Responden yang terhormat, kami merupakan mahasiswa dari Universitas YARSI yang sedang mengerjakan suatu peninjauan bagi acara organisasi kami yaitu CIMSA. Tema acara kami tersebut adalah “EXICITING” yang merupakan singkatan dari “Sex Education and Bullying”. Tujuan acara kami ini nantinya adalah untuk memberi edukasi mengenai bahaya, pencegahan, dan hal – hal yang terkait dengan free sex dan bullying itu sendiri di kalangan remaja ditingkat SMP. Dalam peninjauan kami ini kami membutuhkan data yang berasal dari siswa dan siswi kelas 8 di SMP Muhammadiyah 6, Jakarta Pusat. Oleh karena itu, kami sangat membutuhkan bantuan dari responden untuk mengisi kuesioner ini. Atas waktunya kami ucapkan terima kasih.

Nama :…………………………………………………………………..............................

Umur :………………………………………………………..............................................

Jenis kelamin : Laki-laki/ Perempuan *

Alamat :………………………………………………………..............................................

Kelas :………………………………………………………..............................................

*coret yang tidak perlu

Tandai jawaban dengan tanda silang. Jika jawaban membutuhkan alasan, tulislah di titik - titik.

1. Menurut anda, bagaimana mayoritas pergaulan remaja di lingkungan anda?a. Baik, contoh…………………………………………………………………………….b. Tidak, contoh…………………………………………………………………………...c. Tidak tahu

2. Apakah di lingkungan atau sekolah anda ada atau sering terjadi intimidasi atau kekerasan (bullying) diantara sesama teman atau oleh orang dewasa?a. Ya b. Tidak c. Tidak tahu

3. Menurut anda apa penyebab terjadinya bullying itu sendiri?a. Rasa kepuasan tersendirib. Dorongan dari temanc. Tekanan dari dalam sendiri yang akhirnya dilampiaskand. Lingkungane. Selain pilihan diatas,…………………………………………………………………

4. Menurut anda apa bullying itu sendiri? (sebutkan alasan anda)

................................................................................................................................................

………………………………………………………………………………………………

5. Menurut anda apa yang menyebabkan sesorang di bully?a. Penampilanb. Anti sosialc. Sikap kurang baikd. Lemahe. Selain pilihan diatas,…………………………………………………………………...

6. Apakah anda sebelumnya pernah mendapatkan edukasi mengenai hal terkait dengan bullying dan dampak yang ditimbulkannya?a. Ya, sudahb. Belum

7. Apakah anda mengetahui isu – isu buruk tentang pergaulan remaja saat ini?a. Ya b. Tidak

8. Jika ya, menurut anda apa tindakan pergaulan bebas remaja yang paling sering terjadi?a. Narkoba b. Free sex (seks bebas)c. Sex bullying (pelecehan seksual)d. Selain dari pilihan diatas,…………………………………………………………….....

*jawaban boleh lebih dari satu

9. Apakah anda pernah mendengar atau melihat tindakan- tindakan tersebut di lingkungan sekitar anda? Jika ya, tolong sebutkan tindakan yang anda ketahui tersebut.a. Ya, yaitu………………………………………………………………………………...b. Tidak

10. Menurut anda, apa faktor penyebab paling terkait dengan timbulnya pergaulan bebas (contoh free sex) remaja saat ini?a. Karena dorongan atau tekanan dari teman atau sahabatb. Karena pacaranc. Karena lingkungan dan warga sekitard. Karena faktor kurangnya edukasi e. Selain dari pilihan diatas,………………………………………………………………

Alasan anda, ………………………………………………………………..........................

*jawaban boleh lebih dari satu

11. Apakah anda sebelumnya pernah mendapatkan edukasi mengenai hal terkait dengan pergaulan bebas remaja seperti free sex dan dampak yang ditimbulkannya?a. Ya, sudahb. Belum

12. Menurut anda apakah perlu dan penting adanya edukasi mengenai bahaya dari free sex dan bullying serta hal yang terkait di sekolah anda? (sertakan alasan anda)a. Ya, karena………………………………………………………………………………b. Tidak, karena……………………………………………………………………………