Kumpulan Sop AP
-
Upload
khaeriyahsalman -
Category
Documents
-
view
444 -
download
39
description
Transcript of Kumpulan Sop AP
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
INFORMASI PASIEN RAWAT INAP
No Dokumen No. Revisi Halaman1 dari 2
SPO(STANDAR
PROSEDUROPERASIONAL)
Tanggal TerbitDesember 2011
Ditetapkan,Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.UBrigadir Jenderal TNI
PENGERTIAN
Informasi pasien adalah keterangan yang perlu disampaikan olehpetugas kesehatan (dokter dan perawat dan petugas kesehatanlain terkait) kepada pasien dan keluarganya yang dapatmncerminkan profesionalisme dalam pelayanan kesehatan denganmengoptimalkan peran dan fungsi tenaga kesehatan
TUJUAN
Tenaga kesehatan dapat memberikan informasi kepada pasiendan keluarga dengan tujuan memberikan kenyamanan kepadapasien, meminimalkan complain, sebagai alat komunikasi efektif,sebagai bukti pemberian pelayanan kesehatan yang komprehensifserta sebagai aspek legal.
KEBIJAKANSetiap pasien rawat inap diberikan informasi secara lengkap olehpetugas kesehatan saat pasien masuk perawatan, selamamenjalani perawatan sampai pasien pulang, baik oleh dokter,perawat, maupun disiplin ilmu lainnya.
PROSEDUR
1. Menerima pasien masuk dan menempatkan pasien sesuaiketentuan yang berlaku di RSPAD Gatot Soebroto
2. Memperkenalkan diri3. Memberikan orientasi pasien dan keluarga yang akan masuk
perawatan untuk melihat fasilitas4. Menginformasikan fasilitas ruang perawatan, dokter dan
perawat yang merawat, hak dan kewajiban pasien, peraturandan tata tertib ruang perawatan
5. Melaksanakan pengkajian fisik dan pemeriksaan penunjangsesuai pesanan, menyusun perencanaan dan membuatcatatan perkembangan pasien, konsultasi dokter, dan rencanapulang perawatan
Con
fiden
tial
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
INFORMASI PASIEN RAWAT INAP
No Dokumen No. Revisi Halaman2 dari 2
PROSEDUR
6. Edukasi kesehatan berhubungan dengan perawatan pasien7. Kebijakan rumah sakit berhubungan dengan hak pasien:
pulang atas permintaan pasien/ keluarga (pulang paksa), cutipasien dengan syarat dan kriteria
8. Persetujuan dan penolakan pasien dalam tindakan medis dankeperawatan
9. Mendokumentasikan seluruh informasi yang diterima pasien
UNIT TERKAIT
1. Instalasi Rawat Inap RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad2. SMF semua departemen3. Bagian administrasi pasien dan informasi medis
Sdirbinyanmed RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad4. Customer service RSPAD Gatot Soebroto5. Bagian Kedokteran6. Bagian Keperawatan7. Komite Keperawatan8. Komite Medik
Con
fiden
tial
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
INFORMASI PASIEN RAWAT JALAN
No Dokumen No. Revisi Halaman1 dari 2
SPO(STANDAR
PROSEDUROPERASIONAL)
Tanggal Terbit
Ditetapkan,Kepala RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad
dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.UBrigadir Jenderal TNI
PENGERTIAN
Informasi pasien adalah keterangan yang perlu disampaikanoleh petugas kesehatan (dokter dan perawat) kepada pasiendan keluarganya yang dapat mncerminkan profesionalismedalam pelayanan kesehatan dengan mengoptimalkan perandan fungsi tenaga kesehatan
TUJUAN
Tenaga kesehatan dapat memberikan informasi kepada pasiendan keluarga dengan tujuan memberikan kenyamanan kepadapasien, meminimalkan complain, sebagai alat komunikasiefektif, sebagai bukti pemberian pelayanan kesehatan yangkomprehensif serta sebagai aspek legal.
KEBIJAKAN
Setiap pasien rawat jalan, diberikan informasi secara lengkapsaat awal pasien datang, mengenai persyaratan administrasi,perencanaan pemeriksaan, perencanaan tindakan,perencanaan pengobatan, perencanaan kontrol ulang sampaipulang dari Rumah Sakit, baik oleh dokter, perawat, petugasadministrasi dan disiplin ilmu lainnya.
Con
fiden
tial
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
INFORMASI PASIEN RAWAT JALAN
No Dokumen No. Revisi Halaman2 dari 2
PROSEDUR
1. Pasien melaksanakan pendaftaran di loket pendaftaran2. Pasien mendapat penjelasan proses administrasi rawat
jalan3. Pasien menerima nomer antrian pemeriksaan4. Pasien diterima di Poliklinik sesuai penyakit5. Pasien diinformasikan mengenai ruang pemeriksaan dan
dokter yang akan memeriksa6. Pasien diinformasikan hasil pengkajian dokter dan
keperawatan7. Pasien diinformasikan tentang rencana pengobatan dan
tindakan yang diperlukan8. Pasien mendapat penjelasan tentang pengobatan dan
edukasi di rumah9. Seluruh kegiatan pengkajian dan rencana pengobatan
didokumentasikan
UNIT TERKAIT
1. Instalasi Rawat Jalan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad2. SMF semua departemen3. Bagian administrasi pasien dan informasi medis
Sdirbinyanmed RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad4. Customer service RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad5. Bagian Kedokteran6. Bagian Keperawatan7. Komite Keperawatan8. Komite Medik
Con
fiden
tial
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
ASSESMEN RAWAT INAP
No Dokumen No. Revisi Halaman 1 dari 2
SPO(STANDAR
PROSEDUROPERASIONAL)
Tanggal TerbitDesember 2011
Ditetapkan,Kepala RSPAD Gatot Soebroto
Ditkesad
dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.UBrigadir Jenderal TNI
PENGERTIAN Asesmen pasien adalah pelaksanaan pencarian data pasienyang komprehensif sebagai landasan dalam perencanaanpengobatan pasien di rawat inap
TUJUANMendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermatsehingga ditemukan masalah yang dialami pasien dan upayapenyelesaian masalah pasien
KEBIJAKANSetiap pasien di lakukan asesmen berdasarkan format isianyang sudah ditetapkan.
PROSEDUR
1. Staf medis melakukan Pengkajian Medis awal pasienmeliputi:a. Anamnesis keluhan utama pasienb. Riwayat penyakit sekarangc. Riwayat penyakit terdahulud. Riwayat penyakit dalam keluargae. Riwayat pekerjaanf. Status sosialg. Status ekonomih. Pemeriksaan Umumi. Pemeriksaan penunjangj. Diagnosa kerjak. Diagnosa bandingl. Pengobatan
m. Rencana
Con
fiden
tial
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
ASSESMEN RAWAT INAP
No Dokumen No. Revisi Halaman 2 dari 2
PROSEDUR
2. Staf Keperawatan melakukan Pengkajian Keperawatana. Identitas pasienb. Pengkajian fisikc. Riwayat kesehatand. Review persistem (Kenyamanan, aktifitas, Proteksi,
Nutrisi, Eliminasi, seksual/reproduksi)e. Kebutuhan komunikasi dan pendidikan kesehatanf. Respon emosig. Respon kognitifh. Sistem sosiali. Daftar masalah keperawatan
3. Semua elemen isian dalam formulir terisi lengkap danditanda tangani oleh petugas yang melakukan asesmenpasien.
UNIT TERKAIT
1. Instalasi Rawat Inap RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad2. SMF semua departemen3. Bagian administrasi pasien dan informasi medis
Sdirbinyanmed RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad4. Customer service RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad5. Bagian Kedokteran6. Bagian Keperawatan7. Komite Keperawatan8. Komite Medik
Con
fiden
tial
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
ASSESMEN RAWAT JALAN
No Dokumen No. Revisi Halaman1 dari 2
SPO(STANDAR
PROSEDUROPERASIONAL)
Tanggal TerbitDesember 2011
Ditetapkan,Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.U.Brigadir Jenderal TNI
PENGERTIANAsesmen pasien adalah pelaksanaan pencarian data pasienyang komprehensif sebagai landasan dalam perencanaanpengobatan pasien di rawat jalan
TUJUAN Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermatsehingga ditemukan masalah yang dialami pasien dan upayapenyelesaian masalah
KEBIJAKANSetiap pasien di lakukan asesmen berdasarkan format isianyang sudah ditetapkan.
PROSEDUR
1. Staf Medis melakukan Pengkajian Medis awal pasienmeliputi:a. Anamnesis keluhan utama pasienb. Riwayat penyakit sekarangc. Riwayat penyakit terdahulud. Riwayat penyakit dalam keluargae. Riwayat pekerjaanf. Status sosialg. Status ekonomih. Pemeriksaan Umumi. Pemeriksaan penunjangj. Diagnosa kerjak. Diagnosa bandingl. Pengobatanm.Rencana
Con
fiden
tial
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
ASSESMEN RAWAT JALAN
No Dokumen No. Revisi Halaman2 dari 2
PROSEDUR
2. Perawat melakukan Pengkajian awal keperawatan, meliputi:a. Identitas pasienb. Pengkajian fisikc. Riwayat kesehatand. Nutrisie. Kebutuhan komunikasi dan pendidikan kesehatanf. Status ekonomi dan sosial
3. Semua elemen isian dalam formulir terisi lengkap danditanda tangani oleh petugas yang melakukan asesmenpasien.
UNIT TERKAIT
1. Instalasi Rawat Jalan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad2. SMF semua departemen3. Bagian administrasi pasien dan informasi medis
Sdirbinyanmed RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad4. Customer service RSPAD Gatot Soebroto5. Bagian Kedokteran6. Bagian Keperawatan7. Komite Keperawatan8. Komite Medik
Con
fiden
tial
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
MANAJEMEN NYERI
No Dokumen No. Revisi Halaman1 dari 2
SPO(STANDAR
PROSEDUROPERASIONAL)
Tanggal TerbitDesember 2011
Ditetapkan,Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.UBrigadir Jenderal TNI
PENGERTIAN
Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yangtidak menyenangkan, yang berkaitan dengan kerusakanjaringan yang nyata atau yang berpotensi untuk menimbulkankerusakan jaringan
Kategori nyeri menjadi tiga tipe yaitu :
Nyeri akut merupakan hasil dari injuri akut, penyakit ataupembedahan, nyeri kronik non keganasan dihubungkan dengankerusakan jaringan yang dalam masa penyembuhan atau tidakprogresif
Nyeri kronik keganasan adalah nyeri yang dihubungkan dengankanker atau proses penyakit lain yang progresif.
Manajemen nyeri adalah: penanganan nyeri yang memerlukanperhatian serius dari semua unsur pelayanan kesehatan(perawat dan dokter) yang telah mendapatkan pengetahuantentang nyeri dan cara penanggulangannya denganmenggunakan pendekatan holistik dari seluruh aspek kehidupandengan memadukan pendekatan non farmakologik danfarmakologik
TUJUANManajemen nyeri bertujuan sebagai upaya penanganan nyeribagi pasien dengan pendekatan farmakologik dan nonfarmakologik yang disesuaikan dengan tingkatan nyeri pasien
KEBIJAKANSetiap pasien baik rawat inap maupun rawat jalan dilakukanasesmen terhadap tingkatan nyeri yang dirasakan (manajemennyeri).
Con
fiden
tial
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
MANAJEMEN NYERI
No Dokumen No. Revisi Halaman2 dari 2
PROSEDUR
1. Manajemen nyeri non farmakologik (dapat dilakukan olehtenaga perawat dan dokter). Pendekatan non farmakologikbiasanya menggunakan terapi perilaku (hipnotis,biofeedback), pelemas otot/relaksasi,akupuntur, terapikognitif (distraksi), restrukturisasi kognisi, imajinasi dan terapifisik.
2. Manajemen nyeri dengan pendekatan farmakologikAda tiga kelompok utama obat yang digunakan untukmenangani rasa nyeri :a. Analgetika golongan non narkotika (berbentuk tablet dapatdiberikan oleh perawat terlatih)b. Analgetika golongan narkotika (diberikan oleh dokter dpjp)c. Adjuvant therapy
3. Prosedur invasive (diberikan oleh dokter spesialisanastesi)Prosedur invasif yang dilakukan adalah dengan memasukanopioid ke dalam ruang epidural atau subarakhnoid melaluiintraspinal, cra ini dapat memberikan efek analgesik yangkuat tetapi dosisnya lebih sedikit. Prosedur invasif yang lainadalah blok saraf, stimulasi spinal, pembedahan(rhizotomy,cordotomy) teknik stimulasi, stimulasi columnadorsalis.Semua hasil pengkajian nyeri dan implementasi penanganannyeri di dokumentasikan dalam catatan medik
UNIT TERKAIT
1. Instalasi Rawat Jalan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad2. SMF semua departemen3. Bagian administrasi pasien dan informasi medis
Sdirbinyanmed RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad4. Customer service RSPAD Gatot Soebroto5. Bagian Kedokteran6. Bagian Keperawatan7. Komite Keperawatan8. Komite Medik
Con
fiden
tial
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
ASSESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT
No Dokumen No. Revisi Halaman1 dari 2
SPO(STANDAR
PROSEDUROPERASIONAL)
Tanggal TerbitDesember 2011
Ditetapkan,Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.UBrigadir Jenderal TNI
PENGERTIANAsesmen awal pasien Gawat Darurat adalah pelaksanaanpencarian data pasien yang dibatasi pada kebutuhan dankondisi yang nyata dan dapat dijadikan sebagai landasan dalampengobatan pasien
TUJUANMendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermatsehingga ditemukan masalah yang dialami pasien dan upayapenyelesaian masalah
KEBIJAKAN Setiap pasien di IGD dilakukan asesmen berdasarkan formatisian yang sudah ditetapkan.
PROSEDUR
1. Pasien yang datang ke unit gawat darurat dilakukanasessmen yang meliputi:a. Triage : Prioritas triase dan kategori trauma dan non
traumab. Pengkajian perawat yang meliputi: data subyektif,
riwayat alergi dan riwayat penyakit dahulu, dataobyektif (keadaan umum)
c. Tanda-tanda vital (Nilai nyeri, Tekanan darah, nadi,suhu, pernafasan, BB dan Saturasi O2)
d. Pemeriksaan Dokter, meliputi :- Anamnesa- Data obyektif, GCS, pemeriksaan fisik- Diagnosa kerja- Diagnosa banding- Tindakan pengobatan- Tindak lanjut : Pulang, rawat, pulang paksa, rujuk,
meninggal- Kondisi dipulangkan
Con
fiden
tial
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
ASSESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT
No Dokumen No. Revisi Halaman2 dari 2
PROSEDUR
2. Pengisian data tanggal dan jam asessmen3. Pengisian tanda tangan dan nama jelas yang
melaksanakan asesmen4. Catatan asesmen di dokumentasikan pada catatan medik
Pencatatan dan dokumentasi tentang penulisan DPJPoleh dokter yang melakukan assesmen
UNIT TERKAIT
1. Instalasi Gawat Darurat RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad2. SMF semua departemen3. Bagian Kedokteran4. Bagian Keperawatan5. Komite Keperawatan6. Komite MedikC
onfid
entia
l
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
DISCHARGE PLANNING(PERENCANAAN PEMULANGAN)
No. Dokumen No. Revisi Halaman1 dari 4
SPO(STANDAR
PROSEDUROPERASIONAL)
Tanggal TerbitDesember 2011
Ditetapkan,Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.UBrigadir Jenderal TNI
PENGERTIAN
Discharge Planning (perencanaan pulang) merupakankomponen sistem perawatan berkelanjutan, pelayanan yangdiperlukan pasien secara berkelanjutan dan bantuan untukperawatan berlanjut pada pasien dan membantu keluargamenemukan jalan pemecahan masalah dengan baik, pada saattepat dan sumber yang tepat dengan harga yang terjangkau
Rencana pulang dimulai pada saat pasien masuk rumah sakitdan secara periodik diperbaiki mencapai tahap akhir dan segeradilaksanakan, Periksa apakah pasien/orang terdekat telahmendapat instruksi tertulis atau instruksi verbal tentangpenanganan, obat-obatan dan aktivitas yang boleh dilakukan dirumah. Tanda dan gejala yang menunjukkan perlunya kontakyang terus-menerus dengan pelayanan kesehatan perlu ditinjau.
TUJUAN
Membantu pasien dan keluarga untuk mencapai tingkatkesehatan yang optimal. Discharge planning yang efektif jugamenjamin perawatan yang berkelanjutan di saat keadaan yangpenuh dengan stress.
KEBIJAKANSemua Pasien dilakukan penilaian kebutuhan rencana untukperencanaan pemulangan
PROSEDUR
Tahap-tahap perencanaan pulang :PengkajianPengkajian mencakup pengumpulan dan pengorganisasian datatentang klien. Ketika melakukan pengkajian kepada klien,keluarga merupakan bagian dari unit perawatan. Klien dankeluarga harus aktif dilibatkan dalam proses discharge planningagar transisi dari rumah sakit ke rumah dapat efektif.
Con
fiden
tial
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
DISCHARGE PLANNING(PERENCANAAN PEMULANGAN)
No. Dokumen No. Revisi Halaman2 dari 4
PROSEDUR
1. Elemen penting dari pengkajian discharge planning adalah:a. Data Kesehatanb. Data Pribadic. Pemberi Pelayanan Perawatand. Lingkungane. Keuangan dan Pelayanan yang dapat mendukung ataupenanggungjawab biaya
2. DiagnosaDiagnosa keperawatan didasarkan pada pengkajiandischarge planning, dikembangkan untuk mengetahuikebutuhan klien dan keluarga. Keluarga sebagai unitperawatan memberi dampak terhadap anggota keluargayang membutuhkan perawatan. Adalah penting untukmenentukan apakah masalah tersebut aktual atau potensial.
3. Perencanaan: Hasil yang diharapkanMenurut Luverne & Barbara, 1988, perencanaan pemulanganpasien membutuhkan identifikasi kebutuhan spesifik klien.Kelompok perawat berfokus pada kebutuhan rencanapengajaran yang baik untuk persiapan pulang klien, yangdisingkat dengan METHOD, yaitu:a. Medication (obat)Pasien sebaiknya mengetahui obat yang harus dilanjutkansetelah pulang.b.Environment(Lingkungan)Lingkungan tempat klien akan pulang dari rumah sakitsebaiknya aman. Pasien juga sebaiknya memiliki fasilitaspelayanan yang dibutuhkan untuk kontinuitas perawatannya.c. Treatment (pengobatan)Perawat harus memastikan bahwa pengobatan dapatberlanjut setelah klien pulang, yang dilakukan oleh klien atauanggota keluarga. Jika hal ini tidak memungkinkan,perencanaan harus dibuat sehingga seseorang dapatberkunjung ke rumah untuk memberikan keterampilanperawatan.d. Health Teaching (Pengajaran Kesehatan)Klien yang akan pulang sebaiknya diberitahu bagaimanamempertahankan kesehatan. Termasuk tanda dan gejalayang mengindikasikan kebutuhan pearwatan kesehatantambahan.
Con
fiden
tial
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
DISCHARGE PLANING(PERENCANAAN PEMULANGAN)
No Dokumen No. Revisi Halaman3 dari 4
PROSEDUR
e. Outpatient referralKlien sebaiknya mengenal pelayanan dari rumah sakit atauagen komunitas lain yang dapat meningkatan perawatanyang kontinue.f. DietKlien sebaiknya diberitahu tentang pembatasan padadietnya. Ia sebaiknya mampu memilih diet yang sesuai untukdirinya.
4. ImplementasiImplementasi adalah pelaksanaan rencana pengajaran dan
referral. Seluruh pengajaran yang diberikan harusdidokumentasikan pada catatan perawat dan ringkasanpulang (Discharge summary). Instruksi tertulis diberikankepada klien. Demonstrasi ulang menjadi harus memuaskan.Klien dan pemberi perawatan harus memiliki keterbukaandan melakukannya dengan alat yang akan digunakan dirumah.
5. Penyerahan home care dibuat sebelum klien pulang.Informasi tentang klien dan perawatannya diberikan kepadaagen tersebut. Seperti informasi tentang jenis pembedahan,pengobatan (termasuk kebutuhan terapi cairan IV di rumah),status fisik dan mental klien, factor social yang penting(misalnya kurangnya pemberi perawatan, atau tidak adapemberi perawatan) dan kebutuhan yang diharapkan olehklien. Transportasi harus tersedia pada saat ini
6. EvaluasiEvaluasi terhadap discharge planning adalah penting dalammembuat kerja proses discharge planning. Perencanaan danpenyerahan harus diteliti dengan cermat untuk menjaminkualitas dan pelayanan yang sesuai. Evaluasi berjalan terus-menerus dan membutuhkan revisi dan juga perubahan.Evaluasi lanjut dari proses pemulangan biasanya dilakukanseminggu setelah klien berada di rumah. Ini dapat dilakukanmelalui telepon, kuisioner atau kunjungan rumah (home visit).
7. Seluruh isian formulir discharge planning didokumentasikansecara lengkap dalam catatan rekam medik dandiinformasikan kepada pasien
Con
fiden
tial
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
DISCHARGE PLANING(PERENCANAAN PEMULANGAN)
No Dokumen No. Revisi Halaman3 dari 4
UNIT TERKAIT
1. Instalasi Rawat Inap RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad2. Instalasi Rawat Jalan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad3. Instalasi Rehabilitasi Medik4. SMF semua departemen5. Bagian Kedokteran6. Komite Medik7. Bagian Keperawatan8. Komite Keperawatan
Con
fiden
tial
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
WASH OUT
No Dokumen No. Revisi Halaman1 dari 2
SPO(STANDAR
PROSEDUROPERASIONAL)
Tanggal TerbitDesember 2011
Ditetapkan,Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.UBrigadir Jenderal TNI
PENGERTIAN Wash out adalah irigasi rectal atau colon dengan caramemasukkan cairan fisiologis.
TUJUAN1. Mengurangi distensi abdomen2. Merangsang pengeluaran faeces3. Membersihkan usus atau kolon dari faeces(untuk persiapan
operasi)
KEBIJAKAN
1. Pada klien dengan Hirschsprung pra colostomy mengurangidistensi abdomen
2. Pada klien dengan persiapan pemeriksaan diagnostic3. Pada klien Hirschsprung post colostomy sebelum operasi pull
through4. Pada klien dengan obstipasi
PROSEDUR
1.Persiapan pasiena.Usia anak dan kondisi anak.
2.Persiapan alata.Nacl 0,9% dalam keadaan hangat disesuaikan dengan suhutubuh klien dengan jumlah :Infant 120-240 mlBayi 240-360 mlAnak (4-10th) 360-480 mlAdolesence(480-780) mlb.Irigator lengkap dengan selang kanul recti dengan ukuran :Infant 2,5 cmUmur 2-4 th 5cmUmur 4-10 th 7,5 cmUmur 11 th 10 cm
Con
fiden
tial
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
WASH OUT
No Dokumen No. Revisi Halaman2 dari 2
PROSEDUR
c.Perlak dan kain pengalasd.Vaselin /jellye.Spuit 50 ccf.Klemg.Sarung tanganh.Shocrti.Bengkokj.Waskom atau sejenisk.Pispotl.Air untuk cebokm.Tissue atau handukn.Selimut atau kain penutup.
3.Langkah-langkah pelaksanaan Ia.Informasikan tindakan/prosedur yang akan dilakukan danlibatkan keluarga.b.Jaga privasi klien dengan tirai atau dikamar khususc.Mencuci tangand.Dekatkan alat-alat yang telah disiapkan ke pasien.e.Memakai shocrtf.Memasang perlak dan kain pengalas.g.Atur posisi klien(telentang bila klien dipasang colostomy) padainfant,bayi dan anak posisi dorsal recumbent (supine dengan lutut flexi).Pada anak yang sudah besar dengan posisi siku kiri dengan lututkanan flexi.h.Membuka celana klien.i.Memasang selimut.j.Memasang pispot/penampung faeces.k.Memakai sarung tangan.
UNIT TERKAIT
1. Instalasi Rawat Inap RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad(ruangan rawat anak dan peristi)
2. SMF departemen anak3. SMF departemen bedah anak4. Bagian Kedokteran5. Komite Medik6. Bagian Keperawatan7. Komite Keperawatan
Con
fiden
tial
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
DOKUMENTASI REKAM MEDIS
No Dokumen No. Revisi Halaman 1 dari 2
SPO(STANDAR
PROSEDUROPERASIONAL)
Tanggal Terbit
Ditetapkan,Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.UBrigadir Jenderal TNI
PENGERTIAN Semua temuan asesmen dicatat dalam rekam medis pasien yang
tersedia bagi semua pemberi palayanan pasien
TUJUANSemua temuan asesmen termasuk anestesi dan bedah
terdokumentasi
KEBIJAKAN
1. Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis
2. Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam
waktu 24 jam setelah pasien di rawat
3. Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien
dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat
PROSEDUR
1. Semua temuan asesmen dicatat dalam rekam medis
2. Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat
menemukan dan mencatat kembali hasil asesmen di rekam
medis pasien atau dilokasi tertentu yang lain
3. Asesmen medis dan keperawatan dicatat dalam waktu 24 jam
setelah pasien di rawat
4. Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum
tindakan anestesi atau bedah
5. Pasien yang akan direncanakan operasi dilaksanakan
asesmen medis sebelum operasi
6. Pencatatan hasil temuan asesmen direkam medis harus
mengikuti pola SOAP
7. DPJP harus tercantum di rekam medis
8. Persetujuan tindakan/penolakan tindakan dibuat setelah
pasien/keluarga mendapatkan penjelasan yang lengkap dari
DPJP sebelum tindakan medis ataupun pembedahan dan
harus tercantum pada rekam medis.
Con
fiden
tial
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
DOKUMENTASI REKAM MEDIS
No Dokumen No. Revisi Halaman 2 dari 2
9. Dokter anestesi mencantumkan hasil temuan asesmen
toleransi anestesi
10.Laksanakan proses dokumentasi tersebut dengan penuh rasa
tanggung jawab dan profesional dalam bekerjasama.
UNIT TERKAIT
1. Instalasi Rawat Jalan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
2. Instalasi Rawat Inap RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
3. SMF semua departemen
4. Bagian administrasi pasien dan informasi medis
Sdirbinyanmed RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
5. Customer service RSPAD Gatot Soebroto
6. Bagian Kedokteran
7. Bagian Keperawatan
8. Komite Keperawatan
9. Instalasi Patologi Klinik
10. Instalasi Radiologi
Con
fiden
tial
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN ASESMEN PASIEN
No Dokumen No. Revisi Halaman 1 dari 2
SPO(STANDAR
PROSEDUROPERASIONAL)
Tanggal Terbit
Ditetapkan,Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.UBrigadir Jenderal TNI
PENGERTIAN Proses asesmen pasien diselesaikan dalam kurun waktu tertentu,
khususnya asesmen medis dan keperawatan
TUJUAN1. Untuk dapat memulai pengobatan secepat mungkin
2. Agar dapat ditentukan kebutuhan pelayanan selanjutnya.
KEBIJAKAN
Setiap pasien di Rumah Sakit dilakukan asesmen berdasarkan
kerangka waktu yang ditentukan, kurun waktu yang tepat
bergantung pada berbagai faktor termasuk jenis pasien,
kompleksitas dan durasi perawatan, serta dinamika kondisi
seputar perawatan pasien.
PROSEDUR
1. Pasien di IGD mendapatkan asesmen dalam waktu 5 menit
pertama
2. Asesmen pasien yang dilakukan oleh staf yang berkualifikasi
diselesaikan dalam waktu 15 menit baik di IGD maupun
poliklinik
3. Apabila pasien memerlukan pemeriksaan/konsultasi
spesialistik maka asesmen dapat dilakukan dalam waktu 2 jam
4. Pasien IGD yang memerlukan pemeriksaan laboratorium rutin
minimal 1 jam, atau disesuaikan dengan jenis dan jumlah
pemeriksaan
5. Pasien rawat jalan mendapatkan asesmen sesuai dengan
urutan kedatangan dan kegawatannya
6. Pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratorium akan
mendapatkan pelayanan sesuai dengan urutan dan lamanya
waktu yang dibutuhkan sampai hasil diterima sesuai dengan
jenis pemeriksaan
7. Pemeriksaan radiologi dan imaging diagnostik asesmen
didapatkan dalam waktu 1 jam.
Con
fiden
tial
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN ASESMEN PASIEN
No Dokumen No. Revisi Halaman 2 dari 2
PROSEDUR
8. Asesmen medis dan keperawatan dilakukan dalam waktu 24
jam setelah pasien dirawat dan dicatat dalam rekam medis.
9. Apabila pasien memerlukan tindakan harus dilaksanakan
kurang dari 24 jam.
10.Temuan asesmen dari RS luar akan dilakukan ulang terutama
hasil yang lebih dari 30 hari.
11.Apabila hasil pemeriksaan dari RS luar kurang dari 30 hari,
namun ada perubahan yang berarti maka akan dilakukan
asesmen ulang.
12.Asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk
rawat inap.
UNIT TERKAIT
1. Instalasi Rawat Jalan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
2. Instalasi Rawat Inap RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
3. SMF semua departemen
4. Bagian administrasi pasien dan informasi medis
Sdirbinyanmed RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
5. Customer service RSPAD Gatot Soebroto
6. Bagian Kedokteran
7. Bagian Keperawatan
8. Komite Keperawatan
9. Instalasi Patologi Klinik
10. Instalasi Radiologi
Con
fiden
tial
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
ASESMEN AWAL UNTUK POPULASI TERTENTU
No Dokumen No. Revisi Halaman 1 dari 2
SPO(STANDAR
PROSEDUROPERASIONAL)
Tanggal Terbit
Ditetapkan,Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.UBrigadir Jenderal TNI
PENGERTIAN Populasi tertentu adalah kelompok yang mendapatkan asesmen
khusus secara individual di masing-masing bagian/unit.
TUJUANMengidentifikasi kelompok pasien khusus dan populasi pasien khusus
serta dapat memodifikasi proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan
khusus pasien.
KEBIJAKAN Setiap pasien dari kelompok populasi tertentu atau berkebutuhan
khusus dilakukan asesmen awal oleh unit terkait, baik rawat jalan
maupun rawat inap.
PROSEDUR
1. Setiap pasien anak-anak yang memerlukan kebutuhan khusus
pada rawat jalan dan rawat inap dilakukan asesmen oleh
spesialis anak.
2. Pasien dewasa muda dengan memerlukan kebutuhan khusus
baik rawat jalan maupun rawat inap, asesmen dilakukan oleh
spesialis terkait.
3. Pasien lanjut usia yang lemah yang memerlukan perhatian
khusus, baik rawat jalan maupun rawat inap asesmen
dilakukan oleh unit terkait (geriatri).
4. Pasien dengan sakit terminal yang memerlukan perhatian
khusus, baik rawat jalan maupun rawat inap asesmen
dilakukan oleh unit terkait/multidisiplin.
5. Pasien-pasien yang mengalami kesakitan dan sakit kronis di
lakukan asesmen oleh bagian anestesi, baik di rawat jalan
maupun rawat inap.
6. Wanita dalam proses melahirkan yang memerlukan perhatian
khusus, baik rawat jalan maupun rawat inap, asesmen
dilakukan oleh unit terkait.
Con
fiden
tial
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
ASESMEN AWAL UNTUK POPULASI TERTENTU
No Dokumen No. Revisi Halaman 2 dari 2
PROSEDUR
7. Wanita dalam proses terminasi kehamilan yang memerlukan
perhatian khusus, asesmen dilakukan oleh unit terkait
8. Pasien dengan kelainan emosional dan gangguan jiwa yang
memerlukan perhatian khusus, asesmen dilakukan oleh unit
terkait
9. Pasien dengan ketergantungan obat yang memerlukan
perhatian khusus, asesmen dilakukan oleh unit terkait
10. Pasien yang terlantar atau disakiti (KDRT, child abuse) yang
memerlukan perhatian khusus, asesmen dilakukan oleh unit
terkait
11. Pasien dengan infeksi dan penyakit menular yang
memerlukan perhatian khusus, asesmen dilakukan oleh unit
terkait
12. Pasien yang mendapat khemoterapi/radiasi yang
memerlukan perhatian khusus, asesmen dilakukan oleh unit
terkait
13. Pasien dengan daya imunnya direndahkan yang memerlukan
perhatian khusus, asesmen dilakukan oleh unit terkait
14. Asesmen awal yang didapatkan, menghasilkan diagnosis
awal
UNIT TERKAIT
1. Instalasi Rawat Jalan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
2. Instalasi Rawat Inap RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
3. SMF semua departemen
4. Bagian administrasi pasien dan informasi medis
Sdirbinyanmed RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
5. Customer service RSPAD Gatot Soebroto
6. Bagian Kedokteran
7. Bagian Keperawatan
8. Komite Keperawatan
9. Instalasi Patologi Klinik
10. Instalasi Radiologi
Con
fiden
tial
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
ASESMEN PASIEN TERMINAL DAN MBO
No Dokumen No. Revisi Halaman 1 dari 2
SPO(STANDAR
PROSEDUROPERASIONAL)
Tanggal Terbit
Ditetapkan,Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.UBrigadir Jenderal TNI
PENGERTIAN
Pasien terminal adalah suatu keadaan sakit dimana menurut akal
sehat tidak ada harapan lagi bagi pasien untuk sembuh, keadaan
tersebut bisa disebabkan oleh suatu penyakit atau kecelakaan.
MBO adalah suatu kondisi dimana fungsi luhur pasien sudah
tidak berfungsi dengan normal, keadaan ini bisa disebabkan oleh
suatu penyakit atau kecelakaan.
TUJUAN Asesmen pasien terminal ditujukan untuk membantu pasien
menjalani sisa hidupnya dalam keadaan seoptimal mungkin.
KEBIJAKANPasien dalam proses meninggal dan keluarganya dilakukan
asesmen dan asesmen ulang sesuai dengan kebutuhan
individual.
PROSEDUR
1. Lakukan asesmen gejala seperti mau muntah dan kesulitan
pernafasan.
2. Identifikasi faktor-faktor yang meringankan dan memperburuk
gejala fisik.
3. Buat manajemen gejala saat ini dan respon pasien.
4. Lakukan pengarahan spiritual pasien dan keluarganya dan
keterlibatan rohaniawan sebagaimana diperlukan.
5. Perhatikan kepentingan atau kebutuhan spiritual pasien dan
keluarganya seperti keputusasaan, perasaan menderita,
perasaan bersalah atau kebutuhan untuk dimaafkan.
6. Berikan perhatian terhadap status psikososial pasien dan
keluarga, kecukupan lingkungan rumah jika perawatan
disediakan disana, mekanisme mengatasi masalah dan
reaksi pasien beserta keluarganya terhadap penyakit.
Con
fiden
tial
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
ASESMEN PASIEN TERMINAL DAN MBO
No Dokumen No. Revisi Halaman 2 dari 2
PROSEDUR
7. Berikan kebutuhan untuk layanan dukungan atau
peristirahatan bagi pasien, keluarga atau pemberi layanan
lainnya.
8. Perhatikan kebutuhan akan suatu jenis perawatan atau
perawatan alternatif.
9. Berikan perhatian terhadap faktor resiko pihak yang
ditinggalkan, seperti mekanisme keluarga untuk mengatasi
kesedihan dan potensi timbulnya reaksi yang parah dan tidak
masuk akal.
10. Seluruh hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
UNIT TERKAIT
1. Instalasi Rawat Jalan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
2. Instalasi Rawat Inap RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
3. SMF semua departemen
4. Bagian administrasi pasien dan informasi medis
Sdirbinyanmed RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
5. Customer service RSPAD Gatot Soebroto
6. Bagian Kedokteran
7. Bagian Keperawatan
8. Komite Keperawatan
Con
fiden
tial
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
RUJUKAN INTERNAL DAN EKSTERNAL
No Dokumen No. Revisi Halaman 1 dari 2
SPO(STANDAR
PROSEDUROPERASIONAL)
Tanggal Terbit
Ditetapkan,Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.UBrigadir Jenderal TNI
PENGERTIAN
Rujukan internal adalah permintaan konsultasi, rawat bersama
atau alih rawat di lingkungan intern rumah sakit.
Rujukan eksternal adalah rujukan keluar Rumah Sakit atas
permintaan keluarga atau pasien yang memerlukan fasilitas yang
tidak ada di Rumah Sakit.
TUJUAN Untuk memberikan pelayanan yang komprehensif pada pasien.
KEBIJAKAN Apabila ada kebutuhan asesmen khusus, maka pasien dirujuk
didalam atau keluar Rumah Sakit
PROSEDUR
1. DPJP akan melakukan rujukan apabila diperlukan, dengan
tujuan konsultasi
2. DPJP akan melakukan rujukan untuk alih rawat apabila
dibutuhkan
3. DPJP melakukan rujukan untuk rawat bersama apabila
dibutuhkan
4. Pasien yang memerlukan pemeriksaan yang tidak ada/tidak
dapat dilakukan di rumah sakit atau atas permintaan keluarga
maka DPJP akan membuatkan surat konsultasinya/surat
rujukannya
5. Proses rujukan/konsultasi internal dan eksternal dimulai
sesegera mungkin setelah pasien masuk sebagai pasien
rawat inap
6. DPJP membuat rujukan internal dan eksternal pada lembaran
konsultasi dan diisi tanggal, jam konsultasi dan tanda tangan
DPJP
7. Semua dokumen rujukan baik internal maupun eksternal
didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Con
fiden
tial
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
RUJUKAN INTERNAL DAN EKSTERNAL
No Dokumen No. Revisi Halaman 2 dari 2
UNIT TERKAIT
1. Instalasi Rawat Jalan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
2. Instalasi Rawat Inap RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
3. SMF semua departemen
4. Bagian administrasi pasien dan informasi medis
Sdirbinyanmed RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
5. Customer service RSPAD Gatot Soebroto
6. Bagian Kedokteran
7. Bagian Keperawatan
8. Komite Keperawatan
Con
fiden
tial
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
ASESMEN ULANG PASIEN
No Dokumen No. Revisi Halaman1 dari 2
SPO(STANDAR
PROSEDUROPERASIONAL)
Tanggal Terbit
Ditetapkan,Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.UBrigadir Jenderal TNI
PENGERTIANAsesmen ulang adalah suatu proses asesmen pasien yang
diulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi dan
pengobatan pasien untuk mengetahui respon pengobatan,
perawatan lanjutan atau pemulangan.
TUJUAN Asesmen ulang dilakukan terhadap pasien untuk mengetahui
respon pengobatan, perawatan lanjutan atau pemulangan.
KEBIJAKAN Setiap pasien yang memerlukan asesmen ulang maka asesmen
dilakukan oleh DPJP
PROSEDUR
1. Asesmen ulang dilakukan untuk menetapkan respon
terhadap pengobatan
2. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan
pengobatan lanjutan/pulang dari Rumah Sakit
3. Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai
kondisi pasien dan rencana kebutuhan individu
4. DPJP melakukan asesmen ulang setiap hari termasuk hari
minggu selama fase akut perawatan dan pengobatan dengan
menggunakan pola SOAP
5. Asesmen ulang untuk pasien non akut, dapat dilakukan
sekurang-kurangnya dua (2) hari sekali sesuai kebijakan
6. Rumah Sakit menetapkan staf yang berkualifikasi memadai
untuk melaksanakan asesmen ulang pasien
7. Profesi yang mempunyai izin sesuai dengan peraturan dan
Undang-Undang atau memiliki sertifikat yang dapat
melakukan asesmen
8. Asesmen IGD dilakukan oleh tenaga dengan kualifikasi yang
sesuai
9. Asesmen keperawatan dilakukan oleh tenaga perawat sesuai
kualifikasinya.
Con
fiden
tial
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
ASESMEN ULANG PASIEN
No Dokumen No. Revisi Halaman2 dari 2
PROSEDUR
10. Staf yang berkualifikasi memadai melaksanakan asesmen
ulang, dan tanggung jawab dibuat secara tertulis.
11. Asesmen ulang didokumentasikan di rekam medis.
12. Laksanakan proses asesmen ulang tersebut dengan penuh
rasa tanggung jawab dan profesional dalam bekerjasama.
UNIT TERKAIT
1. Instalasi Rawat Jalan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
2. Instalasi Rawat Inap RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
3. SMF semua departemen
4. Bagian administrasi pasien dan informasi medis
Sdirbinyanmed RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
5. Customer service RSPAD Gatot Soebroto
6. Bagian Kedokteran
7. Bagian Keperawatan
8. Komite KeperawatanCon
fiden
tial
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
ANALISIS DAN INTEGRASI ASESMEN PASIEN
No Dokumen No. Revisi Halaman1 dari 2
SPO(STANDAR
PROSEDUROPERASIONAL)
Tanggal Terbit
Ditetapkan,Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad
dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.UBrigadir Jenderal TNI
PENGERTIAN Analisis integrasi adalah pelayanan yang komprehensif antara
berabagai disiplin ilmu.
TUJUAN Untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan komprehensif
kepada pasien.
KEBIJAKAN Staf medis, staf keperawatan dan staf lain bertanggungjawab
atas pelayanan pasien yang terintegrasi.
PROSEDUR
1. Data dan informasi penilaian pasien dianalisis dan
diintegrasikan dari berbagai aspek multidisiplin keahlian
2. Prioritas kebutuhan pasien ditetapkan berdasarkan hasil
penilaian dari koordinasi berbagai multidisiplin
3. Pasien dan keluarganya diberitahu mengenai hasil proses
asesmen dan setiap diagnosis pasti pada saat yang tepat oleh
penanggungjawab pelayanan masing-masing multidisiplin
4. Pasien dan keluarganya diberitahu oleh masing-masing ahli
secara terintegrasi mengenai perawatan dan pengobatan
yang direncanakan dan berpartisipasi mengambil keputusan
mengenai prioritas kebutuhan yang harus dipenuhi.
5. Pelayanan terintegrasi diberikan kepada pasien saat awal
masuk perawatan sampai keluar perawatan.
Con
fiden
tial
RSPADGATOT SOEBROTO
DITKESAD
ANALISIS DAN INTEGRASI ASESMEN PASIEN
No Dokumen No. Revisi Halaman2 dari 2
UNIT TERKAIT
1. Instalasi Rawat Jalan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad2. Instalasi Rawat Inap RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad3. SMF semua departemen4. Bagian administrasi pasien dan informasi medis
Sdirbinyanmed RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad5. Customer service RSPAD Gatot Soebroto6. Bagian Kedokteran7. Bagian Keperawatan8. Komite Keperawatan
Con
fiden
tial