RKP Desa14Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa15Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang Desa

MenyetujuiDesa.., Tanggal,.,..,..Kepala Desa,Tim pemantau Masyarakat

(.)(.)

Keterangan pengisianMENTERI DALAM NEGERIUntuk kegiatan, isi dilaksanakan atau tidak dilaksanakanREPUBLIK INDONESIA,Untuk dokumen/data, isi ada atau tidak ada dokumen ttd TJAHJO KUMOLO


Salinan sesuai dengan aslinya KEPALA BIRO HUKUM,

W. SIGIT PUDJIANTO NIP. 19590203 198903 1 001.

DAFT FORM PELAK 26092014II. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PELAKSANAANNo.Judul FormulirPasal terkaitNama FormCeklis28IFormulir Perencanaan1Lampiran Keputusan Kepala Desa tentang pembentukan tim penyusun RPJM DesaPasal 7F.I.1vwordword2Ceklist materi arah kebijakan Kabupaten/ Kota serta program dan kegiatan masuk DesaPasal 10F.I.2v3Data Rencana Program dan Kegiatan Pembangunan yang akan masuk DesaPasal 11F.I.3v4Form-form PKD4.1 Laporan pemutakhiran data DesaPasal 12F.I.4.1vForm data Desa terdiri dari:Pasal 144.2.1 Daftar sumber daya alamF.I.4.2.1v4.2.2 Daftar sumber daya manusiaF.I.4.2.2v4.2.3 Daftar sumber daya pembangunanF.I.4.2.3v4.2.4 Daftar sumber daya sosial budayaF.I.4.2.4vAlat bantu penggalian gagasanPasal 173.1. Daftar Pengelompokan Potensi3.2. Daftar Pengelompokan Masalah3.3. Hasil Penentuan Pengembangan Potensi3.4. Hasil Penentuan Peringkat Masalah3.5. Hasil Pengkajian Tindakan Pengembangan Potensi3.6. Hasil Pengkajian Tindakan Pemecahan Masalah4.3.1 Contoh Sketsa DesaF.I.4.3.1v4.3.2 Contoh bagan kelembagaanF.I.4.3.2v4.3.3 Contoh Kalender musimF.I.4.3.3v4.3.4 Daftar gagasan dusun/ kelompokF.I.4.3.4v4.4 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan DesaPasal 18F.I.4.4v4.5 Laporan pelaksanaan PKDPasal 19F.I.4.5v4.5.1 Berita Acara PKDF.I.4.5.1v5Laporan Musdes penyusunan RPJM DesaPasal 23F.I.5v5.1. Berita Acara MusdesF.I.5.1v5.2 Rancangan Rencana Kegiatan RPJM DesaF.I.5.2v6Berita Acara penyusunan rancangan RPJM DesaPasal 24, Pasal 25F.I.6v6.1 Rancangan RPJM DesaF.I.6.1v7Berita Acara Musrenbang penyusunan RPJM DesaPasal 28F.I.7v7.1 Rancangan RPJM DesaF.I.7.1v8Sistimatika Rancangan RPJM DesaF.I.8v9Lampiran SK. Kades tentang pembentukan tim RKP DesaPasal 32F.I.9vwordword10B.A. Musdes penyusunan RKP DesaPasal 36F.I.10v11Ceklis materi seminar/ lokakarya sosialisasi RKP Pasal 37F.I.11v12Rancangan RKP DesaPasal 42F.I.12v13B.A. penyusunan RKP DesaPasal 43, pasal 44F.I.13v13.1 Rancangan RKP DesaF.I.13.1v13.2 Outline Proposal teknisF.I.13.2vwordword13.3 Rencana Anggaran BiayaF.I.13.3v13.4 Daftar Usulan RKP DesaF.I.13.4v14Berita Acara Musrenbang penyusunan RKP DesaPasal 50F.I.14v14.1 Rancangan RKP Desa setelah MusrenbangF.I.14.1v14.2 Daftar Usulan RKP Desa setelah perbaikanF.I.14.214.3 Sistematika Dokumen RKP DesaF.I.14.3

1Rencana kerja kegiatan DesaPasal 59F.II.1v1292Ceklis materi sosialisasi kegiatan DesaPasal 60F.II.2v2303Ceklis materi pembekalan dan/atau pelatihan dalam rangka pelaksanan kegiatan DesaPasal 62F.II.3v3314Ceklis dokumen administrasi pelaksanaan kegiatanPasal 63F.II.4v4325Pengadaan tenaga kerjaPasal 655.1 Pendataan kebutuhan tenaga kerjaF.II.5.1v5335.2 Pendaftaran calon tenaga kerjaF.II.5.2v6345.3 Pembayaran upah harianF.II.5.3v7355.4 Pembayaran upah boronganF.II.5.4v8366Pendayagunaan sumberdaya alam yang ada di DesaPasal 666.1 Daftar kebutuhan material/bahanF.II.6.1v9377Pendayagunaan swadaya dan gotong royong masyarakatPasal 677.1 Daftar realisasi swadaya danaF.II.7.1v10387.2 Daftar realisasi swadaya barang/ bahanF.II.7.2v11397.3 Daftar realisasi tenaga sukarelaF.II.7.3v12408Dokumen pelaksanaan swadaya dan gotong royong masyarakatPasal 688.1 Pernyataan pemberian hibah dari warga masyarakat kepada Desa atas lahan/tanahF.II.8.1w13word13418.2 Pernyataan kesanggupan dari warga masyarakat untuk tidak meminta ganti rugi atas bangunan pribadi dan/atau tanaman yang terkena dampak kegiatan pembangunan Desa.F.II.8.2w14word144209Pemeriksaan Kegiatan9.1. Laporan pemeriksaan kegiatan 40%, 80%, 100%Pasal 75F.II.9.1v154310Berita Acara perubahan kegiatanPasal 78F.II.10w16word164410.1. Tabel Perubahan Kegiatan (lampiran F.II.10)F.II.10.1w17word174511Berita Acara Penyelesaian Masalah Pasal 80F.II.11w18word1846212Outline laporan pelaksanaan kegiatan pembangunan DesaPasal 83F.II.12w19word194812.1 Perkembangan pelaksaaan perkerjaanF.II.12.1204912.2 Pengaduan masyarakatF.II.12.2215012.3 Masalah, kendala dan hambatanF.II.12.3225112.4 Realisasi biayaF.II.12.4v235212.5 Rekapitulasi Realisasi BiayaF.II.12.5v245312.6. Format foto dokumentasi kegiatan F.II.12.6w25word2554412.7 Gambar purna laksanaF.II.12.7v265813Berita Acara Musdes dalam rangka Pelaksanaan Pembangunan Desapasal 85F.II.13w27word2759313.1. Laporan pertanggungjawaban akhir (outline)F.II.13.1w28word2862

IIIFORMULIR PEMANTAUAN PEMBANGUNAN DESA1Pemantauan Perencanaan Pembangunan DesaPasal 88F.III.1vC1632Pemantauan Pelaksanaan KegiatanF.III.2vC264

Jumlah Formulir30

Sheet2

Lam. Permendagri No.114 Hal 29 Dst

Documents

Transcript of Lam. Permendagri No.114 Hal 29 Dst