Bohan dengan hak cipta

PENDAHULUAN

Manifestasi defisiensi vitamin A pada mata, terutama rabun senja, telah dikenal sejak jaman purbakala. Penelitian pada hewan dan observasi klinis sejak awal pada abad duapuluhan menunjukkan bahwa vitamin A penting untuk macam-macam fungsi jasmani: hewan dan manusia dengan defisiensi vitamin A mengalami pertumbuhan yang huruk, menderita infeksi yang lehih menetap atau berat, dan kemudian menimbulkan manifestasi mata khan yang disebut "xerophthalmia" atau "mata kering". Hewan dengan defisiensi vitamin A meninggal sebelum waktunya karena sepsis yang sangat berat, biasanya sebelum terjadi xerophthalmia.

Perhatian segera terpusat pada manifestasi defisiensi vitamin A pada mata yang terlihat dengan mudah, dan mernbahayakan. Pada awal tahun 1940 penyakit ini telah dilenyapkan dari negara-negara kaya melalui berbagai intervensi dalam hal makanan. Survei yang dilakukan sesudah itu menyatakan bahwa sebagian besar defisiensi vitamin A dan xerophthalmia terbatas pada negara-negara berkembang, terutama Afrika, Asia, dan Pasifik Barat, daerahdaerah terpencil di Karibia, Amerika Tengah dan Selatan, serta Mediterania Timur (1, 2). Sekarang WHO menggolongkan negara-negara tergantung pada bukti subklinis maupun defisiensi klinis pada seluruh atau sebagian wilayah. Jadi, terdapat 39 negara di mana defisiensi vitamin A merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting secara klinis, dan 11 negara di mana secara subklinis, defisiensi vitamin A tersebar cukup merata dan berat serta merupakan suatu masalah kesehatan masyarakat yang serius; 27 negara di mana defisiensi ini adalah kasus yang sekurang-kurangnya terjadi pada beberapa daerah; dan 18 negara lainnya di mana hal ini mungkin menjadi suatu masalah, tapi datanya tidak cukup dan diperlukan pengawasan yang teliti. Paling sedikit 5-10 juta anak-anak menderita xerophthalmia setiap tahun, di mana 1/4 sampai 1/2 juts anak-anak tersebut akan mengalami kebutaan (12, 13).

Konsep modern xerophthalmia dicanangkan sejak awal tahun 1800, ketika an-jing-anjing yang "menderita kelaparan" karena gula dan air soling menderita perforasi ulkus kornea yang mirip seperti pada "bayi-bayi yang menderita sakit gizi" (14). Seratus tahun telah lewat sebelum peneliti-peneliti menyadari bahwa perubahan ini disebabkan oleh kurangnya zat gizi tertentu (15- 17), "A yang larut dalam lemak", yang terdapat dalam fraksi lemak dari susu, telur,mentega, dan minyak ikan, serta sebagai karotenoid provitamin A -- pada sayuran yang berdaun hijau tua dan buah-buahan tertentu yang berwarna Per-hatikan bahwa anak-anak dengan defisiensi vitamin A lebih besar kemung-kinannya untuk menderita infeksi saluran kemih, dan bahwa pengobatan

Bahan dengan hak

Defis iensi Vi tamin A dan Akibatnya

vitamin A menyembuhkan keadaan ini (18), dan Mellanby menjuluki vitamin A sebagai "vitamin anti-infeksi" (19). Pengamatan histopatologik segera memperlihatkan pentingnya vitamin A untuk memelihara keutuhan epitel nor-mal (20), jadi memberikan satu penjelasan yang tepat tentang peranannya dalam daya tahan terhadap infeksi. Baru-bare ini, telah diisyaratkan hahwa vitamin A juga mempengaruhi kemarnptian imun (21).

Data terbant menunjukkan bahwa angk kematian meningkat pada anak-anak dengan defisiensi vitamin A ringan (22), dan pada banyak daerah, perbaikan status vitamin A dapat menurunkan risiko kematian masa anak-anak sebanyak

9%-54% (7, 23-29). Penurunan kematian yang diakibatkan oleh perbaikan status vitamin A melampaui yang diharapkan semata-mata dari penurunan angka kematian akibat xerophthalmia: defisiensi vitamin A tampak meningkat-kan risiko kematian bahkan sebelum tampak xerophthalmia secara klinis. Pengobatan vitamin A menurunkan berat komplikasi dan angka kematian yang berhubungan dengan campak (5, 30- 32), dan perbaikan status vitamin A dalam masyarakat menurunkan risiko kematian akibat campak (26, 28, 29). Jadi WHO dan UNICEF menganjurkan suplementasi vitamin A sebagai bagian penanganan kasus tampak dalam populasi di mana defisiensi vitamin A di-

menjadi suatu masalah atau angka fatalitas kasus campak melebihi 1%

Diperkirakan sekurang-kurangnya I juta kematian anak dapat dicegah setiap tahun kalau gizi vitamin A diperbaiki (34). Pengaruh perbaikan status gizi pada kematian usia pra-sekolah bervariasi dari satu populasi ke populasi lainnya dan tergantung pada macam-macam faktor. Hal ini meliputi berat dan prevalensi defisiensi vitamin A; nutrisional yang mcnyertai dan penyakit yang terkait; serta tipe, intensitas dan frekuensi dari infeksi umum dan faktor-faktor yang berkaitan (7, 24, 35, 36).

2

Bahan dengan hak

METABOLISME VITAMIN A

Vitamin A, atau retinol adalah suatu substansi yang larut dalani Icmak dan tcr-

dapat pada hati (terutama hati ikan) dan pada kuning telur dan produk susu. Karotenoid — prekursor provitamin A potensial yang diubah menjadi retinol dalam dinding usus — terdapat pada sayuran berdaun hijau, minyak kelapa sawit, buah-buahan berwama kuning dan sejenisnya. Nilai biologis relatif dari macam-macam substansi ini dahulu dinyatakan dalam Unit Internasional (In-ternational Unit IUD dari aktivitas vitamin A,1 1 1U sama dengan 0,3 lag retinol; 0,55 lag retinil paimitat: 0,6 pig 13-karoten, dan 1,2 .tg karotenoid vitamin A Iainnya. Tidak hanya secara biologis karotenoid kurang aktif dari-pada retinol, tapi somber dietari karotenoid juga kurang diproses dan diserap secara efisicn di usus. Jadi, untuk mencapai efek yang serupa dengan retinol maka 13-karoten provitamin A harus dicerna sebanyak 6 kali lebih banyak (melalui massa makanan).

50%-90% retinol yang telah dicerna diabsorbsi dalam usus kecil dan diangkut, bersama dengan kilomikron, ke hati, tempat retinol mula-mula disimpan sebagai retinil palmitat. Ketika diperlukan, retinol dilepaskan ke dalam aliran darah sebagai retinol dalam gabungan dengan protein pengikat-retinol (retinol-binding protein IRBPJ), suatu protein pengangkut spesifik yang diurai oieh hati, kompleks 1:1 ini dikenal sebagai holo-RBP. Dalam serum, kompleks RBP-retinol bergabung dengan transtiretin, suatu protein besar yang juga disin-tesis dalam hati. Retinal kemudian dipindahkan dari serum dan digunakan oleh sel sasaran (sel target), seperti fotoreseptor retinal dan epitel yang melapisi seluruh tubuh, dan metabolismenya dipengaruhi oleh retinol. Reseptor-reseptor spesifik untuk kompleks vitamin A atau metabolit aktifnya berada pada per-mukaan sel dan inti sel, terutama asam retinoat. Vitamin A mempengaruhi ekspresi beberapa ratus gen yang berbeda, dan jumlah rersebut meningkat se-iring dengan perkembangan pengertian ilmu pengetahuan. Perubahan ekspresi gen kiranya menjelaskan perubahan resultante dalam diferensiasi sel, imunitas dan banyak fungsi-fungsi lain yang bergantung pada vitamin A. Skema seder-hana rnengenai jalur rnrmabolik utama diperlihatkan pada Gambar I.

Simpanan hati membentuk suatu buffer penting melawan variasi dalam asupan vitamin A dan karotenoid provitamin A. Jika asupan melampaui kebutuhan,

Penggunaan unit internasional untuk vitamin A dan provitanun A iidak dipakai berturut-turut pada tahun 1954 dan 1956. Namun, 'arena unit internasiunal tetap digunakan, terutama dalam pemberian euket pada kapsul don sediaan injeksi, semua asupan dan (Ins.'s yang disebutkan dalam buku ini dinyaiakan dalam mikrogram (Mg) alau miligram (mg) dan unit internnsinual

3

Usus halos

metabolism

Hidrolase

$

Sel sasar

Perifer Sel

Penggunaan epitel

Fotoresept

Bahan dengan hak

Defisiensi Vitamin A dan Akibatnya

Sumber makanan

RETINOL RETINIL PALMITAT BETA-KAROTEN

(getah pankreas)

Dioksigenase(mukosaintestinal)

RETINAL

Aidehid reduktase

RETINOL

Emulsifikasi dan absorpsiRe-esterifikasi bersama dengan asam palmitat

(RETINOL + ESTER)H a t i

SLmpanan

Da rah

TransporRBP : RETINOL

RBP RETINOL TRANSTIRETIN

Gambar. 1 Skema metabolisme vitamin A

yaitu herkisar dad 180 sampai 450 ps/hari retinol atau

ekuivalennya, tergantung pada usia, jenis kelamin dart status fisiologis,

keiebihan tersehut disimpan dan cadangan di hati rneningkat. Jika asupan

vitamin A kurang dari jumlah ini, maka simpanan dalarn had dialirkan untuk

mempertahankan retinol serum

4

Bahan dengan hak

Metabolisme Vitamin A

dalam kadar normal (sebaiknya di atas 0,7 in-not/liter atau 20() pg/iiter). Jika asupan tetap rendah untuk jangka lama, maka simpanan hati menurun, kadar retinol serum menurun, dan fungsi sel terganggu, rne.nyebabkan manifestasi abnormal (misal xerophthalmia) dan akibat fisiologis lainnya serta manifestasi klinis dari defisiensi (misal anemia, gangguan resistensi terhadap infeksi). Lamanya asupan inadekuat yang diperlukan sampai hal ini terjadi, tergantung pada jumlah vitamin A (atau prekursor) yang dicema, besarnya simpanan vitamin A di hati, dan jumlah vitamin A yang dipergunakan oleh t huh.

Seorang anak dengan gizi dan asupan yang pas-pasan mempunvai simpanan vitamin A yang sangat terbatas. Penurunan asupan yang tiba-tiba, baik yang diakibatkan oleh perubahan pola makan atau karena gangguan absorpsi (seperti pada gastroenteritis), atau peningkatan tiba-tiba dari kebutuhan metabolik(demam khususnya campak atau lonjakan pertumbuhan) akan menyebabkan penurunan yang cepat dari cadangan yang terbatas itu. Hal ini akan menyebabkan kebutaan karena xerophthalmia (bahkan pada mata anak yang sebelumnya normal) atau sepsis berat dan kematian. Namun, jika simpanan retinol hati sangat tinggi, seorang manusia dapat bertahan selama berbulanbulan tanpa vitamin A dan tidak menderita akibat yang serius.

Adanya vitamin A yang tersimpan tergantung juga pada status gizi anak secara umum. Anak dengan defisiensi protein dan malnutrisi berat mensintesis protein pengikat-retinol pada kecepatan yang sangat rendah. Oleh karena itu kadar retinol serum dapat subnormal, walaupun simpanan di hati tinggi. Selain itu, bila hati dalam keadaan sakit, tidak dapat menyimpan retinol, atau membuat protein pengikat-retinol sebanyak hati yang normal.

5

Bahan dengan hak

6

STATUS VITAMIN A

Status vitamin A yang normal secara ticiak langsung menunjukkan bahwa se-orang manusia terbebas dari akibat fisiologk atau patologis defisiensi vitamin. A dan mempunyai simpanan hati yang cukup untuk mengadakan perlindungan melawan peningkatan kebuttilian metabolik dan penyakit, penurunan absorpsi yang diakibatkan oleh diare atau infeksi parasit, atau variasi penting dalam asupan makanan.

Seorang anak normal dengan nutrisi yang baik di suatu negara berkembang pada umumnya akan memiliki simpanan vitamin A di hati yang cukup untuk mempertahankan kadar retinal serum 1,0-1,4 p.mol/liter atau lebih. Penyim-panan yang lebih sedikit dapat gagal mempertahankan kadar serum normal atau fungsi fisiologis (37). Simpanan hati dapat diukur secara langsung dari spesimen hati yang didapat pada waktu pembedahan atau otopsi, tetapi kesempatan untuk pengukuran seperti ini adalah jarang dan tidak mewakili populasi anak sebagai satu kesatuan. Suatu pemeriksaan baru, yaitu relatif dosisrespons (RDR), memberikan suatu penilaian tidak langsung terhadap

sim-panan hati yang cukup dengan mengukur berapa banyak holo-RBP yang dile-paskan hati sebagai jawaban terhadap pernberian dosis kecil vitamin A (38).

Normal

Status

vitamin A

Simpanan subnormal

Kadar serum menurun

Metaplasia epitel

Ketahanan hidup menurunAnemia

XerophthalmiaPertumbuhan menurun

Kebutaan

M-00 3441a

W a k t u

Gambar. 2 Manifestasi defisiensi vitamin A.

Bahan dengan hak

Status Vitamin A

Jika simpanan hati menurun, kadar vitamin A serum akhimya akan rnenurun

jugs. Di bawah pengawasan yang teliti terhadap keadaan penurunan, akihat fisiologis dari defisiensi vitamin A, seperti gangguan adaptasi gelap atau diferensiasi epitel konjungtiva yang abnormal (ditentukan oleh sitolog.i impresi), pada umumnya mulai timbul pada kadar di bawah 1,0 pinoliliter,, dan terutama di bawah 0,7 p.mol/liter (200p g/liter) (39). Xerophthalmia sesungguhnya mungkin bermanifes pada kadar di bawah kira-kira 0,7 p.mol/liter, tetapi menjadi jauh lebih sering dan berat pada keadaan di bawah 0,35 Amoliliter (1). Risiko gangguan penggunaan besi dan kematian mungkin mulai meningkat, bahkan sebelum terjadi xerophthalmia, tetapi menjadi lebih tinggi secara progresif selama terjadi penurunan status vitamin A yang lebih lanjut (36, 40; lihat Gambar 2).

Xerophthalmia tetap merupakan manifestasi klinis defisiensi vitamin A ■ paling spesifik dan mudah dikenali, dan dipakai sebagai kriteria pasti untuk menilai status vitamin A. Namun, sekarang dikenal ada akibat NCI i as laiT111 ;1,

termasuk peningkatan kematian, yang diakibatkan oleh defisiensi vitamin A tingkat yang lebih rendah, sebehnn xerophthalmia muncul atau merata dalam popuiasi. Jadi adalah pentIng. walaupun tanpa disertai xerophthalmia yang nyata, defisiensi vitamin A hams diperiksa dengan teliti sebagai masalah kesehatan masyarakat yang potensial pada semua daerah dengan morbiditas dan mortalitasanak yang tinggi.

7

Bahan dengan hak

XEROPHTHALIVIIA: KLASIFIKASI DAN DIAGNOSIS KLINIS

Defisiensi vitamin A adalah suatu penyakit sistemik yang mempengaruhi sel dan organ seluruh tubuh; basil peruhahan arsitektur epitel disebut "metaplasia keratinisasi" ("keratinizing meraplasici") Metaplasia keratinisasi pada saluran nafas dan saluran kemih Sertii perubahan epitel intestinal yang salinr terkait rnunkin timhul secara rclatit" pada awal penyakit, bahkan sebelum timbulnya peruhahan niata yang dapat dideteksi secara klinis. Walaupun demikian, karenzi peruhahan non-ukular ini sebagian besar tidak terlihat, maka peruhalian initidak memberikan suatu dasar yang kuat untuk diagnosis klinis Oleh karena itu, di antara populasi dengan defisiensi vitamin A, maka anak-anak dengan campak, penyakit saluran nafas, diare atau malnutrisi energi-protein yang nyata hams dicurigai mengalami defisiensi dan diberi pengobatan yang sesuai.

Penurunan simpanan vitamin A secara hertahap dan tanpa komplikasi, me-nyebabkan peningkatan kehebatan xerophthalmia, bermanifestasi sebagai rabun senja, xerosis konjungtiva, dan bercak Bitot, xerosis kornea, dan ulserasikornea/keratomalasia (Foto 1 thin 2) Semua keadaan ini biasanya berespons baik dan cepat terhadap tcrapi vitamin A, dan manifestasi yang lchih ringan umumnya sembuh total tanpa gejala sisa yang berarti. Namur, hilangnya jaringan kornea bagian dalam karena ulserasi/keratomalasia, akan menimbulkan jaringan parut dan upasifikasi residual. Dekompensasi status vitamin A marginal yang tiha-tiha, seperti yang timbul pada campak, dapat menyebabkan ulserasi kornea yang mencetuskan timbulnya tanda xerophthalmia yang lebth ringan (1. 41).

Tanda dan gejala utama xerophthalmia diklasifikasikan dalam Tabel 1 dan digambarkan dalam Foto 1 dan 2.

Tabel 1. Klasifikasi xerophthalmia i

X N X 1 AX1 BX 2 X 3 AX 3 BX SXF Jaringan parut kornea

Rabun sen)aXerosis konjungtvaBercak BitotXerosis komeaUlserasi komea/kera1omalasia < 1/3 permukaan korneaUlserasi komea/keratomalasia 2 1/3 permukaan korneaFundus xerophthalmia

Sumber. referees' 2

B

Bahan dengan hak

Xerophtalmia : Klasifikasi dan Diagnosis Klinis

XN. Rabun senja

Retinal penting untuk elaborasi rodopsin (penglihatan rernang- reniang) oleh

batang, reseptor sensori retina yang bertanggung jawab untuk penglihatan dalam cahaya tingkat rendah. Oleh karena itu defisiensi vitamin A dapat 'Pengganggtt

produksi rodopsin, mengganggu fungsi batang, dan menimbulkan buta senja. Buta

senja pada 11111LIMIIN'a adalth rnanifestasi defisiensi vitamin A yang paling am.al. Rita ringan, buta senja dapat urnbul hanya setelah stres cahaya karena berada dalam cahaya terang, seperti main layang-layang pada hari yang cerah. Anak-anak yang menderita rabun senja tidak akan berjalan-jalan dalam rumah atau di sekitar rumah setelah senja, tetapi lebih suka duduk di pojok yang aman, sering tidak mampu untuk mencari makanan atau mainannya.

Rabun senja yang diderita oleh anak-anak pra-sekolah saat ini adalah khas defisiensi vitamin A. Penyebab lain dari keadaan ini relatif jarang dan hampir

tidak pernah ada pada kelompok usia ini. Beberapa kelompok masyarakat atau budaya, terutaina yang endemik defisiensi vitamin A, menggunakan istilah khusus untuk menggambarkan keadaan ini, seperti "rabun ayam" (ayam kurang meinpunyal sel batang, karena itu rabun di waktu senja).

Adanya rabun senja tidak selalu dikenali, khususnya di antara anak-anak yang belum inulai merangkak atau belajar berjalan. Namun, apabila ibu atau peng-asuh lainnya menyatakan bahwa mereka telah mengamati keadaan ini, mereka hampir selalu benar (1, 42-44), yang membuat penilaian objektif tidak perlu dilakukan pada kebanyakan keadaan klinik

Rabun senja berespons dengan cepat, bia'anva dalarn ‘vaktu 24-48 jam, terhadap

terapi vitamin A.

X1A, X1B. Xerosis konjungtiva dan bercak Bitot

Epitel konjungtiva pada defisiensi vitamin A berubah bentuknya dari tipe kolumnar normal menjadi tipe skuamosa bertingkat, dengan akibat hilangnya sel goblet, pembentukan lapisan sel granular (Foto 3), dan keratinisasi permukaan (Foto 4). Ini adalah gambaran histopatologis xerosis konjungtiva.

Secara klinis, perubahan ini ditandai dengan kekeringan yang nyata atau hilangnya kemampuan membasahi mata; daerah yang terkena tampak lebih kasar, disertai tetesan-tetesan halus atau gelembung pada permukaan, bukan permukaan yang licin dan mengkilat. Perubahan ini paling balk dideteksi demzan pencahayaan dad sisi oblik; perubahan ini sering hampir tidak kentara

dan dapat tidak jeias karena pengeluaran air mata yang hebat. Bila pengeluaran

9