lagi kanker
-
Upload
varlye-victor-kantohe -
Category
Documents
-
view
60 -
download
5
Transcript of lagi kanker
KANKER PARU Pada wanita 55 tahun
Varlye Victor Kantohe
102010118
Fakultas Kedokteran Krida Wacana
Jalan Terusan Arjuna Utara 6, Jakarta Barat
E-mail: [email protected]
Pendahuluan
Definisi dari penyakit adalah dimana keadaan normal dari fungsi tubuh terganggu atau
keadaan dimana pasien merasa tidak nyaman dengan respon yang ditimbulkan oleh tubuhnya
karena suatu penyebab tertentu. Salah satunya, pembahasan di sini adalah penyakit pada
sistem respirasi dimana banyak yang menyebabkan ketidak nyamanan pasien tersebut, salah
satunya adalah seperti yang akan dibahas yaitu karsinoma pada paru-paru. Pada penyakit ini,
yaitu Karsinoma paru-paru merupakan penyakit yang biasanya diderita pada usia yang telah
lanjut dan memiliki faktor resiko seperti ada riwayat pernah menderita keganasan lain,
merokok, dan ada anggota keluarga yang menderita hal yang serupa atau ada yang menderita
keganasan. Dan biasanya memiliki prognosis yang buruk karena biasanya pasien datang
dalam keadaan stadium lanjut oleh sebab sulit di diagnosis pada stadium awal karena tidak
memiliki gejala pada awal stadium. Seperti pada kasus disini yaitu seorang wanita berusia 55
tahun datang ke poliklinik dengan keluhan batuk berdarah sejak 4 bulan yang lalu. Pasien
telah berobat sebelumnya dan telah menjalani pengobatan TB selama 2 bulan, tapi keluhan
batuk darah belum berkurang. Selain itu, selama 1 bulan ini, pasien mengeluh sering sakit
pada punggung di sekitar tulang belakangnya. Pasien pernah menjalani operasi total
pengangkatan payudara 1 tahun yang lalu setelah didiagnosa kanker payudara. Diduga
merupakan suatu keganasan pada paru-paru
Anamnesis
Untuk menetapkan diagnosis terhadap suatu penyakit, kita memiliki suatu tahapan
yang pasti. Tahap pertama yaitu anamnesis, yang kedua adalah pemeriksaan fisik dan yang
terakhir adalah pemeriksaan penunjang. Yang harus pertama kali dilakukan adalah
menganamnesis pasien. Anamnesis harus dilakukan dengan sangat teliti dikarenakan dengan
anamnesis maka diagnosis dapat tercapai hampir 80%. Anamnesis dimulai dengan
menanyakan identitas diri pasien berupa:
a. Nama.
1
b. Usia
c. Pekerjaan.
Pekerjaan penting untuk diketahui karena pada beberapa penyakit ada yang memiliki
resiko besar penyebab suatu penyakit dari pekerjaan yang dilakukannya.
d. Tempat tinggal.
Tempat tinggal dapat membantu mengarahkan kemungkinan yang dialami oleh pasien
karena beberapa daerah banyak yang menjadi endemik terhadap suatu penyakit karena
masalah sanitasi misalnya.
e. Menanyakan keluhan utama
f. Kita menanyakan keluhan lain selain yang diadukan pasien pada pertama kali.
g. Lamanya dari sakit, interval, kapan terjadinya nyeri, apa ada diare dan muntah,
warna dan konsistensi feses, terdapat darah atau tidak di feses atau muntahan dan
riwayat penyakit terdahulu yang ditakutkan menjadi penyebab penyakit sekarang.1
Pada sistem respirasi ini, yang biasanya ditanya adalah keluhan utama pasien yaitu
biasanya batuk, nyeri dada, dan sesak nafas.2
Karena disebutkan wanita tersebut batuk berdarah, maka yang perlu di tanya jika
keluhan batuk adalah:2
- Jenis batuknya berdahak atau kering.
- Jika berdahak minta pasien mendeskripsikan warna sputum.
- Apakah ada darah dan jika ada darah minta pasien mendeskripsikan
banyaknyayang keluar dan berapa kali keluarnya.
- Jika di negara empat musim perlu ditanya apa didapat setiap musim dingin atau
gejala baru.
Selain itu perlu juga ditanyakan:2
- Apakah ada penurunan berat badan.
- Keluhan lain seperti demam, lemah, lesu, tidak nafsu makan,keringat malam, dan
ruam pada kulit.
- Apakah ada penyakit kronis seperti asma ,TB, Alergi
- Pengobatan yang telah dijalani pasien dan apakah ada respon terhadap pengobatan
tersebut
- Kebiasaan merokok. Sangat penting karena merupakan predisposisi pada kanker
paru-paru.
2
- Dan apakah ada keluarga yang menderita seperti ini dan menanyakan apa ada
yang pernah menderita keganasan sebelumnya.
Pada anamnesis ini, yang harus ditanyakan kepada pasien adalah:
a. Identitas pasien: didapatkan usia 55 tahun.
b. Keluhan utama: batuk darah sejak 4 bulan yang lalu
c. Riwayat pengobatan: pengobatan TB 2bulan namun tidak ada perbaikan
d. Keluhan penyerta: sakit pada punggung di sekitar tulang belakang sejak 1 bulan
yang lalu.
e. Riwayat penyakit: kanker payudara dan telah di angkat total 1 tahun yang lalu.
Pemeriksaan fisik.
Pemeriksaan fisik merupakan pemeriksaan dimana kontak pasien dengan dokter secara
langsung yaitu berupa inspeksi,palpasi,perkusi dan auskultasi. Pada pemeriksaan fisik, selain
memeriksa keadaan organ-organ pasien,yang harus dilakukan adalah memeriksa keadaan
umum pasien (pemeriksaan tanda vital) yang terdiri dari tekanan darah, pernafasan, nadi,
suhu. 3
Keadaan umum dimulai dengan penilaian keadaan umum pasien yang mencakup:
1. Kesan keadaan sakit.
2. Kesadaran pasien.
3. Status gizi pasien.
Dengan penilaian keadaan umum maka dapat diperoleh kesan apakah pasien dalam
keadaan akut yang memerlukan pertolongan segera atau pasien dalam keadaan relatif stabil
sehingga dapat dilakukan anamnesis secara lengkap baru dilakukan pertolongan.3
Kesadaran dapat diperiksa jika pasien dalam keadaan sadar. Penilaian kesadaran terdiri
dari:3
1. compos mentis: Pasien sadar sepenuhnya dan memberi respon adekuat terhadap
semua stimulus yang diberikan.
2. Apatik: Pasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak acuh terhadap keadaan
sekitarnya dan baru memberikan respon ketika diberikan stimulus.
3. Somnolen: Pasien tampak mengantuk, selalu ingin tidur, tidak responsif terhadap
stimulus ringan tetapi masih memberikan respon terhadap stimulus yang agak keras tetapi
kemudian tertidur lagi.
3
4. Sopor: Pasien tidak memberikan respon ringan maupun sedang tetapi masih
memberikan sedikit respon terhadap stimulus yang kuat, reflek pupil terhadap cahaya masih
kuat.
5. Koma: Pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun.
6. Delirium: Kesadaran yang menurun secara kacau, biasanya disertai dengan
disorientasi, iritatif, dan salah persepsi terhadap rangsangan sensorik hingga sering terjadi
halusinasi.
Status gizi pasien secara klinis dilakukan terutama dengan inspeksi, palpasi dan
antropometri. Melalui inspeksi dapat dinilai postur tubuh pasien. Jika pasien malnutrisi,
tentunya terlihat kurus. Tetapi catatan dimana keadaan pasien tidak sedang mengalami
pembengkakan ataupun asites. Penilaian antropometri kita melihattinggi dan berat badan dari
pasien. Selain status gizi, pasien juga harus diperiksa tanda-tanda vital yang mencakup nadi,
tekanan darah, pernafasan, dan suhu. 3,4
Dalam melakukan pemeriksaan terhadap nadi, pemeriksaan yang dilakukan
mencakup:3,4
a. Frekuensi atau laju nadi.
Penghitungan nadi harus disertai dengan penghitungan laju jantung untuk
menyingkirkan kemungkinan terdapatnyaa pulsus defisit. Pada orang demam dengan
kenaikan suhu badan 1°C diikuti oleh kenaikan denyut nadi sebanyak 15-20x/menit. Akan
tetapi, kenaikan denyut nadi tersebut tergantung pada penyakit yang diderita oleh pasien.
b. Irama nadi.
Dalam keadaan normal, irama nadi adalah teratur. Jika terjadi aritmia yaitu
ketidakteraturan nadi, denyut nadi teraba lebih cepat pada waktu inspirasi dan lebih lambat
pada waktu ekspirasi. Akan tetapi, keadaan tersebut merupakan keadaan normal yang
menunjukkan adanya cadangan jantung. Dapat pula dijumpai keadaan yang disebut sebagai
ketidakteraturan yang teratur seperti nadi yanng teraba sepasang-sepasang atau teraba sebagai
kelompok tiga.
c. Isi atau kualitas nadi.
Dalam pemeriksaan kualitas nadi dapat dijumpaiadanya nadi yang teraba sangat kuat
dan turun dengan cepat akibat tekanan nadi yang besar.
d. Ekualitas nadi.
4
Dalam keadaan normal, isi nadi teraba sama pada keempat ekstremitas. Melalui
pemeriksaan tanda-tanda vital, dapat diketahui kelainan-kelainan yang mungkin di derita oleh
pasien.
Pengukuran tekanan darah yang dilakukan pada satu ekstremitas, yang umumnya
dipergunakan adalah lengan kanan atas untuk menghindari kesalahan akibat terdapatnya
koarktasio aorta sebelah proksimal dari arteri subklavia kiri yang menyebabkan tekanan
darah pada lengan kanan tinggi dan tempat lain rendah. Ketika melakukan pengukuran
tekanan darah hendaknya dicatat keadaan pasien ketika melakukan pemeriksaan karena
keadaan tersebut dapat mempengaruhi hasil dan penilaiannya.4
Pernafasan yang harus diperiksa pada pernafasan pasien mencakup:4
a. Laju pernafasan.
b. Irama atau keteraturan.
c. Kedalaman.
d. Tipe atau pola pernafasan.
Pengukuran suhu tubuh dapat dilakukan pada aksila, mulut pada bawah lidah, dan
rektum. Jika dari hasil pemeriksaan suhu tubuh di dapatkan hasil diatas normal yaitu diatas
37°C maka pasien harus ditangani dengan segera begitupun jika didapatkan hasil dibawah
37°C.3
Setelah melakukan pemeriksaan terhadap keadaan umum pasien, maka dilakukan
pemeriksaan khusus yang dimulai dari inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Pada saat
inspeksi, dilakukan inspeksi umum dan inspeksi lokal. Pada inspeksi umum, pemeriksa dapat
melihat perubahan yang terjadi secara umum sehingga dapat diperoleh kesan keadaan umum
pasien, sedangkan pada inspeksi lokal dilihat perubahan lokal hingga sekecil-kecilnya.3,4
Pada pemeriksaan fisik di kasus didapatkan:
a. Status kesadaran: compos mentis.
Pada kasus tersebut, pemeriksaan fisik tidak banyak membantu karena hampir semua
pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan. Namun pada auskultasi biasanya ditemukan
wheezing5
Pemeriksaan penunjang
5
Pemeriksaan penunjang adalah fasilitas untuk dapat memastikan diagnosis pasti.
Pemeriksaan penunjang yang hampir selalu dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap
meliputi hitung sel darah merah, hitung sel darah putih, hitung trombosit, hematokrit,
hemoglobin, laju endap darah, pemeriksaan ukuran sel darah merah, waktu pembekuan darah,
dan masa parsial tromboplastin.6
Pada kondisi tertentu, yang harus dilakukan adalah pemeriksaan radiologis yaitu foto
rontgen dada secara posterior-anterior, MRI, dan CT-scan.5
Rontgen P-A: biasanya kanker paru terdekteksi pada pemeriksaan rutin secara tidak
sengaja karena asimptomatik. Pada kanker paru perlu dilakukan 2 kali untuk menilai
doubling time nya. Dilaporkan bahwa biasanya doubling time nya antara 37-465 hari. Bila
lebih dari 18 bulan maka tumor merupakan benigna.5
CT-Scan dan MRI merupakan pemeriksaan yang lebih baik daripada rontgen karena
bisa mendeteksi kelainan atau nodul kurang dari 3mm.5
Diagnosis lain dapat ditetapkan dengan cara memanfaatkan bronchoscopi yaitu
dengan serat-serat optik atau penggunaan PET scan.5,7
Selain itu dapat digunakan pemeriksaan tumor marker yaitu CEA (carcinoma
embryonic antigen), NSE(Neuron spesific enolase),Cyfra 21-1(Cytokeratin fragments 19).
NSE spesifik untuk small cell carcinoma dan sensitivitas 52%. Sedangkan cyfra 21-1
mencapai 50% pada small cell carcinoma. Jika digabungkan sensitivitas mencapai 78-82%
pada Small cell carcinoma. Biasanya digunakan untuk evaluasi pengobatan.5
6
Gambar 1. Karsinoma Paru pada Rontgen.8
Anatomi
Saluran penghantar udara yang membawa udara dalam paru adalah hidung, faring, laring
trakea dan bronkus dan bronkiolus. Saluran pernafasan dari hidung sampai bronkiolus dilapisi
oleh membran mukosa bersilia. Ketika masuk rongga hidung, udara disaring, dihangatkan di
dilembabkan. Ketiga hal ini merupakan fungsi dari mukosa respirasi yang terdiri dari epitel
toraks bertingkat, bersilia dan bersel goblet. Partikel kasar akan tersaring pada bulu hidung
sedangkan partikel kasar akan menempel pada mukus yang disekresikan oleh sel goblet. Silia
berfungsi mendorong mukus yang menjerat partikel halus sampai laring lalu dibatukan.9
Udara melalui dari faring menuju laring lalu memasuki trakea. Laring merupakan
ruangan di dekat pita suara yang memiliki glotis yang berfungsi sebagai penghalang dari
makanan menuju saluran pernafasan. Setelah melalui laring, udara masuk ke trakea. Trakea
merupakan cincin tulang rawan yang berbentuk seperti tapal kuda yang panjangnya sekitar
7
12,5cm. trakea bercabang menjadi bronkus. Tempat percabangan tersebut dinamakan karina.
Karina memiliki banyak saraf dan dapat menyebabkan bronkospasme jika dirangsang.9
Bronkus dibagi dua yaitu bronkus kanan dan kiri dan bentuknya tidak simetris. Bronkus
kana lebih pendek dan lebar dibanding dengan bronkus kiri dan letaknya hampir vertikal.
Bronkus bercabang lagi menjadi bronkus lobaris dan bronkus segmentalis. Percabangan ini
berlanjut menjadi bronkiolis terminalis, yaitu saluran nafas terkecil yang tidak mengandung
alveoli. Dari hidung sampai bronkiolus terminalis disebut sebagai penghantar udara karena
fungsinya hanya sebagai penghantar udara.9
Setelah itu terdapat suatu asinus yang terdiri dari bronkiolus respiratorius, duktus
alveolaris dan sakus alveolaris. Alveolus sendiri dipisahkan oleh septum dengan pori-pori
ditengahnya yang berguna untuk pertukaran dari gas diantara alveolus-alveoulos lainnya.
Pori-pori ini disebut sebagai pori-pori kohn. Dalam paru terdapat sekitar 300 juta alveolus
dengan luas permukaan seluas lapangan tenis.9
Gambar 2. Struktur Anatomi Paru
Differential diagnosis
- TB Paru
Penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang merupakan
bakteri tahan asam dan dapat menginfeksi dimanapun namun paling sering di
8
paru-paru. TB paru memiliki gejala yaitu batuk, kehilangan berat badan, demam,
keringat malam, batuk berdarah, sakit pada dada, cepat lelah. Jika metastasis pada
tulang bisa memiliki gejala sakit pada punggung dan paralisis pada ekstremitas
bawah. Pada pemeriksaan kultur dan ziehl neelsen didapatkan hasil yang positif.10
Working diagnosis
- Kanker paru-paru
Kanker paru dibagi menjadi tiga yaitu small cell lung cancer ,non small cell
carcinoma, dan kanker paru sekunder. Penggolongan ini biasanya di persingkat
menjadi 2 karena small cell lung cancer dan non small cell carcinoma merupakan
kanker paru primer.5,12
small cell carcinoma memiliki gambaran histologi yang khas yaitu dominasi sel-
sel kecil yang hampir semuanya diisi oleh mukus dengan sebaran kromatin yang
sedikit sekali tanpa nukleoli. Sel ini cenderung berkumpul di pinggir pembuluh
darah halus menyerupai pseudoroset. Sel-sel yang bermitosis banyak sekali
ditemukan begitu juga gambaran nekrosis.5
non small cell carcinoma dibagi menjadi 4 yaitu:5
1. Carcinoma squamosa/ bronchogenic carcinoma: karsinoma sel skuamos yang
berciri khas proses keratinisasi dan pembentukan bridge intraselular.
2. Adenokarsinoma: tumbuh dari bekas kerusakan jaringan paru dan dengan
CEA dapat dibedakan dengan mesotelioma
3. Karsinoma bronkoalveolar: subtipe dari adenokarsinoma, mengikuti
permukaan alveolar tanpa menginvasi jaringan paru
4. Karsinoma sel besar. Suatu sub tipe yang biasanya disertai dengan infiltrasi
netrofil dan tudaj ada gambaran diferensiasi dari skuamosa atau galndular dan
bersiifat anaplastik.
Kanker paru sekunder adakah jabjer yang bermetastasis ke paru-paru. Insidennya
diperkirakan 30% dari kanker paru-paru. Gambaran yang di perlihatkan adalah
nodul soliter yang sering terdapat pada kanker kolon,ginjal,payudara,sarkoma dan
melanoma. Tetapi karsinoma paru sekunder jarang memberikan gejala. Biasanya
gejala berupa sesak nafas.5
Untuk membedakannya perlu pemeriksaan patologi anatomi dan anamnesa.5,12
9
Etiologi
Seperti umumnya kanker yang lain, penyebab pasti kanker belum dapat diketahui.
Tetapi paparan yang berkepanjangan dari zat karsinogenik merupakan faktor yang
menyebabkan kanker disamping antibodi dan genetik.5
Faktor pencetus dari kanker paru adalah: merokok, paparan asbestos,radon, halogen
ether, arsen inorganik,pneumonitis intersisial kronis,polusi udara,vinyl chloride. Akan tetapi
faktor utamanya adalah merokok.12
Epidemiologi
Prevalensi kanker paru di negara maju sangat tinggi. Di USA tahun 2002 dilaporkan
terdapat 169.400 kasus baru(13% dari kanker baru yang terdiagnosis) dengan 154.900
kematian(28% dari kematian akibat kanker). Di inggris mencapai 40.000/ tahun dan di
indonesia sendiri menduduki peringkat ke 4 kanker terbanyak. Di RS kanker Dharmais
jakarta tahun 1998 menduduki urutan ke 3 setelah kanker payudara dan leher rahim. Angka
kematian kanker paru di indonesia kurang lebih mencapai satu juta pertahun. Sebagian besar
kanker paru mengenai pria. Life time risk pada pria 1:13 dan wanita 1:20.5
Manifestasi klinis
Pada fase awal kanker paru tidak bergejala. Bila menimbulkan gejala berarti pasien
sedang dalam stadium lanjut dari kanker paru-paru.5
Gejala-gejala yang ditampakan dapat bersifat lokal(tumor tumbuh setempat) yaitu batuk
atau batuk kronis, hemoptisis, mengi, kadang terdapat kavitas seperti abses paru,atelektasis.
Jika sudah menginvasi lokal yaitu nyeri dada, dispneu karena efusi pleura, invasi ke
perikardium yang menyebabkan aritmia atau tamponade, suara sereak karena penekanan
nervus laringeal recurrent, sindrom vena cava superior, sindrom horner(facial
anhidrosismprosis,miosis), sindrom pancoast karena invasi pada pleksus brakhialis dan saraf
simpatis servikalis. Sedangkan gejala penyakit metastasis yaitu nyeri pada tulang belakang,
sakit kepala, kesemutan, pusing, dan kejang.5,12
Selain itu dapat ditemukan seperti penurunan berat badan, anoreksia,
leukositosis,anemia,hiperkoagulasi dan sekresi berlebihan paratiroid.5
Staging dapat dilakukan secara diagnosis klinis,reseksi surgical patologis,evaluasi
surgical, retreatment, autopsi.5
10
Gambar 3. Staging Kanker Paru.
Patofisiologi
Patofisiologi masih belum sepenuhnya diketahui hanya saja faktor yang mencetuskan
kanker adalah faktor eksogen dan endogen. Teori yang terbaru adalah bahan karsinogenik
mengganggu genetik reproduksi sel sehingga terjadi pertumbuhan sel yang tak terkontrol.12
Selain itu peningkatan onkogen dan inaktifasi dari tumor supresor memiliki peran dalam
terjadinya kanker. Onkogen yang diketahui mengalami mutasi yaitu onkogen ras. Onkogen
ras dibagi menjadi 3 yaitu K-ras, N-ras, dan H-ras. Onkogen ini diketahui berperan pada
pembentukan proteindinding dalam dari sel dengan aktifitas GTP-ase.12
Tatalaksana
Medika mentosa
Pada non small cell carcinoma, terapi bedah adalah pilihan utama pada
stadium 1 atau 2 pada pasien yang sisa cadangan parenkim paru adekuat. Pada
stadium 3A masih menjadi kontroversial mengenai keberhasilan operasi bila kelenjar
11
mediastinum telah terkena. Pasien stadium 3b dan 4 tidak dioperasi tetapi dengan
combined modality therapi yaitu gabungan radiasi, khemotherapi dan operasi.5
Jika didapatkan pasien tidak dapat dioperasi, maka raidoterapi merupakan
terapi kuratif, bisa juga sebagai paliatif(mengurangi dampak kanker, meningkatkan
kualitas hidup). Efek saping yang paling sering adalah disfagia karena esofagitis post
radiasi dan pneumonitis post radiasi. Radioterapi untuk kuratif memang belum
terbukti, namun pada kasus orang tua yang menderita kanker stadium 1, keberhasilan
memperpanjang survival mencapai 20%.5
Pengobatan kemoterapi yang digunakan yaitu mula-mula resimen cAMP yang
terdiri dari siklofosfamid,doksorubisin,metrotreksat dan prokarbasin mencapai 26%
dalam tingkat respon. Prinsip dari pengobatan kemoterapi adalah menggunakan obat
cytostatic pada sel yang bermitosis. Kemoterapi sendiri digunakan sebagai terapi baku
pada pasien 3A untuk paliatif. Biasanya pada pemberian radioterapi disertai dengan
kemoterapi.5
Terapi lainnya adalah terapi gen dan terapi biologi. Terapi gen yaitu
mentransplantasi stem sel dari darah tepi maupun sumsum tuang alogenik. Sedangkan
terapi biologis yaitu dengan levamisol,interferon dan interleukin, namun penggunaan
terapi biologis masih kontroversial.5
Non medikamentosa
Penatalaksanaan non medikamentosa satu satunya adalah pencegahan dari
terjadinya kanker paru paru. Cara yang paling baik adalah tidak merokok sejak usia
muda. Berhenti merokok dapat mengurangi resiko terkena kanker paru-paru. Selain
itu, dapat digunakan juga chemoprevention yaitu menggunakan antioxidant seperti
retinoid, carotenoid, vitamin c, selenium dan sebagainya.5
Komplikasi
Pada Small cell lung carcinoma sering terjadi metastasis karena letanya berdekatan
dengan pembuluh darah. Tempat metastasis yang paling sering adalah kelenjar limfe, hati
tulang, otak dan kelenjar adrenal.12
Prognosis
Small cell lung cancer: kemungkinan hidup tadinya < 3bulan meningkat menjadi 1 tahun
akibat adanya perubahan terapi.5
12
Non small cell lung cancer: yang terpenting adalah menentukan stadium dari kanker
tersebut. Stadium 1 mendekati 60%, stadium 2 26-37%, 2a 17-36,3% . stadium 3 dan 4 tidak
dapat diprediksi.5,12
Prognosis pasien ini adalah malam.
Kesimpulan
Pada pasien tersebut terbukti menderita kanker paru. Tetapi untuk diagnosis pasti jenis
dari kanker paru, harus dilakukan pemeriksaaan patologi anatomi.
Daftar Pustaka
1. Dewanto G,Riyanto B,Suwono WJ,Turana Y. Paduan praktis diagnosis & tata
laksana penyakit saraf.Jakarta:EGC.2009.h.161-2.
2. Gleandle J.History and examination at glance.Jakarta:Erlangga. 2007.h.40-1.
3. Bickley Lynn S. Buku saku pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan bates. Edisi 5.
Jakarta: EGC.2008.h.155-8.
4. Rubenstein D, Wayne D, Bradley J. Lecture notes kedokteran klinik. Edisi 6.
Jakarta: EGC.2005.h.53-61.
5. Amin Z. Kanker paru. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadribata M,
Setiadi S, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi 5. Jakarta: Interna
publishing.2009.h.693.
6. Corwin EJ. Buku saku patofisiologi. Edisi 3. Jakarta: EGC.2008.h.409-10.
7. Jong WD, Sjamsuhidajat R. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2.
Jakarta:EGC.2005.h.433-4.
8. Diunduh dari http://www.pflege-kurse.de 23 Februari 2015.
9. Price SA,Wilson LM. Patofisiologi. Edisi 6. Jakarta:EGC.2012.h.737-41
10. Herchline TE. Tuberculosis. Diunduh dari www.medscape.com 23 Februari 2015.
11. Diunduh dari www.medscape.com 23 Februari 2015.
12. Tan WW. Lung cancer. Diunduh dari www.medscape.com 23 Februari 2015.
13. American cancer society. Lung cancer. Diunduh dari cancer.org 23 Februari 2015.
13