BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU / RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU

STATUS GINEKOLOGI

I. IDENTITAS PENDERITANama pasien: Ny. SuryaniNama suami: Tn. SulistionoUmur: 35 tahunUmur: 42 tahunPendidikan: SLTPPendidikan: STMPekerjaan: IRTPekerjaan: WiraswastaAgama: Islam Agama: IslamSuku: JawaSuku: JawaAlamat: Jl.BelimbingAlamat:Jl.BelimbingNo. MR : 85 04 41Masuk RS : tgl 16 April 2014

II. ANAMNESIS (Dilakukan pada tanggal 16 April 2014)II.1 Keluhan utamaKeluar darah dan jaringan dari jalan lahirII.2 Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengaku hamil 3 bulan. HPHT 01/01/2014 , TP 08/10/2014 ( gravid 15-16 minggu). 3 minggu SMRS pasien mengeluhkan keluar janin namun pasien tidak langsung berobat karena alasan biaya. Pada pukul 18.00 WIB tanggal 15/04/2014 keluar darah dari kemaluan sebanyak 5 gelas belimbing darah bewarna merah segar, bergumpal-gumpal dan tidak berbau. Keluhan ini disertai nyeri perut bagian bawah. Demam (-). Riwayat di urut (-), riwayat terjatuh atau trauma pada perut (-). Pasien sudah pernah test pack dan hasilnya positif. II.3 Riwayat HaidMenarche usia 13 tahun, siklus 30 hari, lama haid 4-5 hari, nyeri haid (+), ganti pembalut 2-3x/hari.

II.4 Riwayat PerkawinanMenikah 2x : 1. Tahun 19952. tahun 2009

II.5 Persalinan : G5P4A0H4: - G1: 1996/perempuan/3000gr/normal/sehat G2: 2002/perempuan/3000gr/normal/sehat G3: 2008/perempuan/3000gr/normal/sehat G4: 2011/laki-laki/3000gr/normal/sehat G5: hamil saat iniII.6 Riwayat KontrasepsiKB kondomII.7 Riwayat Penyakit DahuluAsma (-), hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-)II.8 Riwayat Penyakit KeluargaAsma (-), hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-)II.9 Riwayat OperasiTidak adaIII. PEMERIKSAAN FISIKIII.1 Status generalis:Keadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: KomposmentisTanda vital: TD: 100/70 mmHg Nadi: 82x/menit Napas: 20x/menit Suhu: 36,6o CKepala: Konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterikDada: Paru: Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Jantung: Bunyi jantung 1 dan 2 dalam batas normalAbdomen: Status ginekologisGenitalia: Status ginekologisEkstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-)

III.2 Status ginekologiWajah: kloasma gravidarum (-)Mammae: Mammae membesar dan menegang (-), puting susu menonjol (-)Axilla: Pembesaran KGB (-)Abdomen Inspeksi: Tampak datar Palpasi: Supel, TFU 2 jari diatas simfisis Perkusi: Timpani Auskultasi: BU (+) normalGenitalia eksternaInspeksi: vulva dan uretra tampak stool cell 100cc pada underpadGenitalia interna/ pemeriksaan dalamInspekulo Vagina: permukaan licin, rugae (+), laserasi (-), fluksus (+) tampak darah merah segar dan bekuan darah menumpuk di forniks posterior Portio : livide (+), permukaan licin, tumor (-), laserasi (-), fluksus (+) tampak darah merembes dari canalis cervikalis 10cc, OUE terbuka 1 cm. Jaringan konsepsi yang keluar (+) didepan porsio 3x2 cm.VT/ bimanual palpasi: Uterus : sebesar telur bebek, arah antefleksi, mobile, nyeri goyang (-), konsistensi lunak Adnexa kiri dan kanan : tidak teraba Parametrium kiri/ kanan : lemas, nyeri tekan (-) Kavum douglas : tidak menonjol, nyeri (-)Rectal Toucher/ recto vaginal toucher:Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUMHemoglobin: 11,2 g/dlHematokrit: 33,2 %Leukosit: 17.800/ulTrombosit:346.000/ulPlano Test (+)V. DIAGNOSIS KERJA : G5P4A0H4 gravid 15-16 minggu + abortus incomplete

VI. TERAPI: Observasi KU, TTV, kontraksi, perdarahan Infuse 2 line : 1. Metil ergometrin 0,2mg + RL 20 tpm2. RL kosong Injeksi ceftriaxon 1gr/12jam Oksigen 4 liter Lapor konsulen jaga siapkan kuretase besok pagi dengan konsulen pagi, puasakan pasien terlebih dahulu, tidak perlu USG.VII. RENCANAKuratase VIII. PrognosisBonam

Laporan Tindakan Kuratase dan pemasangan kontrasepsi IUD:Persetujuan tindakan medik1. Memberi salam kepada pasien dan keluarganya, memperkenalkan diri 2. Menjelaskan tentang diagnosis dan penatalaksanaan abortus incomplete, 3. Menjelaskan tentang KB, menjelaskan manfaat dan kerugian dari setiap KB yang ada, menjelaskan tentang KB dalam rahim (IUD), jika pasien menyetujui untuk dipasang IUD dapat langsung dipasangkan setelah kuretase4. Menjelaskan bahwa setiap tindakan medik memiliki risiko5. Memastikan bahwa pasien dan keluarganya telah mengerti tentang penjelasan tersebut6. Memberi kesempatan kepada pasien dan keluarganya untuk mendapat penjelasan ulang, apabila ragu atau belum mengerti7. Setelah pasien dan keluarganya mengerti dan memberikan persetujuan untuk melakukan tindakan ini, meminta persetujuan secara tertulis, dengan mengisi dan menandatangani formulir yang telah disiapkan8. Memasukkan lembar persetujuan tindakan medik yang telah diisi dan ditandatangani kedalam catatan medik pasien9. Menyerahkan kembali catatan medik pasien setelah diperiksa kelengkapannya, catatan kondisi pasien dan penatalaksanaan instruksiPersiapan sebelum tindakana. Persiapan pasien1. Memasang cairan dan selang infus 2. Perut bawah dan lipatan paha dibersihkan dengan air dan sabun3. Menyiapkan kain alas bokong, penutup perut bawah4. Medikamentosa: analgetika (profopol 20 cc, pentanil 10 g, pethidin 1-2 mg/kgBB, tramadol 1-2 mg/kgBB, sulfas atrofin 0,25-0,50 mg/ml)5. Larutan antiseptik (povidon iodin 10%)6. Oksigen dengan regulatorb. Persiapan alata. Cunam tampon : 1b. Tenakulum: 1c. Klem ovum lurus dan lengkung: 2d. Sendok kuret: 1 sete. Sondage: 1f. Spekulum sims: 1 g. IUD setc. Persiapan operator dan asistena. Baju kamar tindakan, pelapis plastik, masker, kaca mata pelindung: 2 setb. Sarung tangan steril : 2 pasangc. Alas kaki (sepatu / boot karet): 2 pasangd. Instrumen: lampu sorot, mangkuk logam, penampung darah dan jaringan: 1

Pencegahan infeksi sebelum tindakan1. Mencuci tangan hingga siku dengan sabun dibawah air mengalir2. Mengeringkan tangan dengan handuk DTT3. Memakai baju kamar tindakan, masker dan kaca mata pelindung4. Memakai sarung tangan sterilTindakan 1. Sebelum memasuki kamar operasi pasien diminta buang air kecil terlebih dahulu2. Pasien dibaringkan dalam posisi litotomi, memakai alas bokong, penutup perut bawah 3. Mengintruksikan kepada penata anestesi untuk memberikan sedativa dan analgetik melalui infus (anestesi TIVA)4. Melakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada vulva dan sekitarnya dengan povidon iodin5. Memasang spekulum sisms dan minta asisten menahan spekulum bawah pada posisinya6. Menjepit kapas yang telah dibasahi dengan larutan antiseptik dengan cunam tampon, membersihkan jaringan dan darah dalam vagina. Jepit portio pada dengan tenakulum pada posisi jam 127. Melakukan pemeriksaan dan lengkung uterus dengan sondage uterus antefleksi, kedalaman 9 cm8. Sementara tangan kiri memegang tenakulum, memasukkan klem ovum yang sesuai dengan kanalis serviks hingga menyentuh fundus uteri (keluarkan dulu jaringan yang tertahan pada kanalis)9. Melakukan pengambilan jaringan dengan jalan membuka dan menutup klem (dorong klem dalam keadaan terbuka hingga menyentuh fundus kemudian tutup dan tarik). Memilih klem ovum yang mempunyai bulatan, halus dan rata agar tidak melukai dinding uetrus10. Mengeluarkan klem ovum jika dirasakan sudah tidak ada lagi jaringan yang terjepit/ keluar11. Memegang gagang sendok kuret dengan ibu jari dan jari telunjuk, masukkan ujung sendok kuret (sesuai lengkung uterus) melalui kanalis serviks ke dalam uterus12. Melakukan kerokan dinding uterus secara sistemastis dan searah jarum jam, hingga bersih, 13. Mengeluarkan semua jaringan dan membersihkan darah yang menggenangi lumen dinding belakang vagina 14. Setelah kesan bersih (tampak gelembung-gelembung dan suara kerokan), kuret selesai dilakukan15. Tenakulum dilepas, speculum bawah dilepasPada pasien dilanjutkan dengan pemasangan IUD16. Melakukan kembali tindakan aseptik dan antiseptik pada vagina pasien17. Melakukan pemeriksaan dan lengkung uterus dengan sondage uterus antefleksi, kedalaman 9 cm18. Mengukur panjang ujung aplikator sampai tanda batas insersi dengan penanda yang ada sesuai panjang cavum uteri19. Masukkan aplikator dan IUD sesuai arah lengkung uterus 20. Setelah aplikator menyentuh fundus uteri, IUD didorong dengan alat pendorong yang tersedia (withdrawal)21. Gunting benang IUD 2 cm dari portio22. Melepaskan tenakulum pada portio23. Melepaskan spekulum bawahDekontaminasi1. Sebelum melepas sarung tangan, kumpulkan dan masukkan instrumen kedalam wadah yang berisi larutan klorin 0,5%2. Mengumpulkan bahan habis pakai yang terkena darah dan cairan tubuh pasien, masukkan ketempat sampah yang tersedia3. Membubuhi benda-benda dalam kamar tindakan yang terkena cairan tubuh atau darah pasien dengan larutan klorin 0,5%4. Membersihkan sarung tangan dari noda darah dan cairan tubuh pasien kemudian lepaskan sarung tangan secara terbalik dan rendam dengan larutan klorin 0,5%Mencuci tangan pasca tindakan1. Setelah melepaskan sarung tangan, mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir 2. Keringkan tangan dengan handuk/ tissuePerawatan pasca tindakan1. Memeriksa kembali tanda vital pasien, segera lakukan tindakan apabila terdapat kelainan /komplikasi2. Memberitahukan kepada pasien dan keluarga bahwa tindakan telah selesai dilaksanakan dan pasien masih memerlukan perawatan3. Instruksi selama perawatan: cefradoksil 2 x 500 mg vitamin B complex 3 x 1 metal ergometrin maleat 3 x 1 tab observasi KU,TTV,perdarahan4. Pasien dipindahkan ke rocovery room (RR)

Mengetahui,Dokter PembimbingMahasiswa yang memeriksa,

(dr. Eddy R. PangaribuanSp.OG(K) Siti AminahNIM. 09101055

8