BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

LAPORAN KURET

OLEH

Uswatul Hasanah

0808113156Pembimbing :dr. Syamsul Bahri, Sp. OG (K)

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

PEKANBARU

2013BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU / RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU

STATUS GINEKOLOGI

I. Identitas pasien

Nama : Ny. N

Nama Suami: Tn. AUmur : 37 tahun

Umur

: 38 tahunPendidikan: S1

Pendidikan: SMAPekerjaan : Guru

Pekerjaan : WiraswastaAgama : Islam

Agama : Islam

Status: Menikah

Alamat: MinasMasuk RS: Tanggal 17-2-2013

No. MR : 629831II. Anamnesa (Dilakukan tanggal 17 Februari 2013 secara autoanamnesa)II.1. Keluhan Utama : Keluar darah dari kemaluan sejak 4 jam SMRS.II.2. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 4 jam SMRS, pasien mengeluhkan keluar darah dari kemaluan berwarna merah segar, bergumpal-gumpal, tidak berbau. Mengganti duk 5 kali sehari. Keluhan ini disertai nyeri perut bagian bawah. Riwayat di urut(-), riwayat terjatuh atau trauma pada perut (-). Pasien mengaku sedang hamil 2 bulan. HPHT: 30/11/2012 TP: 7/8/2013II.3. Riwayat HAID : Menarche umur 14 tahun. Lama haid setiap bulan 3-4 hari. Siklus 28 hari. Tiap haid, ganti duk 2-3x/hari.II.4. Riwayat Perkawinan: pernikahan yang pertama, menikah usia 32 tahunII.5. Riwayat kehamilan/persalinan/abortus/hidup : 3/2/0/2 Anak 1: 2008, BBL 3100gr SC a/i CPD ditolong bidan

Anak 2: 2009, BBL 3100 gr SC a/i bekas SC i x Anak 3: hamil iniII.6. Riwayat Pemakaian Kontasepsi: suntik KB 3 bulan sejak tahun 2009 selama 3 tahun. II.7. Riwayat Penyakit Dahulu : Asma (-), DM (-), peny.jantung (-)II.8. Riwayat Penyakit Keluarga: Asma (-), DM (-), peny.jantung (-)II.9. Riwayat Operasi Sebelumnya: SC 2 kaliIII. Pemeriksaan Fisik (tanggal 17 Februari 2013)

III.1. Status Generalis

Keadaan Umum : sakit ringan

Kesadaran : komposmentis TD: 110/80 mmHg ND : 72x/i S : 37,1 oC Nfs : 18x/iGizi : baik

Kepala : konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-)Dada : dbn

Paru :dbn Jantung : dbnAbdomen

: Status GinekologisGenitalia

: Status GinekologisEkstremitas

: akral hangat CRT < 2, udem tungkai (-/-)III.2. Status Ginekologi Muka

: kloasma gravidarum (-)Mamma

: areola hiperpigmentasi (+)Aksilla

: pembesaran KGB (-/-)Abdomen

Inspeksi : Tampak datar

Palpasi

: supel, nyeri tekan (+), TFU 3 jari di atas simfisis pubis

Perkusi : Timpani

Auskultasi: BU (+) normalGenitalia

Inspeksi

: perdarahan pervaginam (+), darah merembes dari introitus

vagina.Inspekulo

Vagina

: permukaan licin, rugae (+), laserasi (-), fluksus (+) tampak darah merah segar dan bekuan darah menumpuk di forniks posteriorPortio: livide (+), permukaan licin, tumor (-), laserasi (-), fluksus (+) tampak darah merembes dari canalis cervikalis, OUE terbuka 2 cm. Dilakukan pengeluaran bekuan darah dan jaringan seberat 10 gram dari OUE. Pemeriksaan dalam / bimanual :

Vagina : rugae (+), masa (-), inflamasi (-)

Portio: permukaan teraba licin, konsistensi kenyal, OUE terbuka 2 cm, teraba jaringan di OUE, nyeri goyang portio (-)

Korpus Uteri: antefleksi

Adneksa dan parametrium: lemas, kiri=kanan

Kavum Douglas

: tidak menonjolIV. Pemeriksaan LaboratoriumIV.1. Darah Lengkap : Hb

: 9,8 g/dlHT

: 29,6 %

Leukosit: 10.500/ulTrombosit: 240.000/ul Plano test (+)DIAGNOSA KERJA: G5P4A0H4 gravid 13 minggu + abortus insipiensTERAPI: IVFD RL 20 tpm

Observasi tanda-tanda vital, perdarahan pervaginamPemeriksaan ulang : Dilakukan pemeriksaan dalam ulang oleh dr. Sp.OG di dapatkan pembukaan 2 cm dari OUE.

DIAGNOSIS : G3P2A0H2 gravid 10 - 11 minggu + abortus incompleteRENCANA : KuretasePROGNOSA: Dubia et bonamLaporan Tindakan : 1. Kuretase Pasien tidur telentang dengan posisi dorsolitotomi dan anestesi TIVA Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah vulva dan sekitarnya Pasang spekulum bawah dan dipegang oleh asisten, tampak portio, jepit portio dengan tenakulum di jam 11.

Dilakukan sondase uterus ( uterus antefleksi, kedalaman 9 cm Keluarkan jaringan dengan sendok kuret paling besar yang mungkin masuk Lakukan kuret secara sistematis Setelah kesan bersih (tampak gelembung-gelembung dan suara kerokan), kuret selesai dilakukan Tenakulum dilepas, spekulum bawah dilepas. Dilakukan kembali tindakan aseptik dan antiseptik pada vagina pasien

Observasi keadaan umum dan tanda tanda vital : TD, nadi dan frekuensi nafas

Terapi : Drip oksitosin 10 IU dalam 500 ml RL 20 gtt/1 ( aff jika selesaiCiprofloxacin 2 x 500 mgAsam mefenamat 3 x 500 mgMetil ergometrin maleat 3 x 1 tabObservasi KU, TTV, perdarahan 2. Pemasangan AKDR

Lakukan sondase uterus untuk mengetahui arah uterus dan kedalaman uterus. Arah uterus : antefleksi. Kedalaman uteri : 8,5 cm

Tarik tenakulum (yang masih menjepit serviks sesudah melakukan sonde uterus), sehingga kavum uteri, kanalis servikalis dan vagina berada dalam satu garis lurus (sebelumnya lengan AKDR dimasukkan ke dalam tabung didalam kemasan)

Masukkan dengan pelan-pelan dengan hati-hati tabung inserter yang sudah berisi AKDR ke dalam kanalis servikalis dengan mempertahankan posisi leher biru dalam arah horizontal. Sesuai dengan arah dan posisi kavum uteri, dorong tabung inserter sampai leher biru menyentuh serviks atau sampai terasa ada tahanan dari fundus uteri Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan, sedang tangan lain menarik tabung inserter sampai pangkal pendorong.

Keluarkan pendorong dengan tetap memegang dan menahan tabung inserter. Setelah pendorong keluar dari tabung inserter dengan pelan-pelan dan hati-hati sampai terasa ada tahanan fundus

Keluarkan tabung inserter dari kanalis servikalis, benang tampak keluar dari OUE, benang tersebut dipotong 2 cm dari OUE menggunakan gunting mayo yang tajam kemudian lepas tenakulum. Pemasangan AKDR selesai.Mengetahui :

Dokter Ruangan

Mahasiswa yang memeriksa

dr. Syamsul Bahri, Sp.OG

Uswatul Hasanah

NIM. 0808113156PAGE 6

_1371493831.unknown