Laksono Trisnantoro, Fakultas Kedokteran UGM

Desentralisasi sebagai Dasar untuk meningkatkan kapasitas

pembangunan kesehatan daerah

1

IsiPengantar: Kebijakan Desentralisasi di bidang Kesehatan 2000

– 2009.Manfaat kebijakan desentralisasi di bidang kesehatanBelum bermanfaat. Mengapa?Bagaimana ke depannya? Apakah desentralisasi dapat

dijadikan dasar?- Komitmen pusat dan daerah untuk desentralisasi kesehatan- Konsep SPM dan pelaksanaanya- Kemauan daerah.Langkah-langkah strategis

2

Pengantar:Perkembangan Desentralisasi

Mengayun jauh di tahun 1999

3

centralizationDe-centralization

UU th 1999

UU pemerintahan th 1974

• Nasional

• Propinsi/ Daerah

Tingkat I• Kabupaten/

Kota- Daerah Tingkat II

DepKes DepDagri

4

UU no 22 th 1999

5

Dana desentralisasi

Terjadi Restukturisasi Radikal di Propinsi dan Kab/Kota

DinKes Propinsi

DinKes Kab/Kota

Pemerintah Propinsi

Pemerintah Kab/Kota

Pemerintah Pusat

Departemen Kesehatan

Tahun 2000: Terbit PP 25 yang membingungkan

• 11 kewenangan pusat, 5 propinsi, dan selebihnya kabupaten/kota

• Membingungkan dan tidak efektif• Terjadi segmentasi antar level

6

Pendulum:

Mengayun kembali di tahun 2004

7

centralizationDe-centralization

UU th 1999 UU

th 2004

UU 32 2004:

Secara hukum sektor kesehatan tetap terdesentralisasi

UU 32/2004: diikuti• PP no 38/2007, pengganti

PP 25/2000• PP 41 2007, pengganti PP

08/2003

• Apakah mungkin terjadi harmonisasi fungsi?

• Bagaimana hubungan Dinas Kesehatan dan RSD?

8

Central Government

Provincial Government

District and City Government

Regulatory function

Service Provision

Financing function

9

PP 38 dan Pendekatan Konkuren

Apakah Desentralisasi Bermanfaat untuk peningkatan status kesehatan?

10

Masalah Gizi

11

MoH Projection

Decentralization

Source: Bappenas, 2008

Kematian di bawah lima tahun

12

Decentralization

Source: Bappenas, 2008

Kematian Bayi

13

.

Decentralization

Source: Bappenas, 2008

Kematian Ibu

14

Decentralization

Source: Bappenas, 2008

15

Kelahiran yang didampingi tenaga terlatih

Stagnant

Decentralization

Pemaknaan data

• Jawaban masih diperdebatkan

Kebijakan desentralisasi terhadap status kesehatan belum memberikan hasil meyakinkan

Hasil pertemuan monitoring desentralisasi di Bali (2007).

Harapan:

Memperkuat lembaga pemerintah di sektor kesehatan

Status Kesehatan

Harapan di tahun 2000

UU Desentralisasi

Input

Faktor-faktor lain

Sektor Swasta dan masyarakat

Terjadi kebingungan di berbagai lembaga pemerintah

Status Kesehatan

Kenyataan di tahun 2007

UU Desentralisasi

Input

Faktor-faktor lain

Sektor Swasta dan masyarakat

?

Periode 2000 - 2007

• dapat disebut sebagai periode kebingungan.

• Merupakan periode transisi: UU dan PP masih berubah-ubah

• Ada fenomena Change without significant change. Ada perubahan aturan hukum namun tidak ada perubahan bermakna.

Analisis Stakeholders

19

Penilaian subyektif: Posisi DepKes 2004-2009

Strong support

Moderate

support

Low support

indifferent

Quite opposite

opposite Extremely

opposite

Pemerintah Daerah - desentralisasi

Pemerintah Daerah + dalam desentralisasi

Pemerintah Pusat + desentralisasi

Pemerintah Pusat -, desentralisasi

4

2

1

3

Situasi 2000-2007

Terjadi situasi dimana Departemen Kesehatan dan DPR cenderung ingin sentralisasi, sementara pemerintah daerah berada dalam sistem yang semakin desentralisasi;

Periode 2000 - 2007:Desentralisasi setengah hati.

• Bagaimana masa depannya?

23

• Apakah Desentralisasi dapat dipergunakan sebagai dasar untuk meningkatkan kapasitas pembangunan kesehatan daerah

•Ya ?•Tidak?

24

Ya, asal jangan separuh hati

25

Pemerintah Daerah - desentralisasi

Pemerintah Daerah + dalam desentralisasi

Pemerintah Pusat + desentralisasi

Pemerintah Pusat -, desentralisasi

4

2

1

3

Skenario yang Diharapkan?

Implikasi

• Pemerintah Pusat semangat desentralisasi

• Daerah harus semangat untuk melaksanakan desentralisasi kesehatan, termasuk mendanai sektor kesehatan

• Bagaimana faktanya saat ini?

27

Pemerintah Pusat

• Presiden• MenkoKesra• Kementrian Kesehatan

(2010 - )

• Bersemangat

28

Pemerintah Daerah:• Desentralisasi fiskal telah memberikan dampak berupa

adanya daerah yang menjadi kuat kemampuan fiskalnya• Namun masih banyak pemda yang lemah

Kekuatan Ekonomi Rakyatrendah

Kekuatan Ekonomi Rakyat tinggi

Kekuatan Ekonomi PemDa Tinggi 1 2

Kekuatan Ekonomi Pemda Rendah 3 4

Gambaran APBD per Kapita untuk Kesehatan

43.76010.565

33.32838.608

147.97411.520

48.03519.46618.662

125.8313.051

12.33117.09916.963

7.85617.111

36.87122.25323.834

35.89757.362

144.20319.621

24.79914.829

188.51011.348

38.38931.255

121.793

0 50.000 100.000 150.000 200.000

NADSumut

SumbarRiau

JambiSumbar

BengkuluLampung

BabelDKI JakartaJaw a Barat

Jaw aDIY

Jaw a TimurBanten

BaliNTBNTT

KalbarKalteng

KalselKaltimSulut

SultengSulselSultra

GorontaloMaluku

Maluku UtaraPapua+Irjaba

APBD Kesehatan per Kapita (Rp)

Gambaran APBD per Kapita untuk Kesehatan

43.76010.565

33.32838.608

147.97411.520

48.03519.46618.662

125.8313.051

12.33117.09916.963

7.85617.111

36.87122.25323.834

35.89757.362

144.20319.621

24.79914.829

188.51011.348

38.38931.255

121.793

0 50.000 100.000 150.000 200.000

NADSumut

SumbarRiau

JambiSumbar

BengkuluLampung

BabelDKI JakartaJaw a Barat

Jaw aDIY

Jaw a TimurBanten

BaliNTBNTT

KalbarKalteng

KalselKaltimSulut

SultengSulselSultra

GorontaloMaluku

Maluku UtaraPapua+Irjaba

APBD Kesehatan per Kapita (Rp)

Random pattern

Pendanaan KIA 2008:

Program MNCH Indonesia sangat bergantung pada sumber dana Pemerintah pusat, yang sebenarnya sulit diandalkan dan akan dihadapkan pada pendanaan yang rentan

Alokasi Dana Pemerintah Daerah 14%

`Tabel Komparasi Trend Pembiayaan Untuk Program Kesehatan Ibu Anak7 Propinsi DHS, Tahun 2001-2006 (dalam Juta Rupiah)

Propinsi dengan Kapasitas Fiskal Rendah

Propinsi dengan Kapasitas Fiskal Tinggi

Pembiayaan kesehatan masih tergantung pusat

• Dana dekonsentrasi meningkat tinggi (problem sering terlambat)

• DAK terbatas pemakaiannya

• Daerah kekurangan anggaran operasional

34

Peranan kecil pemerintah daerah dalam pendanaan kesehatan (misal KIA)

• Rendahnya pengeluaran kesehatan oleh APBD, dan bertumpu pada APBN (dana dekonsentrasi) pada tahun 2004-2007:

• menunjukkan adanya gejala tidak adanya ownership pemerintah daerah tentang program kesehatan.

Situasi alokasi anggaran pemerintah pusat untuk kesehatan

• Penggunaan formula masih terbatas• Kabupaten miskin dan kabupaten

kaya masih dianggap sama.• Belum diberlakukan Standar

Pelayanan Minimal

36

Prinsip SPM yang belum berjalan

SPM

Daerah-daerah

Dana dekonsentrasi, DAK dan pembantuan

Fasilitas Capacity Building untuk mencapai SPM bagi Daerah yang tidak mampu, sesuai dengan tingkat kegagalan

Langkah strategis

• Reposisi Peran Pemerintah Pusat dan daerah.

•

• Perlu ada suatu reposisi peran pemerintah pusat dalam hal pembiayaan kesehatan.

• Alokasi pemerintah pusat perlu memperhatikan situasi fiskal daerah

• Pemerintah pusat perlu mendukung berbagai daerah yang terbukti tidak mampu atau sulit mencapai standar pelayanan minimal yang ditetapkan oleh bangsa..

• Daerah yang mempunyai kekuatan fiscal tinggi dan masyarakatnya mampu, diharapkan lebih mendanai sektor kesehatan;

• pemerintah pusat diharapkan lebih membantu dalam hal pembinaan teknis atau dukungan peraturan yang dibutuhkan

Siapa Pemberi Dana Kesehatan

Kekuatan Ekonomi Rakyatrendah

Kekuatan Ekonomi Rakyat tinggi

Kekuatan Ekonomi PemDa Tinggi

1 2Kekuatan Ekonomi Pemda Rendah

3 4

Pemerintah Pusat?

Pemda, Masyarakat?

Catatan:Departemen Kesehatan pernah merencanakan

(Budihardja, 2007)

Daerah dengan kekuatan Fiskal tinggi

Daerah dengan kekuatan Fiskal rendah

Anggaran Pemerintah

Daerah untuk kesehatan tinggi

Capacity Building

Pengendalian

Peningkatan APBN sebagai reward

Capacity Building

Anggaran Pemerintah

Daerah untuk kesehatan rendah

Perlu dilakukan advokasi

Peningkatan alokasi APBN dan

pendampingan-pendampingan

Harapan

• Semoga pemerintah pusat dan daerah lebih bekerjasama dalam melaksanakan pembanungna kesehatan berdasarkan kebijakan desentralisasi

• terimakasih