KUMPULAN BAHAN SERAHAN - p2kp.orgp2kp.org/pustaka/files/modul_pel_2011/Kumpulan_Bahan_serahan... ·...

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

PROGRAMNASIONAL

PEMBERDAYAANMASYARAKAT

MANDIRI MANDIRI

P E R K O TA A N

LOKASI SIKLUS TAHUN KE 2,3 & 4

KUMPULAN BAHANSERAHANPELATIHAN KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)KEGIATAN INFRASTRUKTUR

Modul | Intervensi P2KP – PNPM MP 1

KURIKULUM PELATIHAN KSM

Kapasitas yang harus dimiliki :

• Memahami Peran dan TUPOKSI KSM • Memahami perencanaan teknis infrastruktur • Mampu membuat proposal dan LPJ • Mengenal pelaksanaan kontruksi • Mengenal langkah – langkah pengendalian • Memahami tentang O & P • Mengenal langkah-langkah membangun keswadayaan masyarakat • Mengetahui pengamanan dampak sosial dan lingkungan

Tujuan Umum Pelatihan :

• Mereview peran dan TUPOKSI KSM • Memperkuat pemahaman mengenai manajemen kontruksi • Memperkuat pemahaman mengenai penyusunan Proposal dan LPJ • Mengenalkan langkah-langkah membangun keswadayaan masyarakat • Memperkuat pemahaman mengenai langkah-langkah pengendalian kegiatan infrastruktur • Memperkuat pemahaman mengenai O & P • Mengenalkan pengamanan dampak sosial dan lingkungan

A. PELATIHAN UPL

Tujuan Tema Topik Waktu

• Peserta Saling mengenal, saling memahami dan menghargai perbedaan

• Peserta mampu menciptakan keakraban

• Peserta memahami tujuan, Apa yang akan diperoleh dan bagaimana pelatihan akan dilakukan

• Membangun kesepatakan untuk melakukan pembelajaran bersama

Orientasi Belajar Perkenalan Orientasi Belajar 1 JPL

• Peserta mampu mereview konsep KSM • Peserta mengetahui peran KSM dalam

melaksanakan kegiatan infrastruktur

Review Peran KSM

Diskusi Konsep dan Peran KSM 1 JPL

• Peserta memahami perencanaan teknis • Peserta mampu mereview penyusunan

proposal yang telah dilaksanakan

Perencanaan Teknis

• Diskusi Perencanaan Teknis

• Review Penyusunan Proposal

3 JPL

• Peserta mengetahui pelaksanaan kegiatan Pelaksanaan • Diskusi 3 JPL

2 Modul | Intervensi P2KP – PNPM MP

Infrastruktur (Tahapan Persiapan & Pelaksanaan konstruksi),

• Peserta mampu melaksanakan kegiatan infrastruktur dengan baik.

Kegiatan Infrastruktur

Pelaksanaan Kegiatan Infrastruktur

• Penjelasan LPJ

• Peserta memahami pentingnya membangun keswadayaan masyarakat

• Peserta memahami makna swadaya masyarakat

• Peserta mampu memahami langkah-langkah membangun keswadayaan masyarakat

Membangun Keswadayaan Masyarakat

• Memahami Pentingnya Membangun Keswadayaan Masyarakat

• Langkah-langkah membangun keswadayaan

1 JPL

• Peserta memahami point-point penting pengendalian infrastruktur

• Memahami upaya-upaya pengendalian kegiatan infrastruktur (kualitas, administrasi, waktu, biaya,dll).

Pengendalian Kegiatan

Lingkungan

• Diskusi langkah-langkah Pengendalian

3 JPL

• Peserta mampu mereview pelaksanaan O & P

• Peserta mampu mengidentifikasi kelemahan dan kelebihan O & P

• Peserta mampu mengetahui langkah-langkah perbaikan pengelolaan O & P (agenda kerja, sumber dana, pembagian tugas)

Operasional & Pemeliharaan

• Penguatan

pemahaman O & P • Pembahasan dan

pengisian format O & P

3 JPL

• Peserta mampu mengidentifikasi potensi dampak lingkungan dan sosial yang harus diperhatikan dalam kegiatan infrastruktur

• Peserta memahami langkah penanggulangan dampak lingkungan & Sosial

Analisa Dampak Pembangunan Infrastruktur

• Memahami

Pentingnya analisa dampak lingkungan dan sosial

• Penjelasan aturan-aturan penting dampak lingkungan

• Penjelasan analisa dampak sosial

2 JPL

Total JPL 17 Jpl


Pengertian KSM

KSM LINGKUNGAN 1. Pengertian KSM dan Panitia

Kelompok Swadaya Masyarakat disingkat KSM adalah kumpulan orang/masyarakat yang menyatukan diri secara sukarela dalam kelompok dikarenakan adanya ikatan pemersatu, yaitu adanya kepentingan dan kebutuhan yang sama, sehingga dalam kelompok tersebut memiliki kesamaan tujuan yang ingin dicapai. Sedangkan PANITIA adalah sebutan bagi KSM yang mengelola kegiatan Lingkungan (pembangunan sarana dan prasarana) dalam program PNPM Mandiri Perkotaan. KSM/ Panitia sangat diharuskan didalam melakukan proses pelaksanaan pembangunan di PNPM Mandir Perkotaan ini.

2. Peran KSM/PANITIA pada tahap Pembangunan Infrasrtuktur

a) Peran KSM/Panitia dalam tahap kegiatan Persiapan & Perencanaan Teknis kegiatan pembangunan sarana & prasarana, antara lain adalah :

• Membangun/Mengembangkan Organisasi KSM/PANITIA; • Melakukan Perencanaan Teknis Pembangunan sarana & prasarana; • Mensosialisasikan program PNPM; • Mendorong masyarakat untuk berswadaya dalam pelaksanaan dan pemeliharaan sarana &

prasarana yang dibangun diwilayahnya; b) Peran KSM/Panitia dalam tahap kegiatan pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana & prasarana,

antara lain adalah : • Melakukan pembuatan proposal • Melakukan pelaksanaan konstruksi • Melakukan pengendalian Operasional & Pemeliharaan (O&P)

3. Tugas dan tanggungjawab KSM/ Panitia dalam Pembangunan Infrastruktur

Meliputi;

No Kegiatan Proses Hasil Keluaran 1 Perencanaan Teknis (Pembuatan

Proposal usulan kegiatan) 1. Survey lokasi, harga bahan/ alat serta

tenaga kerja 2. Pembuatan proposal; • Design gambar • Pembuatan RAB • Memilih kualitas bahan • Identifikasi dampak lingkungan

• Data lokasi/ peta lokasi/ koordinat lokasi kegiatan,

• Daftar harga • Hasil total biaya pelaksanaan

pembangunan •


dan sosial • Membuat jadwal pelaksanaan • Membuat struktur organisasi pelaksana

• Membuat kesepakatan panitia O&P

• Sertifikasi

2 Pelaksanaan Pembangunan Konstruksi

1. MP2K • Mobilsasi tenaga kerja • Metode pengadaan bahan/ alat • Pembahasan teknis pelaksanaan pembangunan

2. Pembuatan LPJ; • Ada pelaporan penggunaan keuangan

• Progres pembangunan fisik •

3. Pasca Pembangunan dengan mempersiapan kepanitian O&P

3 Pengendalian Kegiatan Pembangunan

1. Kualitas Administrtasi; 2. Kualitas Fisik; 3. Pemanfaatan;

•

4 Operasional & Pemeliharaan (O&P)

1. Penyiapan pengurus dan anggotanya 2. Membuat rencana kerja

• Warga mengetahui personil yang bertanggungjawab dalam penanganan O&P

• Warga paham apa yang harus dilakukan

• Memiliki jadwal didalam menjalankan O&P

•


Penyusunan Proposal atau Perencanaan Teknis Langkah‐Langkah Penyusunan Usulan Kegiatan Lingkungan

Sejalan dengan uraian umum mekanisme pelaksanaan kegiatan diatas, maka langkah awal persiapan penyusunan usulan kegiatan adalah melakukan pengorganisasian KSM/PANITIA. Setelah kegiatan persiapan tersebut selesai maka dilakukan serangkaian kegiatan perencanaan teknis dalam rangka penyusunan Usulan kegiatan.

Adapun langkah-langkah/proses kegiatan penyusunan usulan kegiatan lingkungan yang harus dilakukan oleh KSM (setelah persiapan diatas selesai), secara grafis dapat dilihat pada langkah-langkah penyusunan usulan kegiatan

PERSIAPAN PERENCANAAN

Penyusunan Dok. Proposal &

Penyampaian ke UPL/BKM

Pengamanan Dampak Lingkungan

(Safeguards)

Penyusunan RAB

Desain & Gambar/

Spesifikasi Teknis

Rencana Jadwal

Organisasi Lapangan

Pernyataan Kesanggupan O&P

Rembug Kesepakatan Swadaya

Rembug Kesepakatan

Harga

Calon TenagaKerja

Swadaya Masyarakat

Harga Satuan Upah/Bahan/

Alat

Teknis Prasarana

SURV

EY & IN

VESTIG

ASI

PJM/ Renta

Pembentukan & Pendaftaran

Panitia

Justifikasi Panitia

Registrasi Panitia

Penyediaan La


Langkah-langkah penyusunan Usulan kegiatan (Proposal) :

1. Penyediaan Lahan 2. Survey Teknis Prasarana 3. Survey & Investigasi Swadaya Masyarakat 4. Survey & Investigasi Harga Satuan Upah Bahan dan Alat 5. Survey & Investigasi Calon Tenaga Kerja 6. Rembug Warga Kesepakatan Swadaya 7. Rembug Warga Kesepakatan Harga Satuan Upah Bahan dan Alat 8. Pembuatan Desain/Gambar dan Spesifikasi Teknis 9. Pengamanan Dampak Lingkungan dan Sosial 10. Pembuatan Rencana anggaran Biaya (RAB) 11. Penyususnan Jadwal Pelaksanaan 12. Pembuatan Organisasi Pelaksana Lapangan 13. Pembuatan Pernyataan Kesanggupan Pemanfaatan dan pemeliharaan (O&P) 14. Penyusunan Dokumen Proposal 15. Verifikasi Proposal


LAMPIRAN ‐ 4 :

UJI IDENTIFIKASI DAMPAK

DAFTAR KUANTITAS PEKERJAAN

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

JADWAL PELAKSANAAN

DAFTAR RENCANA PENGADAAN

TIM PELAKSANA

PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

USULAN KEGIATAN

PERNYATAAN KONTRIBUSI LAHAN

DAFTAR CALON TENAGA KERJA

KESEPAKATAN SWADAYA

KESEPAKATAN HARGA

GAMBAR

PHOTO

CAKUPAN ISI :

F 4

F 3

TK 1

F-2

F 1

F-Gbr

F-Photo

RAB-1

F 9

F 8

F 7

F 6

RAB 2

F 5

RAB 4


USULAN KEGIATAN

Kota/Kabupaten :

Kecamatan :

Kelurahan/Desa :

Nama BKM :

KSM/Panitia :

Nama KSM/Panitia Jumlah Pengurus & Anggota KSM/Panitia (Org)

L P Jumlah

Kegiatan : Lingkungan

Nama Pekerjaan :

Volume Pekerjaan

:

Alasan Pembangunan Prasarana

:

Lokasi Pekerjaan

: Dusun/RT/RW : ……………................................

Kelurahan/Desa : ……………................................

Penerima Manfaat

: Jumlah : ……...... KK Miskin : ……...... KK Miskin : …...... %

Metode Konstruksi

:

Status Tanah/Lokasi Kegiatan

:

Gotong

Royong

Semi Gotong

Royong

Kerjasama Pihak

Ketiga


PERNYATAAN HIBAH / IJIN PAKAI/IJIN DILALUI/GANTIRUGI*) Yang bertanda tangan dibawah ini , Saya:

Nama : ...................................................

No. KTP : ...................................................

Pekerjaan : ...................................................

Alamat : Jl. ................................................. RT/RW/Dusun …………... ..............................

Kel /Desa ………………........................., Kab./Kota ..............................................

Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah, Nomor : ............................................. Tanggal ........................................dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang Sah. Dengan ini menyatakan bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk : Hibah/Ijin Pakai selama..........tahun/Ijin Dilewati selama ........... tahun/Gantirugi*), berupa :

Kepada Pemerintah Desa/Kelurahan : ............................................., untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat umum sesuai rencana kegiatan : ............................................................., di Lokasi ............................................................. oleh KSM : ....................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………….. , …………………………. 20.....

Yang Menerima, Yang Memberikan, Lurah/Ka Desa Pemilik (_______________________) (_______________________)

Bentuk Kontribusi Volume & Satuan Asset

Alamat Asset Sketsa Peta Lokasi

1. Tanah/Lahan

Cantumkan :

1. Batas dan status kepemilikan kanan, kiri, depan dan belakang tanah warga

2. Bagian atau seluruh lahan milik warga disertai ukuran luas 3. Jalan sekitar lahan untuk identifikasi lokasi 4. Batas bagian tanah yang akan diberikan 5. Orientasi lokasi (arah mata angin)

2. Tanaman Produktif

3. Asset lainnya (sebutkan)

Syarat/Bentuk Kontribusi Yang disepakat dengan Pemilik :

..................................................................................................

..................................................................................................

..................................................................................................

FORM - 2

Materai Rp.6.000


Mengetahui :

Nama Jabatan Tandatangan

BKM/ Mewakili

Ketua KSM

Ketua RT/ Mewakili

*) Pilih yang sesuai;


TK - 1

Dibuat Oleh : Ketua KSM

(………………………..)

Diverifikasi Oleh : Faskel Teknik,

(………………………..)

Diverifikasi Oleh : UPL,

(………………………..)


BERITA ACARA HASIL KESEPAKATAN SWADAYA MASYARAKAT

Pada hari ini…………… tanggal ….. bulan ………. tahun 200…. bertempat di ........……………………

Kelurahan/Desa …………………., telah dilaksanakan Rembug Kesepakatan Swadaya Masyarakat untuk

pelaksanaan kegiatan : ......................................................, oleh KSM : ......................................................

Atas nama warga masyarakat penerima manfaat kegiatan, disepakati bahwa jika usulan kegiatan KSM tersebut, disetujui oleh Badan Keswadayaan Masyarakat, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan swadaya sebagai berikuti :

Jenis Swadaya Volume Sat. Jenis

Swadaya Volume Sat.

1. Tenaga Kerja : 3. Peralatan :

a. Mandor HOK a. Truk/Mobil

b. Kepala Tukang HOK Pengangkut

c. Tukang HOK b. Mesin Gilas

d. Pekerja HOK

Juml. Laki‐laki (L) Org 4. Administrasi Juml. Perempuan (P) Org 2. Bahan : 5. Dana/Uang Tunai Rp.

a. Batu Kali M3

b. Semen Zak 6. Tanah/ Tanaman :

c. Kerikil M3 a. Tanah M2 d. Pasir M3 b. Tanaman

Btg e. Benang/Ember/ Produktif

Linggis/Cangkul,dll c. Asset Lainnya

Dst

7. Konsumsi

Daftar Rincian Nama-nama dan bentuk Swadaya terlampir.

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………. 200….

Mengetahui, Dibuat, BKM/UPL, Lurah/Ka. Desa Ketua KSM/Panitia

(……………..………) (……………………) (……………………)

FORM-3


Atas nama warga masyarakat ,

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1 Ketua RT …..

2 Ketua RW …..


RAB-1

FORM

–

Modul | Inttervensi P2KPP – PNPM MP

15


PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIF LIST) Apakah usulan kegiatan, termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk

dibiayai oleh dana PNPM Mandiri Perkotaan ?

FORM-Photo FORM‐4


No BUTIR / ITEM YA TIDAK

1. Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor BKM

2. Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah, termasuk infrastruktur lainnya yang secara langsung berada didalam lokasi rumah ibadah;

3. Pembebasan Lahan; 4. Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye, demonstrasi, sumbangan

politik, dll);

5. Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya); 6. Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan, seperti :

Membangun didalam dan atau berbatasan langsung dengan area yang dilindungi seperti : Kawasan Hutan Lindung, Kawasan Bergambut, Kawasan pantai berhutan bakau (Mangrove), Kawasan Resapan Air, Cagar Alam, Suaka Marga Satwa, Hutan Wisata, Daerah Pengungsian Satwa, Taman Nasional, Taman Wisata Alam, Cagar Budaya & Ilmu Pengetahuan, Lokasi Situs Purbakala, lokasi peninggalan sejarah;

Penggunaan bahan bangunan yang mengandung asbes; . Kegiatan produksi dan pengolahan yang menghasilkan emisi atau effluent cair dan gas kecuali kegiatan dalam skala kecil dan kegiatan-kegiatn yang telah direview dan diberikan sertifikat oleh Bappedalda berdasarkan standar kontrol polusi air dan udara.

Memanfaatkan dan atau menghasilkan bahan-bahan limbah berbahaya, termasuk pestisida dan herbisida, dan produk terkait lainnya;

Memproduksi, memproses, pengolahan, penyimpanan atau penjualan produk tembakau atau produk yang mengandung tembakau.

Memproduksi atau menggunakan bahan yang membahayakan ozon; Memproduksi, menyimpan dan pengangkutan cairan, gas atau emisi yang berbahaya (termasuk kategori limbah berbahaya- B3);

Kegiatan yang terkait dengan pengelolaan, pengadaan kayu dan peralatan perkayuan. Pengadaan Kayu diatas 3M3 per kegiatan harus memiliki SKSHH/FAKO

Pembangunan MCK, Kakus/Jamban tanpa Septictank dan resapan; Bangunan/fasilitas Persampahan yang belum terintegrasi dengan sistem persampahan kota yang sudah ada;

Drainase yang belum terintegarasi dengan sistem drainase kota yang telah ada atau drainase tanpa pembuangan akhir;.

Jaringan Listrik (termasuk lampu penerangan) yang pengelolaan O&Pnya bukan oleh masyarakat;

Berdampak negatif terhadap penduduk asli; Berdampak negatif terhadap kelestarian budaya lokal;

7. Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank;

8. Kegiatan yang memanfaatkan BLM sebagai jaminan atau agunan atau garansi, baik yang berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak ketiga lainnya;

9. Kegiatan yang bertentangan dengan hukum, nilai agama, tata susila dan kemanusiaan serta tidak sejalan dengan Visi, Misi, Tujuan dan nilai-nilai PNPM Mandiri Perkotaan


( .................................. )


( ..................................... )


( ................................... )


DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN

Hasil uji identifikasi dampak negatif terhadap lingkungan yang mencakup uraian jenis potensi dampak dan Rencana Tindakan penanganan/mitigasinya sebagaimana diuraikan pada tabel berikut. Kemudian kami akan melakukan pemantauan atas pelaksanaan pengamanan tersebut, pada saat perkembangan kegiatan kira-kira mencapai kemajuan 50% dan 100% guna memastikan bahwa seluruh pengamanan dampak telah kami lakukan.

No POTENSI/SUMBER DAMPAK NEGATIF

UPAYA PENANGGULANGAN/ MITIGASI

PEMANTAUAN PENYELESAIAN (50%) (100%)

..............................................., ............................20....

FORM‐5


(………………………..)


(………………………..)


(………………………..)


RAB - 4


( )


(………………………..)


(………………………..)


FORM

–


STRUKTUR ORGANISASI LAPANGAN (KSM/Panitia)

SUSUNAN TIM PELAKSANA KSM/PANITIA :

No N A M A P O S I S I

1. Ketua/Penanggungjawab

2. Sekretaris

3. Bendahara

4. Pelaksana Lapangan

5. Logistik/Pengadaan

6. Ketua Regu Kerja (Mandor)

7. Ketua Regu Kerja (Mandor)

Dst

Susunan Tim Pelaksana Lapangan dapat disesuaikan dengan kondisi Lapangan/SDM KSM

FORM-8

KSM/PANITIA Ketua

Sekretaris

PELAKSANA L O G I S T I K BENDAHARA

Ketua Regu Kerja/ Ketua Regu Kerja/

MASYARAKAT


(………………………..)


(………………………..)


(………………………..)


SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGOPERASIAN & PEMELIHARAAN PRASARANA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami : Nama : …………………..................................………............................

Jabatan : Ketua KSM............. ………………………................................,

Kel./Desa ................................. Kecamatan ........................... Kab./Kota ................................................................................

Alamat : Jl. .................................... Dusun/RT/RW ……………............

Menyatakan kesanggupan untuk mengoperasikan dan memelihara sarana & prasarana yang kami bangun, yaitu :

No Jenis Sarana & Prasarana Lokasi (Jl/Dusun/RT/RW)

1.

2.

dst

Struktur Organisasi & Pengurus Pemanfaatan & Pemeliharaan Sarana & Prasarana tersebut akan kami sampaikan setelah kami ditetapkan sebagai pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana & prasarana tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

……………….. , …………………………. 20..... Yang Menyatakan ,

Ketua KSM ………………

(……………………………)

Mengetahui :

Nama Jabatan Tandatangan

BKM/Mewakili

UPL

Ketua RT/Mewakili

Ketua RT/Mewakili

Materai Rp.6.000

FORM‐9


Pelaksanaan Konstruksi Pelaksanaan pembangunan Konstruksi pada kegiatan PNPM Mandiri Perkotaan dibagi dalam 2 (dua) ketgori, yaitu: 1. Langkah langkah Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan (Konstruksi)

Persiapan Pelaksanaan Pelaksanaan Pembangunan

1. Penyiapan organisasi O&P 2. Penajaman Rencana Kerja 3. Penandatangan Surat Perjanjian

Pemanfaatan Dana‐Lingkungan (SPPD‐L) 4. Musyawarah Persiapan Pelaksanaan

Konstruksi (MP2K) 5. Pelatihan (Coaching) Teknis dan

Administrasi Pelaksanaan Konstruksi 6. Sosialisasi Kegiatan 7. Pembuatan & Pemasangan Papan Nama

Kegiatan

1. Pencairan Dana (Uang Muka dan Termin) 2. Mobilisasi Tenaga Kerja/Bahan/Alat 3. Musyawarah Pengadaan Bahan dan Alat 4. Praktek Kerja dilapangan /”On the Job Training”

(OJT) 5. Pelaksanaan Konstruksi/Fisik 6. Supervisi Pelaksanaan Konstruksi 7. Rapat Evaluasi Kemajuan Lapangan 8. Pemantauan Dampak Lingkungan kondisi 50% & 100% 9. Membuat Dokumentasi (Photo‐photo) kondisi 50%,

100%; 10. Perubahan Pekerjaan dilapangan 11. Penyelesaiaan pekerjaan KSM 12. Pemeriksaan/Sertifikasi Kegiatan

2. Pembuatan Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) Kegiatan Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) kegiatan adalah merupakan laporan hasil pekerjaan/pembangunan yang dilakukan oleh KSM Lingkungan selama ini dimana berisi antara lain; 1. Laporan penggunaan dana, adalah untuk mengetahui besarnya dana yang digunakan agar tidak

menyimpang dengan RAB pada proposal usulan 2. Laporan perkembangan kemajuan pekerjaan, adalah sebagai alat kontrol untuk mengetahui

perkembangan kegiatan pelaksanaan dari hari ke hari agar tidak terjadi penambahan bahan material/alat atau jumlah hari kerja diluar perkiraan sebelumnya

3. Laporan akhir dari pekerjaan/ pembangunan, adalah untuk melihat bagaimana pekerjaan itu selesai secara fisik dan ini semua dapat dikaitkan dengan keuangan, bahan/material/alat, tenaga kerja, kualitas dll

Sebelum melakukan pembuatan LPJ diharapkan agar KSM menyiapkan, antara lain;

1. Identifikasi berbagai nota pembelanjaan yang ada 2. Melengkapi dokumen-dokumen pengisian LPJ


Dokumen yang harus ada di LPJ kegiatan Infrastruktur/Lingkungan :

A. Data Usulan Kegiatan B. Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan (SPPD-L) C. Laporan Akhir Pekerjaan :

1). Kemajuan Fisik Pekerjaan terakhir (100%), adalah Nilai prosentase (dan volume) yang telah dicapai oleh keseluruhan kegiatan, termasuk sisa pekerjaan yang belum dikerjakan. Kemajuan pelaksanaan pekerjaan dibuat berdasarkan tiap bagian pekerjaan dan dihitung bobot atau persentasenya terhadap hasil akhir keseluruhan pekerjaan.

2). Realisasi dana, adalah besarnya dana yang telah terealisasi (pencairan BLM, Realisasi Swadaya dan Realisasi Dana Lain-lain (bila ada).

3). Realisasi Penggunaan Dana BLM dan Penggunaan Swadaya, yaitu Realisasi penggunaan dana BLM dan realisasi Swadaya untuk kegiatan konstruksi (dirinci untuk komponen upah, bahan, alat, administrasi dan konsumsi).

4). Realisasi Tenaga Kerja, adalah realisasi penggunaan tenaga kerja baik dari sumber dana BLM maupun Swadaya (jumlah HOK, Jumlah Tenaga Kerja (L/P/Miskin);

D. Dokumentasi Foto kegiatan 0%, 50% dan 100% E. Gambar Akhir (Denah, Potongan, Tampak). F. Lembar Sertifikasi Kegiatan. G. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAP2) H. Lembar Pemeriksaan Safeguard Lingkungan I. Lembar Pemeriksaan Safeguard Sosial J. Laporan Pembukuan Panitia :

1. Buku Tabungan KSM di Bank (Form KSM L-1) 2. Buku Kas (Form KSM L-2) 3. Buku Transport Bahan dan Alat (Form KSM L-3) 4. Buku Material dan Peralatan (Form KSM L-4) 5. Ongkos Tenaga Kerja (Form KSM L-5) 6. Administrasi (Form KSM L-6) 7. Lampiran bukti pengeluaran.

PPM

SL

K

R

RD

R

D

JE

K

JU

B

N

A

PROGRAPEMBERMANDI

SURAT PERJANJILINGKUNGAN

KEMAJUAN FISIK

REALISASI DANA

REALISASI PENGDAN SWADAYA

RELAISASI TENAG

DOKUMENTASI F

ENIS -

KEGIATAN

UMLAH -

IAYA

NAMA KSM

ALAMAT

AM NARDAYAARI PERK

AN PEMANFAA

K PEKERJAAN

A

GUNAAN DANA

GA KERJA

FOTO KEGIATAN

1: .

N 2: .

- 1. R

2.P

M : ...

: ...

ASIONAAN MAKOTAA

ATAN DANA

A BLM

N

....................

....................

REALISA

PNPM/ BL

...................

...................

GA

LEM

BER

LEM

LEM

BUK

AL ASYARAKAN

CAKUPA

...................

...................

SI SWAD

LM

....................

....................

Modul | Int

AMBAR AKHIR (D

MBAR SERTIFIKAS

RITA ACARA PEN

MBAR PEMERIKSA

MBAR PEMERIKSA

KTI LAPORAN PE

KAT

AN ISI :

...................

...................

DAYA : R

: R

...................

...................

tervensi P2KP

DENAH, TAMPAK

SI KEGIATAN

NYELESAIAN PEK

AAN SAFEGUAR

AAN SAFEGUAR

EMBUKUAN PAN

................

................

Rp .............

Rp .............

...................

...................

P – PNPM MP

K, POTONGAN)

KERJAAN (BAP2

RD LINGKUNGA

RD SOSIAL

NITIA

...................

...................

....................

....................

25

2)

AN

......

......

......

......


USULAN KEGIATAN

Kota/Kabupaten :

Kecamatan :

Kelurahan/Desa :

Nama BKM :

KSM/Panitia :

Nama KSM/Panitia Jumlah Pengurus & Anggota KSM/Panitia (Org)

L P Jumlah

Kegiatan : Lingkungan

Nama Pekerjaan :

Volume Pekerjaan

:

Alasan Pembangunan Prasarana

:

Lokasi Pekerjaan

: Dusun/RT/RW : ……………................................

Kelurahan/Desa : ……………................................

Penerima Manfaat

: Jumlah : ……...... KK Miskin : ……...... KK Miskin : …...... %

Metode Konstruksi

:

Status Tanah/Lokasi Kegiatan

:

Gotong

Royong

Semi Gotong

Royong

Kerjasama Pihak

Ketiga


SURAT PERJANJIAN PEMANFAATAN DANA LINGKUNGAN (SPPD-L)

PNPM MANDIRI PERKOTAAN Proyek : PNPM MANDIRI Perkotaan Tahun Anggaran 200…1) Paket Perjanjian Kerja : Pekerjaan/Kegiatan .....................2) No Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan : …..................3) Berdasarkan : 1. Surat Perjanjian Penyaluran Bantuan BLM (SPPB BLM) antara BKM dengan Penanggungjawab Operasional

Kegiatan (PJOK) PNPM Mandiri Perkotaan Kec....................... Kab./Kota ...................... 5), Nomor : ..................... tanggal.............................. 5)

Kami yang bertandatangan dibawah ini :

I. Nama : .....................................................................6)

Jabatan : Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) ................................ 7) Desa/Kelurahan ........................…, Kecamatan .......................…, Kabupaten/Kota .......................…, Provinsi .......................…8) Berdasarkan Hasil Musyawarah Masyarakat Desa/Kelurahan dan disyahkan/dicatatkan di Notaris ..............................…, tanggal ................................ 9) Alamat : ..................................................................… 10) Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : .....................................................................11)

Jabatan : Ketua KSM/Panitia*) ................................. 12), Desa/Kelurahan ........................…, Kecamatan .......................…, Kabupaten/Kota .......................… Provinsi .......................…13) Berdasarkan Hasil Musyawarah Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) dan disyahkan/dicatatkan pada buku register BKM tentang KSM dengan No. Induk..............................…14), Alamat : ..................................................................… 15) Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Maka dengan ini disetujui oleh dan diantara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tersebut, hal-hal sebagai berikut :

PASAL 1 LINGKUP PEKERJAAN

PIHAK KEDUA harus melaksanakan, menyelesaikan, memperbaiki Pekerjaan, yaitu : Nama Paket/Jenis Pekerjaan : ......................................................................16)

Lokasi : ..........................................................................................17)

PASAL 2 DOKUMEN PERJANJIAN KERJA

Dokumen Perjanjian Kerja sebagaimana ditentukan dibawah ini harus dibaca serta merupakan bagian dari Perjanjian Kerja ini, yaitu : (1) Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan (SPPD-L)


(2) Persyaratan Umum Perjanjian sebagaimana terlampir (3) Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Pembangunan Sarana & Prasarana (4) Dokumen Usulan Proposal Pelaksanaan Kegiatan (termasuk catatan/perubahan hasil verifikasinya) :

(i) Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan (ii) Struktur Organisasi dan Usulan Tim Pelaksana Kegiatan KSM (iii) Rencana Anggaran Biaya Pelaksanaan & Kuantitas Pekerjaan (iv) Daftar Usulan Tenaga Kerja (v) Gambar Rencana (iv) Adendum, bila ada

PASAL 3 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

3.1. Sesuai dengan SPPD-L dan lampirannya ini, jangka waktu penyelesaian pekerjaan dihitung sejak Tanggal Mulai Kerja, adalah………18) (.................................……19) hari kalender kerja).

3.2. Perjanjian Kerja tersebut berlaku sejak tanggal penanda-tanganan oleh kedua belah pihak yang bersangkutan. Surat Perjanjian ini juga sekaligus sebagai Surat Perintah Mulai Kerja.

PASAL 4

JUMLAH NILAI PERJANJIAN KERJA Jumlah Nilai Perjanjian Kerja untuk pekerjaan yang tertuang didalam Pasal (1) SPPD-L ini, sebagaimana dicantumkan dalam Rencana Anggaran Biaya pada dokumen Usulan Proposal Pelaksanaan Kegiatan PIHAK KEDUA bersangkutan, sebesar : Rp..................................... (........................................................ Rupiah)20)

tanpa Pajak Pertambahan Nilai (PPN).

PASAL 5 HAK DAN KEWAJIBAN

5.1. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK PERTAMA untuk melaksanakan pekerjaan sebagaimana dimaksudkan dalam Pasal 1, berdasarkan uraian pekerjaan, persyaratan serta gambar-gambar kerja dan ketentuan lain yang terdapat dalam SPPD-L ini.

5.2. PIHAK KEDUA berkewajiban : (1). Melaksanakan, menyelesaikan, dan memperbaiki pekerjaan dengan penuh ketelitian dan

kesungguhan, serta menyediakan tenaga teknis pelaksana lapangan (atau mandor), tenaga kerja, bahan-bahan bangunan, peralatan kerja, pengangkutan ke atau dari lapangan dan di dalam atau disekitar pekerjaan, serta melaksanakan segala sesuatu baik yang bersifat permanen maupun bersifat sementara yang diperlukan untuk mendukung pelaksanaan, penyelesaian, dan perbaikan pekerjaan.

(2). Melaksanakan, menyelesaikan, dan memperbaiki seluruh pekerjaan sesuai dengan spesifikasi teknis yang telah ditentukan dalam perjanjian ini sampai diterima baik oleh Konsultan Manajemen Wilayah, kecuali apabila menurut hukum ataupun secara fisik tidak mungkin dilakukan.

(3) Menyediakan dan memenuhi seluruh kontribusi swadaya berupa uang dan natura atau lainnya, dalam jumlah dan waktu sesuai yang tercantum pada usulan proposal kegiatan KSM/Panitia sebelumnya;

(4) Melakukan pembongkaran dan atau perbaikan atas kekurangan pekerjaan yang telah dilaksanakan atas biaya sendiri/swadaya sesuai rekomendasi hasil sertifikasi atau sesuai perintah yang disampaikan oleh KMW.

(5) Membuat papan nama pekerjaan dilokasi pekerjaan; (6) Membuat administrasi dan laporan kemajuan pekerjaan secara berkala maupun laporan akhir

pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan dan keuangan dengan dilampiri photo-photo kegiatan. (7) Dalam hal terdapat kelebihan sisa dana nilai perjanjian dan PIHAK KEDUA tidak bersedia ataupun

secara fisik tidak mungkin melakukan pekerjaan tambah untuk memanfaatkan kembali sisa dana tersebut maka PIHAK KEDUA wajib mengembalikannya kepada PIHAK PERTAMA.

5.2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :


(1). Membayar kepada PIHAK KEDUA atas pelaksanaan, penyelesaian, perbaikan pekerjaan pada waktu dan dengan cara yang telah ditentukan dalam Perjanjian ini.

(2). Memantau dan memberikan bimbingan keterampilan kepada PIHAK KEDUA agar mutu konstruksi dan administrasi hasil pekerjaan dapat tercapai. Pelaksanaan hal ini selanjutnya secara harian akan dijalankan oleh Unit Pengelola Lingkungan (UPL).

5.3 Tanggungjawab kedua belah pihak dijelasakan secara lebih rinci pada persyaratan umum perjanjian ini dan merupakan satu kesatuan dengan perjanjian ini.

PASAL 6

TAHAP PENCAIRAN 6.1. Pelaksanaan pencairan pekerjaan tersebut dalam pasal (1) Surat Perjanjian ini akan dilaksanakan

dalam 3 (tiga) tahap melalui Bank PIHAK KEDUA oleh PIHAK PERTAMA; 6.2. Tahap Pertama sebesar 30 % (tigapuluh per seratus) dari nilai SPPD-L diberikan sebagai uang muka

setelah penandatanganan dokumen SPPD-L tanpa harus ada jaminan/Bank Garansi. PIHAK PERTAMA mengajukan surat permintaan pembayaran dengan melampirkan Rencana Kerja dan Rencana Penggunaan Dana (RPD);

6.3. Tahap Kedua sebesar 60 % dari nilai SPPD-L dengan ketentuan prestasi pekerjaan telah mencapai minimum sebesar 30% dengan melampirkan RPD, Laporan Penggunaan Dana (LPD) dan Laporan Mingguan/Bulanan terakhir dan Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Seluruh Kegiatan Fisik.

6.4. Tahap Ketiga sebesar 10 % dari nilai SPPD-L dengan ketentuan prestasi pekerjaan telah mencapai minimum sebesar 90% dengan melampirkan RPD, Laporan Penggunaan Dana (LPD), Laporan Mingguan/Bulanan terakhir.

PASAL 7 SANKSI

7.1. Berdasarkan hasil penilaian Konsultan Manajemen Wilayah dan atau PJOK, apabila PIHAK KEDUA terbukti melakukan penyimpangan terhadap ketentuan teknis atau ditemukan adanya penyalahgunaan dana maka PIHAK PERTAMA dapat memberikan sanksi kepada PIHAK KEDUA berupa penghentian sementara pencairan dana dan atau pemutusan perjanjian dan atau pengembalian dana dan atau sanksi sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

7.2. Bentuk-bentuk sanksi tersebut sebagaimana diuraikan secara rinci pada Persyaratan Umum Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan.

PASAL 8

PENYELESAIAN PEKERJAAN 8.1. Setelah pekerjaan selesai 100% atau minimal 97%, PIHAK KEDUA berhak mengajukan secara tertulis

kepada PIHAK PERTAMA dan Konsultan untuk melakukan Sertifikasi Pekerjaan. 8.2. Hasil Sertifikasi Pekerjaan yang dilaksanakan secara bersama-sama oleh kedua belah pihak dan KMW ini

dituangkan dalam Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (BAP2).

PASAL 9 PEMELIHARAAN HASIL PEKERJAAN

PIHAK KEDUA sepakat dan berjanji untuk memelihara hasil pekerjaan atau sarana dan prasarana yang telah dibangun melalui swadaya masyarakat dengan sebaik-baiknya.

PASAL 10

KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEUR) 10.1 Selambat-lambatnya 14 (empatbelas) hari dari hari terjadinya keadaan memaksa, Para Pihak harus

saling berkonsultasi untuk memperoleh kesepakatan mengenai tindakan tepat apa yang harus dilakukan dalam keadaan itu.

10.2 Yang dimaksud “Keadaan Memaksa” (“Force Majeure”) adalah sebagai suatu kejadian yang tidak dapat dihindari dan diluar kemampuan salah satu pihak, yang menyebabkan salah satu pihak tersebut tidak mungkin melaksanakan tanggungjawabnya, atau tidak dapat melaksanakan tugasnya; Keadaan


seperti itu termasuk, tapi tidak terbatas pada, perang, huru-hara, epidemi, gempa bumi, badai, banjir atau akibat dari kondisi alam lainnya, pemogokan masal (kecuali apabila dalam hal pemogokan, larangan bekerja atau gangguan industri tersebut, Kedua belah pihak atau salah satu pihak memiliki kemampuan untuk mencegah terjadinya Keadaan Memaksa), penyitaan atau tindakan lain oleh pemerintah.

10.3 Keadaan memaksa tidak termasuk (i) kejadian yang disebabkan oleh kelalaian atau tindakan disengaja dari salah satu pihak. (ii) kejadian dimana salah satu pihak dapat menduga hal-hal sebagai berikut: (A) Pada saat itu sudah bisa mempertimbangkan konsekuensi dari adanya SPPD-L, (B) menghindari atau mengatasi kendala dalam pelaksanaan kewajiban-kewajiban yang ditentukan dalam proyek.

10.4 Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh karena terjadinya keadaan memaksa tidak dapat dikenai sanksi.

PASAL 11

PENYELESAIAN PERSELISIHAN (a) Para Pihak yang akan mencari jalan keluar terbaik untuk menyelesaikan setiap perselisihan yang timbul,

atau perselisihan yang berhubungan dengan pasal-pasal dalam SPPD-L ini atau perselisihan yang timbul karena penafsiran atas SPPD-L ini .

(b) Jika ada perselisihan yang timbul diantara para pihak dalam SPPD-L ini yang tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, maka salah satu pihak atau kedua belah pihak dapat menyelesaikan melalui ketentuan hukum yang berlaku.

PASAL 12 PENUTUP

Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Sosial (SPPD-L) ini dianggap sah setelah ditandatangani oleh kedua belah pihak pada tanggal, bulan, dan tahun tersebut dibawah, dan dibuat dalam rangkap 3 (tiga), terdiri dari 2 (dua) lembar asli dan bermaterai secukupnya dan 1 (satu) lembar asli tanpa materai, serta mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

......................., ................ - ......... 200 ...20) PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA, Koordinator Badan Keswadayaan Masyarakat Ketua KSM/Panitia*) ...............……..........……7) ………………....................13) Mengetahui, Konsultan Manajemen Wilayah ………………………………… 21)

Meterai


SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR

Nama KSM/Panitia : …………………………... Desa/Kelurahan : ………………………………. Jenis Kegiatan : . ..……………………….. Kecamatan : …………………………….... Volume : . ..……………………….. Kota/Kabupaten : ………………………………. Progres Fisik : . ..………… % KMW/Provinsi : ……………………………….

Berilah tanda (√) pada Kolom ”Ya/Tidak” yang sesuai

No BUTIR SERTIFIKASI PENILAIAN CATATAN

YA TIDAK

A. CAPAIAN KUALITAS PROSES & PEMANFAATAN 1 Apakah Panitia sudah memperoleh pelatihan/coaching mengenai cara perencanaan teknis,

pelaksanaan konstruksi dan pemeliharaan ?

2 Apakah kelayakan Teknik Kegiatan Panitia telah diverifikasi dan disetujui oleh Tim KMW ? 3 Apakah Panitia melakukan pemeriksaan terhadap kesesuaian bahan yang diterima dengan

spesifikasi teknik/contoh yang disetujui konsultan ?

4 Apakah pekerjaan dilaksanakan oleh tenaga kerja/tukang yang memahami cara melakukan pekerjaan?

5 Apakah kelengkapan Bangunan yang dibuat dapat memberikan keamanan/kenyamanan bagi pemakai ?

6 Apakah bangunan dapat berfungsi/bermanfaat ? 7 Apakah prosedur penanganan dampak telah dilaksanakan dengan baik/terpenuhi? (Jawaban

pertanyaan ini berdasarkan hasil ceklist pengamanan dampak/Form 5,Proposal)

8 Apakah ada Surat Pernyataan Kesanggupan Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana dari Panitia ?

9 Apakah Panitia telah membentuk dan menyepakati Organisasi Pengelola Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana ?

10 Apakah Panitia telah membuat dan menyepakati Rencana Kerja Pemeliharaan?

B. CAPAIAN KESESUAIAN VOLUME & KUALITAS PEKERJAAN Total Realisasi Volume Pekerjaan s.d saat ini adalah ...................... dan hasil Pemeriksaan Kegiatan sbb :

No URAIAN KEGIATANKESESUAIAN

VOLUMECACAT & KEKURANGAN REKOMENDASI PERBAIKAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Dst


1. PEMANFAATAN DANA BLM & CAPAIAN SWADAYA MASYARAKAT a. Nilai BLM (SP3 s/d perubahan terakhir...bila ada) : Rp ..................................

b. Jumlah dana SP3 yang telah terserap dari BKM : Rp ..................................

c. Sisa dana SP3 (a-b) : Rp ..................................

d. Jumlah Nilai Target Swadaya : Rp ..................................

e. Jumlah Nilai Realisasi Swadaya : Rp ..................................

f. Prosen Realisasi Swadaya terhadap total nilai kegiatan (dx100%) : ................. %

Demikian hasil Sertifikasi ini dibuat dalam keadaan yang sebenarnya dan apabila dikemudian hari ditemukan ada ketidak sesuaian maka bersedia mempertanggung jawabkan dan menerima sanksi sesuai ketentuan yang ada.

Tim Sertifikasi; Faskel Infra,

( .................................. )

U P L,

( .................................... )

Ketua KSM,

( .................................... )

Askot Infrastruktur,

( .................................... )

CATATAN; Lampirkan copy Checklist Daftar Uji Identifikasi Lingkungan yang telah terisi

Kesimpulan & Rekomendasi :


BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN (BAP2) Nomor : ..............................................

Pada hari ini, ................................ tanggal ....................... bulan ..................... tahun .................., kami yang bertanda tangan dibawah ini masing masing:

ii. Nama : ................................................................

Jabatan : Koordinator BKM/UPL*) : ...................................................

Kel/Desa..............................................,Kecamatan ......................................

Kab/Kota .............................................

Alamat : .................................................................................................................

Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

iii. Nama : ................................................................

Jabatan : Koordinator BKM/UPL*) : ...................................................

Kel/Desa..............................................,Kecamatan ........................................

Kab/Kota .............................................

Alamat : .....................................................................................................................

Untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan : a. Surat Perjanjian Pemanfaatan Dana Lingkungan (SPPD-L)/ Perubahan terakhir:

Nama Pekerjaan : ...................................................................

Volume (sesuai perubahan : ...................................................................

Terakhir)

Nomor : ...................................................................

Tanggal : ...................................................................

b. Laporan Dwi-mingguan Terakhir

Nomor : ...................................................................

Tanggal : ...................................................................

Kemajuan Pelaksanaan Pekerjaan sampai saat ini sebesar .................. %

Berdasarkan hasil pemeriksaan lapangan yangtelah dilakukan bersama sama oleh UPL, pihak KSM dan Konsultan Manajemen Wilayah (TA Infra/ Askot Infra/ Faskel Infra*), disepakati: 1. KSM telah membentuk Organisasi (Pengelola) Pemanfaatn dan Pemeliharaan dan bertanggungjawab

atas pelaksanaan pemeliharaan Infrastruktur yang telah dibangun; 2. Status Penyelesaian Fisik Pekerjaan yang telah dicapai, adalah*);


a. Realisasi fisik seluruh pekerjaan telah selesai 100% b. Realisasi fisik seluruh pekerjaan telah selesai 100%, namun masih perlku dilakukan

penyempurnaan pada beberapa pekerjaan berikut;

No Jenis Pekerjaan Pekerjaan yang perlu disempurnakan 1 2 3 4 5

dst

Penyempurnaan pekerjaan tersebut diatas akan diselesaikan oleh KSM/Panitia selambat lambatnya tanggal ................................................ atau sebelum dilaksanakan Laporan Pertanggungjawaban KSM.

3. Status pencairan dana BLM pada saat pemeriksaan sebagai berikut:

a) Nilai SPPD-L (s/d perubahan terakhir...bila ada) : Rp ...........................................

b) Jumlah dana SPP-L yang telah terserap dari BKM : Rp ...........................................

c) Sisa dana SPP-L (a-b) : Rp ...........................................

4. Capaian atas kemanfaatan/ fungsi infrastruktur yang dibangunterhadap tujuan awalnya*) :

Tercapai Tidak Tercapai

Demikian Berita Acara ini kami buat rangkap ................ (..........) dalam keadaan sehat tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarnya.

PIHAK KEDUA KSM,

( ......................................... )

PIHAK PERTAMA BKM/ UPL,

( .............................................. )

Disetujui Oleh

Konsultan Manajemen Wilayah,

( ......................................... )

TA Infra/ Askot Infra/ Faskel Infra*)

Mengetahui

PJOK,

( ............................................. )

Keterangan: *) pilih yang sesuai Lampirkan copy formulir Sertifikasi yang telah terisi


PERNYATAAN HIBAH / IJIN PAKAI/IJIN DILALUI/GANTIRUGI*)

Yang bertanda tangan dibawah ini , Saya:

Nama : ...................................................

No. KTP : ...................................................

Pekerjaan : ...................................................

Alamat : Jl. ................................................. RT/RW/Dusun …………... ..............................

Kel /Desa ………………........................., Kab./Kota ..............................................

Selaku pemilik tanah berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan Yang Sah, Nomor : ............................................. Tanggal ........................................dari Notaris/PPAT/Instansi lain yang Sah. Dengan ini menyatakan bersedia memberikan kontribusi dalam bentuk : Hibah/Ijin Pakai selama..........tahun/Ijin Dilewati selama ........... tahun/Gantirugi*), berupa :

Kepada Pemerintah Desa/Kelurahan : ............................................., untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat umum sesuai rencana kegiatan : ............................................................., di Lokasi ............................................................. oleh KSM : ....................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………….. , …………………………. 20.....

Yang Menerima, Yang Memberikan, Lurah/Ka Desa Pemilik (_______________________) (_______________________)

Bentuk Kontribusi Volume & Satuan Asset

Alamat Asset Sketsa Peta Lokasi

1. Tanah/Lahan Cantumkan :

6. Batas dan status kepemilikan kanan, kiri, depan dan belakang tanah warga

7. Bagian atau seluruh lahan milik warga disertai ukuran luas 8. Jalan sekitar lahan untuk identifikasi lokasi 9. Batas bagian tanah yang akan diberikan 10. Orientasi lokasi (arah mata angin)

2. Tanaman Produktif

3. Asset lainnya (sebutkan)

Syarat/Bentuk Kontribusi Yang disepakat dengan Pemilik : ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

FORM - 2

Materai Rp.6.000


PENILAIAN TERHADAP DAFTAR KEGIATAN TERLARANG (NEGATIF LIST) Apakah usulan kegiatan, termasuk dalam salah satu kegiatan yang dilarang untuk

dibiayai oleh dana PNPM Mandiri Perkotaan ?

No BUTIR / ITEM YA TIDAK

1. Pembangunan atau Rahabilitasi gedung Kantor Pemerintah atau kantor BKM

2. Pembangunan atau Rahabilitasi Rumah Ibadah, termasuk infrastruktur lainnya yang secara langsung berada didalam lokasi rumah ibadah;

3. Pembebasan Lahan; 4. Kegiatan yang berkaitan dengan politik praktis (kampanye, demonstrasi, sumbangan politik, dll);

5. Kegiatan Militer atau semi-militer (pembelian/perdagangan senjata dan sejenisnya); 6. Kegiatan-kegiatan yang berdampak negatif terhadap lingkungan, seperti :

Membangun didalam dan atau berbatasan langsung dengan area yang dilindungi seperti : Kawasan Hutan Lindung, Kawasan Bergambut, Kawasan pantai berhutan bakau (Mangrove), Kawasan Resapan Air, Cagar Alam, Suaka Marga Satwa, Hutan Wisata, Daerah Pengungsian Satwa, Taman Nasional, Taman Wisata Alam, Cagar Budaya & Ilmu Pengetahuan, Lokasi Situs Purbakala, lokasi peninggalan sejarah;

Penggunaan bahan bangunan yang mengandung asbes; . Kegiatan produksi dan pengolahan yang menghasilkan emisi atau effluent cair dan gas kecuali

kegiatan dalam skala kecil dan kegiatan-kegiatn yang telah direview dan diberikan sertifikat oleh Bappedalda berdasarkan standar kontrol polusi air dan udara.

Memanfaatkan dan atau menghasilkan bahan-bahan limbah berbahaya, termasuk pestisida dan herbisida, dan produk terkait lainnya;

Memproduksi, memproses, pengolahan, penyimpanan atau penjualan produk tembakau atau produk yang mengandung tembakau.

Memproduksi atau menggunakan bahan yang membahayakan ozon; Memproduksi, menyimpan dan pengangkutan cairan, gas atau emisi yang berbahaya (termasuk

kategori limbah berbahaya- B3); Kegiatan yang terkait dengan pengelolaan, pengadaan kayu dan peralatan perkayuan. Pengadaan

Kayu diatas 3M3 per kegiatan harus memiliki SKSHH/FAKO Pembangunan MCK, Kakus/Jamban tanpa Septictank dan resapan; Bangunan/fasilitas Persampahan yang belum terintegrasi dengan sistem persampahan kota yang

sudah ada; Drainase yang belum terintegarasi dengan sistem drainase kota yang telah ada atau drainase

tanpa pembuangan akhir;. Jaringan Listrik (termasuk lampu penerangan) yang pengelolaan O&Pnya bukan oleh masyarakat; Berdampak negatif terhadap penduduk asli; Berdampak negatif terhadap kelestarian budaya lokal;

7. Deposito atau yang berkaitan dengan usaha memupuk bunga Bank;

8. Kegiatan yang memanfaatkan BLM sebagai jaminan atau agunan atau garansi, baik yang berhubungan dengan lembaga keuangan dan perbankan atau pihak ketiga lainnya;

9. Kegiatan yang bertentangan dengan hukum, nilai agama, tata susila dan kemanusiaan serta tidak sejalan dengan Visi, Misi, Tujuan dan nilai-nilai PNPM Mandiri Perkotaan


( .................................. )


( ..................................... )


( .................................... )

FORM‐4


DAFTAR UJI IDENTIFIKASI DAMPAK LINGKUNGAN

Hasil uji identifikasi dampak negatif terhadap lingkungan yang mencakup uraian jenis potensi dampak dan Rencana Tindakan penanganan/mitigasinya sebagaimana diuraikan pada tabel berikut. Kemudian kami akan melakukan pemantauan atas pelaksanaan pengamanan tersebut, pada saat perkembangan kegiatan kira-kira mencapai kemajuan 50% dan 100% guna memastikan bahwa seluruh pengamanan dampak telah kami lakukan.

No POTENSI/SUMBER DAMPAK NEGATIF

UPAYA PENANGGULANGAN/ MITIGASI

PEMANTAUAN PENYELESAIAN (50%) (100%)

..............................................., ............................20....

FORM‐5


(………………………..)


(………………………..)


(………………………..)


Blitar, 14 April 2010

Swadaya Masyarakat Bukan Sesuatu yang Mustahil

PNPM Mandiri Perkotaan, sebagai program pemberdayaan, sejak awal sudah mengedepankan pentingnya swadaya masyarakat. Dana Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) hanya stimulan yang diharapkan bisa menggerakkan peran serta masyarakat secara aktif dalam melaksanakan kegiatan, salah satunya adalah swadaya masyarakat.

Pertanyaan yang sering muncul ketika masalah swadaya disosialisasikan adalah apakah swadaya masyarakat bisa direalisasikan? Apakah masyarakat mau berswadaya? Ternyata pertanyaaan-pertanyaan di atas menemukan jawabannya di Desa Gogodeso, Kecamatan Kanigoro, Kabupaten Blitar.

“Awal menyusun program, menyertakan swadaya sepertinya suatu hal yang berat untuk direalisasikan. Akan tetapi, ketika hal tersebut disosialisasikan secara intensif ke masyarakat, khususnya masyarakat sekitar lokasi, ternyata tanggapan masyarakat sungguh di luar dugaan. Rencana swadaya tidak hanya terpenuhi, tapi malah melampaui target yang direncanakan,” jelas Koordinator BKM Jaya Makmur, Desa Gogodeso Ahmad Mundir.

Menurut Unit Pengelola Lingkungan (UPL) BKM Jaya Makmur Lilik Harmono, program pembangunan jalan makadam merupakan salah satu kegiatan masyarakat di bidang lingkungan. Saat itu masyarakat lingkungan RT 01, 03/RW 12 melihat kebutuhan jalan ini sangat mendesak untuk segera diselesaikan.

Warga lingkungan pun sepakat membuat usulan kegiatan berupa pembangunan jalan makadam, dengan cara membentuk KSM Lingkungan yang diberi nama KSM Brantas Hulu II yang beranggotakan tujuh orang. “Jalan yang diusulkan merupakan jalur utama Desa Gogodeso yang menghubungkan Dusun Gogodeso dengan Dusun Dogong. Jalan ini juga merupakan jalur perekonomian yang dipergunakan oleh banyak masyarakat, termasuk di dalamnya adalah masyarakat miskin,” ungkap Ketua KSM/Panitia Brantas Hulu II Abdul Karim.

Usulan yang disampaikan bukan hanya untuk memanfaatkan dana BLM PNPM saja, masyarakat juga telah memperhitungkan kemampuan swadaya yang bisa mereka sediakan. Akhirnya, pada pelaksanaan pembangunan jalan makadam, masyarakat mampu

membuktikan keswadayaan yang telah mereka rencanakan.

Selain dengan cara pengerjaan gotong-royong, keswadayaaan masyarakat juga diwujudkan dengan memberikan bantuan material maupun konsumsi dari ibu-ibu untuk kaum bapak yang gigih membangun lingkungannya. Rencana awal jalan makadam adalah sepanjang 310 meter, ternyata bisa direalisasikan sampai


1.000 meter, dengan menyerap dana BLM PNPM Mandiri Perkotaan sebesar Rp21 juta dan dana swadaya Rp30 juta dari yang semula diperkirakan hanya Rp6,3 juta.

Kini, masyarakat bisa berbangga diri dan merasakan betul manfaat dari pembangunan jalan makadam. Selain bisa melaksanakan dengan baik, juga dapat membuktikan bahwa swadaya bukan sesuatu yang tidak mungkin untuk direalisasikan.

“Pembangunan jalan makadam di RT 01, 03/RW 12 bisa menjadi contoh bahwa swadaya masyarakat bukan sesuatu yang sulit untuk diwujudkan. Dengan sosialisasi yang benar dan terus-menerus sebelum pelaksanaan, swadaya menjadi sesuatu yang mudah untuk diwujudkan. Semoga kita bisa menularkan hal ini pada kegiatan-kegiatan lain, baik yang termasuk dalam program PNPM Mandiri Perkotaan maupun program-program lain,” imbuh Ahmad Mundir.

Akhirnya setelah pekerjaan rampung, masyarakat RT 01, 03/RW 12 bisa tidur nyenyak dan berharap mimpi indah. Karena esok pagi, ketika sang surya menyunggingkan senyumnya di permukaan bumi dan warga RT 01, 03/RW 12 terbangun dari

tidurnya, pemandangan baru di lingkungannya akan tertampil. Yakni, sebuah karya nyata dari saudara-saudaranya.

Teriring senyum, terucap kata lirih, ”Ternyata masih ada kepedulian di lingkungan tercinta ini. Lingkunganku rupanya masih peduli. Apa yang selama ini hanya mimpi telah terwujud nyata. Jalan baru dan semangat baru, yaitu semangat untuk berswadaya.” (Indra Budi Cahyanto, Senior Fasilitator/Dieni Kurnia Rahmawati, Fasilitator Teknik/Candra Ayu Kusumawati, Fasilitator Pemberdayaan Masyarakat/Yosa Hadarisma Ardhi, Fasilitator Ekonomi, Tim Askot Kabupaten/Kota Blitar, Tim 18 Kanigoro, KMW XVI PNPM Mandiri Perkotaan Jawa Timur; Firstavina)


Pengendalian Pelaksanaan Konstruksi Yang dimaksud dengan Pengendalian Pelaksanaan Pembangunan Konstruksi adalah segala bentuk aktifitas kegiatan yang terkait proses pelaksanaan, baik secara administratif maupun pembangunan fisik dapat diterjemahkan sebagai berikut; 1. Kualitas Administrasi No Proses Kegiatan Keluaran 1 Sesuai dengan proposal usulan kegiatan • Tidak terjadi kesalahan didalam pelaksanaan 2 Effisiensi biaya • Dapat lebih murah dari kegiatan sejenis selain PNPM 3 Sesuai hasil Pemetaan Swadaya • Hasil kegiatan dapat termanfaat dan tepat sasaran 4 Kelengkapan Laporan Pertanggung

Jawaban (LPJ) • Adanya daftar absen pekerja, buku kas keluar masuk barang material/

alat • RAB realisasi • Foto hasil pelaksanaan • Hasil Sertifikasi kegiatan • Dan Berita Acara

1. Kualitas Fisik No Proses Kegiatan Keluaran 1 Menentukan bahan material dan alat • Bahan material dan alat benar benar baik dan terjamin 2 Menentukan jenis konstruksi • Konstruksi tersebut telah benar dan sesuai sehingga dapat bertahan

lama 3 Prosedur pelaksanaan sesuai pedoman

teknis pelaksanaan • Dapat meminimalisir ketidak sesuaian pelaksanaan dilapangan • Diharapkan dapat sesuai dengan ketentuan teknis ke‐PU‐an

4 Waktu yang tepat • 5 Tenaga kerja yang handal • Hasil kegiatan prasarana dapat dijamin 6 Pemahaman UPL • UPL dapat paham dan mengerti pengendaliannya

Pengertian :

Penggunaan Istilah Pengendalian sering diartikan sama dengan pengawasan/supervisi tetapi juga sering diartikan berbeda. Dalam istilah yang berbeda, pengawasan berhenti sampai pada proses adanya temuan/penyimpangan pelaksanaan dari rencana/standarnya, termasuk rekomendasi/tindaklanjutnya sedangkan pengendalian sampai pada dilakukannya tindakan perbaikan atas penyimpangan tersebut. Pengawas hanya sampai pada memberikan saran tindaklanjut/perbaikan atas temuan sedangkan tindaklanjutnya dilakukan oleh pengendali. Jadi Pengendalian lebih luas dari sekedar pengawasan/supervisi.

Sasaran/Keluaran Pengendalian :

Kegiatan/Pekerjaan terlaksana secara benar, lancar (terkoordinasi) dan terarah menuju perwujudan bangunan yang direncanakan;


Meningkatnya kemampuan dari personil organisasi pelaksana pekerjaan untuk melaksanakan tugas/kegiatan yang menjadi tanggungjawabnya secara benar dan teliti;

Dilakukan tindakan perbaikan atau penyelesaiaan atas temuan penyimpangan/ kesalahan/kekurangan dari setiap pekerjaan sehingga dapat kembali sesuai dengan standar yang telah dipersyaratkan/direncanakan sebelumnya

Pelaku Pengendalian Kegiatan Lingkungan :

• Askot Infra / Fasilitator kelurahan • Masyarakat • Relawan bersama UPL dan BKM • KSM

Langkah-Langkah Pengendalian :

1. Buatlah/Rencanakan :

(1). Ditentukan/dipilih ”mana yang ingin dikendalikan”; (2). Tetapkan ”suatu satuan ukuran; (3). Tetapkan ”suatu Patokan/Standar” dari satuan ukuran; (4). Buat instrumen pengukuran Patokan dilapangan, sesuai satuan ukuran pekerjaan yang telah ditetapkan; Lakukan/Laksanakan :

5) Lakukan Supervisi/Pengawasan (Membimbing, Mengarahkan) agar kemampuan mereka (personil pelaksana pekerjaan) terus meningkat dalam melaksanakan tugas dengan benar dan teliti.

6) Lakukan Inspeksi atau pengecekan/pemeriksaan terhadap pelaksanaan tugas/kegiatan yang dilaksanakan.

7) Lakukan Pengukuran dan pelaporan hasil pemeriksaan berdasarkan instrumen yang telah Anda persiapkan, Lalu Evaluasi Hasil Pelaksanaan (Bandingkan hasil pengukuran dengan standar/patokannya dan lakukan penilaian untuk mengetahui apakah ada penyimpangan). Pengukuran/penilaian pelaksanaan sesuai standar pengukuran kegiatan tersebut

8) Tentukan dan Lakukan tindakan koreksi/penyelesaian masalah yang terjadi (penyimpangan negatif) bila ada atau Berikan pujian yang sesuai atas keberhasilan (penyimpangan positif);


Contoh Check List Pemeriksaan Pekerjaan

No BENTUK PENILAIAN KRITERIA

YA TIDAK

I KONDISI FISIK

1 Apakah volume dan dimensi pekerjaan sesuai dengan rencana ?

2 Apakah jenis pekerjaan sesuai dengan rencana ?

3 Apakah kondisi lokasi sesuai dengan rencana ?

4 Apakah fungsi sarana terpenuhi ?

5 Apa sudah memperhatikan dampak lingkungan ?

II MUTU & KUALIATAS PEKERJAAN

1 Apakah bahan yang digunakan berkualitas baik ?

2 Apakah volume pengunaan bahan sesuai rencana ?

3 Alat yang digunakan memenuhi kebutuhan kerja ?

4 Apakah tenaga kerja yang digunakan memiliki keterampilan ?

5 Kelengkapan bangunan memenuhi keamanan/kenyamanan ?

6 Apakah tahapan kerja sudah dilakukan dengan baik?

7 Khusus untuk air bersih, adakah pengujian lab ?

III WAKTU

1 Apakah waktu pelaksanaan sesuai rencana?

IV BIAYA

1 Apakah penggunaan dana sesuai RAB?

2 Apakah ada penyalahgunaan dana ?

3 Apakah tiap transaksi disertai bukti ?


4 Apakah tiap transaksi telah dibukukan dengan baik ?

5 Apakah nilai swadaya yang disepakati telah terealisasi ?

V ADMINISTRASI PELAKSANAAN

1 Apakah dibuat laporan penggunaan dana ?

2 Apakah dibuat laporan kemajuan pekerjaan ?

3 Apakah seluruh dokumen diarsipkan dengan baik?


Pengendalian Operasional dan Pemeliharaan (O&P)

Salah satu kegiatan penting dari seluruh proses PNPM Mandiri Perkotaan, khususnya pada pendekatan pelaksanaan kegiatan lingkungan ini adalah kegiatan pemanfaatan dan pemeliharaan (atau Operasi dan Pemeliharaan, disingkat O&P) yang dilakukan melalui inisiatif dan kesadaran masyarakat oleh KSM/Pengelola O&P sebagai penggerak utama dari kegiatan ini. Untuk itu bagi masyarakat pemanfaat diharapkan mempunyai rasa memiliki terhadap prasarana yang terbangun dimana mereka selama ini telah berpartisipasi dalam berswadaya. Tujuan kegiatan pemanfaatan dan pemeliharaan dalam hal ini O&P adalah :

a. Untuk Memelihara prasarana secara berkelanjutan; b. Adanya jaminan terhadap kualitas prasarana; c. Adanya keuntungan yang berkelanjutan dari hasil pemanfaatan prasarana.

Yang perlu disiapkan dan dilakukan dalam melaksanakan O&P adalah;

No Proses Kegiatan Keluaran 1 Memiliki organisasi O&P:

a) Menyusun rencana pemanfaatan prasarana b) Menyusun rencana penerimaan dan belanja

Pengelola c) Menyusun rencana kegiatan pemeliharaan,

perbaikan, dan peningkatan pembangunan prasarana;

d) Mengorganisasikan kegiatan pemeliharaan, perbaikan dan peningkatan pembangunan prasarana;

e) Membuat laporan pertanggungjawaban kerja Pengelolaan Sarana & Prasarana yang menjadi tanggungjawabnya.

a) Memiliki agenda kerja yang terkendali b) Memiliki kas bagi perawatan dan perbaikan c) Memiliki jadwal pemeliharaan masing‐masing kegiatan

sehingga tidak saling tumpang tindih dan mudah pengendaliannya

d) Memiliki mekanisme pengendalian yang baik dan tepat guna e) Memiliki rasa tanggung jawab kepada warga masyarakat

2 Menyusun Rencana Teknis Pelaksanaan O&P: a) Pemanfaatan;

Catatan : a. Pada prinsipnya semua prasarana yang telah dibangun harus dipelihara. Namun demikian, mengingat

pemanfaat setiap prasarana tidak seluruhnya sama maka pembentukan/pengorganisasian O&P disini hanya diprioritaskan pada prasarana yang berifat umum dan prasarana kelompok.

b. Untuk prasarana yang bersifat individu atau pengunaan oleh satu keluarga saja, tidak perlu dibentuk Organisasi Pengelolanya, seperti Jamban Keluarga, Saluran Limbah Rumah Tangga, karena sudah langsung dipelihara oleh masing-masing keluarga pengguna.

c. Apabila terdapat beberapa KSM yang mengelola O&P prasarana yang sama atau mempunyai keterkaitan fungsional atau kesamaan penerima manfaat maka dapat saja organisasi O&P nya disatukan, melalui pengembangan organisasi O&P, dengan alternatif yang dapat dilakukan antara lain adalah menggabungkan organisasi Pengelolanya (satu Organisasi/Tim Pengelola) atau melakukan kesepakatan kerja sama pengelolaannya.

d. Harus adanya “pemeriksaan berkala” yang pengendaliannya dilakukan oleh UPL


a) Rencana teknis pemanfaatan prasarana; • Penggunaan prasarana secara optimal • Pengaturan penggunaan prasarana

b) Rencana teknis pemeliharaan prasarana; • Pemeliharaan rutin • Pemeliharaan berkala • Pemeliharaan mendesak/ insidentil

• Hasil kegiatan dipergunakan sesuai kebutuhan, contoh jalan paving jangan diperuntukan bagi kendaraan berat, dll.

• Pengaturan adalah sebagai bentuk keadilan pemanfaatan dimasyarakat, contoh jadwal pengaturan pembagian air irigasi, dll

b) Pemeliharaan; • Pemeliharaan rutin, dapat diantisipasi berupa pencegahan perawatan dan menjaga agar tidak cepat rusak

• Pemeliharaan berkala, agar dapat diantisipasi karena sudah mengetahui sebelumnya terhadap kondisi usia prasaran tersebut

• Pemeliharaan mendesak, agar kerusakan yang terjadi tidak lebih besar lagi dengan cara diperbaiki

3 Menyusun RAB dan jadwal riutin:

• Dapat menentukan kebutuhan perbaikan dan besarnya dana yang dibutuhkan

• Jadwal disini adalah untuk dapat menentukan kapan waktu kegiatan perbaikan tersebut akan dilaksanakan, termasuk berapa lama pelaksanaannya.


Contoh : Format Pengendalian O&P

BERITA ACARA Pembentukan Organisasi Pengelola Pemanfaat dan Pemelihara ( O&P )

Pada hari ini ……….. tangggal ………….., bulan ……….., tahun …………… telah diadakan rapat

pembentukan Organisasi Pengelola Pemanfaatan dan Pemeliharaan sarana & prasarana :

KSM : ……...........................................…………

Alamat : …………...........................................……

Kegiatan : ………...........................................………

Lokasi Kegiatan : ............................................................

Dalam rapat pembentukan O&P ini telah disepakati bersama bentuk struktur organisasi dan pengurus sebagaimana terlampir. Demikian berita acara pembentukan organisasi Pengelola pemanfaat dan pemelihara ini dibuat, dan akan dijadikan dasar bagi seluruh pihak yang terkait dalam pelaksanaan kegiatan O&P.

............................................... 20.... BKM/UPL, Ketua KSM/Organisasi O&P

(....................................)

(.................................)

Mengetahui : Lurah/Ka Desa :.........................................................

Ketua RW :.........................................................

Ketua RT :.........................................................

Tokoh Masyarakat :.........................................................

*)Lampirkan Struktur Organisasi Pengelola & Daftar Nama Tim Pengelola


RENCANA KEGIATAN PEMELIHARAAN PRASARANA

Form : OP-1

Nama O&P :

PPrraassaarraannaa :

LLookkaassii KKeell//DDeessaa :

KKeeccaammaattaann :

KKaabb//KKoottaa :

No JJeenniiss KKeeggiiaattaann FFrreekk wweennssii TTuuggaass--TTuuggaass PPeerrkkiirraaaann

BBiiaayyaa (Rp)

SSuummbbeerr PPeemmbbiiaayyaaaann

1 2 3 4 5 6 1. Pendataan Anggota

Pemanfaat Ditentukan sesuai kesepakatan warga, misalnya mingguan atau bulanan

Melakukan Pendataan warga yang menjadi anggota pemanfaat prasarana (Mengisi Form‐2)

2. Penggalian Sumber Dana

Ditentukan sesuai kesepakatan warga, sesuai sumber perolehannya

Melakukan pencarian dana untuk membiayai kegiatan pemeliharaan prasarana (termasuk untuk pengembangan bila perlu) dari berbagai sumber pembiayaan yang dianggap sah seperti Iuran, Retribusi, Bantuan Pemda/Desa, Donatur, dll)

3. Inventarisasi Kondisi Prasarana

Ditentukan sesuai kesepakatan warga, misalnya mingguan atau bulanan

Melakukan pemantauan langsung dan menginventarisasi kondisi bagian‐bagian prasarana. (Mengisi Form‐3)

4. Pemeliharaa : Ditentukan sesuai cara pemeliharaan Rutin/Berkala dari jenis prasarana yang dikelola

Uraian tugas/ rincian kegiatan yang akan dilakukan diisi sesuai jenis prasarana (mengacu pada Cara Pemeliharaan, Buku Pedoman Teknis Sederhana Pembangunan Prasarana yang sudah ada)

a. Rutin Mingguan

b. Rutin Bulanan

5. Menyusun RAB & Jadwal Perbaikan

Sesuai hasil Inventarisasi

1. Menyusun Rencana Anggaran Biaya untuk Perbaikan Kerusakan Prasarana (Contoh Format : Form 4);

2. Menyusun Jadwal Pelaksanaan Perbaikan dilapangan, termasuk menetapkan penanggungjawab pelaksanaan dilapangan (Mengisi Form‐5)

6. Rapat‐rapat Rutin Sesuai Kesepakatan

7. Laporan Berkala Sesuai Kesepakatan


…………………….., ………………………………………….

Ketua/Koordinator O&P

(………………....…………….) Petunjuk Pengisian :

Nama O & M diisi sesuai hasil kesepakan misal : O & M Melati, Gotong Royong dll. Prasarana diisi Jenis Prasarana yang telah dibangun, misal : MCK, Air Bersih, Jalan Rabat Beton dll Lokasi / Desa, Kecamatan, Kab/Kota diisi dengan nama desa/kel, kecamatan dan kab/kota (sesuikan) Kolom 1 : Diisi Nomor Urut Kolom 2 : Diisi Uraian Kegiatan Pemanfaatan & Pemeliharaan prasarana yang akan dilaksanakan; Kolom 3 : Diisi Jumlah frekwensi/periodik pelaksanaan kegiatan; Kolom 4 : Diisi rincian Tugas-tugas yang akan dilaksanakan; Kolom 5 : Diisi Besarnya Perkiraan Biaya yang diperlukan untuk pelaksanaan kegiatan/tugas-tugas; Kolom 6 : Diisi Perkiraan Sumber Pembiayaan kegiatan (Iuran/Retribusi/ Donatur/Bantuan Pemda atau Desa/ Lain-lain pendapatan

yang sah);

52 Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM

DAFTAR ANGGOTA PEMANFAAT PRASARANA

Form : OP-2

Nama O&P : Tanggal




KKaabb//KKoottaa :

No NNaammaa

JJeenniiss KKeellaammiinn

AAllaammaatt PPeekkeerrjjaaaann KKeetteerraannggaann

1 2 3 4 5 6

Bila pendataan anggota berdasarkan KK maka nama dicantumkan adalah nama Kepala Keluarga.


(…………………………….)

Petunjuk Pengisian :

Nama O & P diisi sesuai hasil kesepakan misal : O & M Melati, Gotong Royong dll. Prasarana diisi Jenis Prasarana yang telah dibangun, misal : MCK, Air Bersih, Jalan Rabat Beton dll Lokasi / Desa, Kecamatan, Kab/Kota diisi dengan nama desa/kel, kecamatan dan kab/kota (sesuikan) Kolom Tanggal diisi tanggal saat pencatatan; Kolom 1 : Diisi Nomor Urut Kolom 2 : Diisi Nama Masyarakat yang secara langsung memanfaatkan prasarana Kolom 3 : Diisi Jenis Kelamin (Laki-laki / Perempuan) Kolom 4 : Diisi Alamat tempat tinggal / domisili Kolom 5 : Diisi Pekerjaan Petani / Pengusaha / PNS / Lainnya Kolom 6 : diisi Catatan/Keterangan lain yang diperlukan (bila ada)

Bahan Serahan | Kumpulan Bahan Serahan Pelatihan KSM 53

KARTU INVENTARISASI KONDISI PRASARANA

Form : OP-3

Nama O&P :Tanggal




KKaabb//KKoottaa :

No KKoommppoonneenn PPrraassaarraannaa

VVoolluummee

SSaattuuaann

KKoonnddiissii PPeennggaammaattaann UUssuullaann PPeennaannggaannaann KKeerruussaakkaann

PPeerrkkiirraaaann BBiiaayyaa

PPeerrbbaaiikkaann ((RRpp)) BAIK RUSAK

1 2 3 4 5 6 7 8

Petugas Teknis O&P

(…………………………) Petunjuk Pengisian :

Nama O & P diisi sesuai hasil kesepakan missal : O & P Melati, Gotong Royong dll. Prasarana diisi Jenis Prasarana yang telah dibangun, missal : MCK, Air Bersih, Jalan Rabat Beton dll; Lokasi / Desa, Kecamatan, Kab/Kota diisi dengan nama desa/kel, kecamatan dan kab/kota (sesuikan); Kolom Tanggal diisi tanggal pencatatan inventarisasi; Kolom 1 : Diisi Nomor Urut; Kolom 2 : Diisi jenis komponen prasarana yang ada, misal : Pipa pralon, Kran air dll (untuk prasarana air bersih), Paving

blok, Jalan Rabat Beton dll (untuk prasarana jalan), Atap, Dinding Bata, Pipa Udara, septik tank dll (untuk prasarana MCK) ;

Kolom 3 : Diisi volume total komponen prasarana ; Kolom 4 : Diisi satuan volume disesuaikan dengan komponen prasarana, misal : meter kubik (M3), meter pesegi (M2),

buah, unit dll. Kolom 5 dan 6 : Diisi dengan jumlah volume status kondisi komponen/bagian/kelengkapan prasarana pada saat

melakukan inventarisasi/pengamatan dilapangan, jumlah kondisi baik diisi pada kolom (5) dan jumlah kondisi rusak (diisi pada kolom (6);

Kolom 7 : Diisi dengan rencana usulan penanganan kerusakan sesuai komponen prasarana misal: penggantian kran air, penambalan lantai rabat beton, penggantian atap seng dll.

Kolom 8 : Diisi dengan nilai rupiah perkiraan biaya perbaikan kerusakan yang ada pada masing-masing kompoen prasarana.


RENCANA ANGGARAN BIAYA PERBAIKAN PRASARANA

Form : OP-4

Nama O&P : Tanggal

PPrraassaarraannaa : Jenis

Pekerjaan LLookkaassii KKeell//DDeessaa :


KKaabb//KKoottaa : Volume

No Uraian Kebutuhan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah Biaya (Rp)

1 2 3 4 5 6

Total Jumlah Biaya


(…………………………….) Petunjuk Pengisian :

Nama O & P diisi sesuai hasil kesepakan missal : O & P Melati, Gotong Royong dll. Prasarana diisi Jenis Prasarana yang telah dibangun, missal : MCK, Air Bersih, Jalan Rabat Beton dll Lokasi / Desa, Kecamatan, Kab/Kota diisi dengan nama desa/kel, kecamatan dan kab/kota (sesuikan) Kolom Tanggal diisi tanggal penyusunan RAB; Kolom 1 : Nomor Urut Kolom 2 : Diisi dengan jenis bahan yang dibutuhkan untuk perbaikan kerusakan Kolom 3 : Diisi dengan volume bahan yang dibutuhkan, Kolom 4 : Diisi satuan volume disesuaikan dengan komponen prasarana, misal : meter kubik (M3), meter pesegi (M2),

buah, unit dll. Kolom 5 : Diisi dengan harga satuan masing-masing bahan Kolom 6 : Diisi Jumlah biaya yang dibutuhkan masing-masing bahan (volume x harga satuan)


RENCANA JADWAL PELAKSANAAN PERBAIKAN PRASARANA

Form : OP-5

Nama O&P : Tanggal

PPrraassaarraannaa : Jenis

Pekerjaan LLookkaassii KKeell//DDeessaa :


KKaabb//KKoottaa : Volume



(…………………………….) Petunjuk Pengisian :

Jenis Kegiatan, diisi sesuai Nama O & P diisi sesuai hasil kesepakan, misal : O & P Melati, Gotong Royong; Prasarana diisi Jenis Prasarana yang telah dibangun, missal : MCK, Air Bersih, dll Lokasi / Desa, Kecamatan, Kab/Kota diisi dengan nama desa/kel, kecamatan dan kab/kota (sesuikan) Tanggal diisi tanggal saat penyusunan Jadwal; Jenis Pekerjaan, diisi nama pekerjaan yang akan dilaksanakan, seperti perbaikan saluran, dll Volume, diisi volume pekerjaan dan satuannya, misalnya perbaikan saluran 5 m. Kolom No. : Diisi Nomor Urut kegiatan Kolom Uraian Pekerjaan : Diisi dengan jenis kegiatan yang akan dilaksanakan Kolom Volume : Diisi dengan volume kegiatan yang akan dilakasnakan, Kolom Satuan : Diisi satuan volume, misal : meter kubik (M3), dll. Kolom Durasi : Diisi waktu/lamanya pelaksanaan tiap kegiatan (hari, minggu, dst) Kolom Jadwal Pelaksanaan: Tempat menggambarkan waktu pelaksanaan (berbentuk balok datar) Kolom Keterangan: diisi dengan catatan/keterangan yang diperlukan, misalnya nama penanggunjawab kegiatan, dll


I. Peraturan Penting Lingkungan

Perundang-undangan dan Peraturan Lingkungan

Beberapa perundang-undangan dan peraturan lingkungan yang perlu diketahui sebagai sumber informasi rujukan yang benar dalam melaksanakan kegiatan infrastruktur , yaitu :

a. Undang-undang RI No. 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja b. Undang-undang RI No. 4 tahun 1992 tentang Perumahan dan Pemukiman c. Undang-undang RI No. 23 tahun 1997 tentang Lingkungan Hidup d. Undang-undang RI No. 7 tahun 2004 tentang Pengelolaan Sumber Daya Air e. Undang-undang RI No. 38 tahun 2004 tentang Jalan f. Undang-undang RI No. 26 tahun 2007 tentang Penataan Ruang g. Undang-undang RI No. 18 tahun 2008 tentang Pengelolaan Sampah h. Peraturan Menteri Negara Lingkungan Hidup No. 11 tahun 2006 tentang Jenis Usaha

dan/atau Kegiatan yang Wajib Dilengkapi Dengan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan Hidup

i. Kepmen Permukiman dan Prasarana Wilayah No. 403/KPTS/M/2002 tentang Pedoman Teknis Pembangunan Rumah Sederhana Sehat (Rs SEHAT)

j. Kepmen Permukiman dan Prasarana Wilayah No. 17/KPTS/M/2003 tentang Penetapan Jenis Usaha dan/atau Kegiatan Bidang Permukiman dan Prasarana Wilayah yang wajib dilengkapi dengan Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan

Pedoman Umum Pelaksanaan PNPM MP menyebutkan bahwa kegiatan yang didanai adalah yang tidak masuk dalam daftar kegiatan yang dilarang (Negative List).

II. Daftar Kegiatan yang Dilarang

1. Kegiatan yang dilarang (Negative list) adalah Kegiatan yang memerlukan pemeriksaan secara penuh berupa AMDAL atau UKL/UPL, sesuai dengan PermenLH No. 11/2006 untuk kegiatan wajib AMDAL dan KEMPENPU No 17/KPTS/M/2003 untuk kegiatan PU wajib UKL dan UPL .


2. Penyaringan khusus diperlukan pada kasus-kasus : • Perikanan (sesuai dengan standar Dinas Perikanan) • Penggunaan bahan pestisida, bahan yang mengandung pengikis ozon, tembakau atau

produknya tidak akan didanai • Penggunaan material Asbes atau yang mengandung Asbes tidak akan didanai


• Kegiatan yang menimbulkan polusi air dan udara tidak akan didanai kecuali penggunannya kecil dan mendapat sertifikasi dari Bapedalda

• Penggunaan material B3 (Bahan Berbahaya dan Beracun) tidak akan didanai • Kegiatan penebangan atau pembelian alat-alat penebangan tidak akan didanai • Pembangunan di wilayah yang dilindungi • Jalan di dalam kawasan yang dilindungi • Tidak ada pemukiman baru atau perluasan permukiman di wilayah yang

dilindungi, kecuali sudah ada sebelumnya dan kebijakan pemerintah mengijinkan melalui ReKompak.

3. Proposal kegiatan jenis konstruksi dan yang menimbulkan ganguan atas tanah atau air atau melibatkan pembuangan limbah, perlu dilengkapi dengan Prosedur Operasi Baku atau Standar Teknis untuk menyelamatkan lingkungan, khusunya kegiatan yang akan didanai.

IV. Mitigasi Dampak Lingkungan

Mitigasi dampak adalah serangkaian upaya yang dilakukan untuk mengurangi dampak negatif dari suatu

kegiatan sebelum dampak negatif tersebut terjadi.

Secara umum kegiatan infrastrukur yang disetujui adalah kegiatan yang tidak mempunyai dampak negatif, besar, penting, dan lama. Mitigasi dampak harus terintegrasi dengan langkah-langkah teknis kegiatan. Berikut ini contoh-contoh potensi dampak dan cara penanggulangannya.

No. Jenis Infrastruktur Potensi Dampak Penanggulangan

1 Jalan - Debu - Jalan diaspal atau dibeton - Jalan becek - Jalan diaspal atau dibeton dilengkapi

saluran air - Longsor - Terasering dinding kiri kanan jalan atau

perkuat pondasi jalan 2 Drainase - Air tergenang - Hilir saluran menyatu dengan saluran

induk - Sumber

perkembangbiak- kan penyakit

- Kemiringan saluran yang cukup agar air selalu mengalir

- Saluran bentuk U untuk aliran air yang berfluktuasi ekstrim

- Longsor - Terasering dinding di kiri kanan saluran 3 Jembatan - Penyepitan aliran sungai - Penyesuaian pondasi tiang penyangga

jembatan terhadap pinggir saluran - Kecelakaan pengguna - Pemasanganan pagar pengaman

4 Sarana Air Bersih - Penyakit yang dibawa air

- Memasak air

- Keracunan - Membuat bangunan pengolahan air 5 Sarana Sanitasi - Limbah dari kegiatan

MCK (mandi, cuci, dan kakus)

- Membangun bidang resapan dan tangki septik


6 Sarana Persampahan - Estetika karena sampah berserakan

- Menyediakan tempat sampah yang sesuai

- Sumber perkembangbiak- kan penyakit

- Menyediakan tempat sampah yang higiensi dan operasional pengangkutan sampah yang rutin

7 Rumah Sehat - Kesehatan penghuni rumah

- Melengkapi bangunan rumah dengan ventilasi sinar matahari dan aliran udara yang memadai

- Menyediakan jamban yang higienis - Melengkapi halaman rumah dengan

saluran drainase yang benar atau kemiringan halaman rumah yang cukup tidak ada genangan air


Pengamanan Sosial Komponen Pengamanan Sosial Mengenali komponen pengamanan sosial adalah bagian paling penting untuk memahami upaya pencegahan terhadap munculnya dampak sosial di masyarakat. Berikut ini adalah beberapa komponen yang dapat menimbulkan dampak sosial di masyarakat: (1). Penyediaan Lahan (2). Pengadaan Kayu (3). Perlakuan Terhadap Penduduk Asli (4). Penggusuran (5). Permukiman Kembali (1) Penyediaan Lahan

Pengetahuan mengenai status hukum lahan yang akan digunakan merupakan kewajiban yang harus disadari sejak awal perencanaan. Tanpa pengetahuan mengenai status hukum terhadap lahan dimana infrastruktur akan dibangun berarti membuka peluang timbulnya masalah baru. Kemungkinan-kemungkinan masalah yang dapat terjadi adalah infrastruktur yang akan dibangun tidak dapat dilanjutkan, atau terjadi pembongkaran paksa setelah dibangun, karena pemilik lahan berkeberatan. Untuk menghindari munculnya kasus seperti itu, maka kejelasan status lahan yang akan digunakan harus diketahui dan diselesaikan dari awal perencanaan.

(2) Pengadaan Kayu

Beberapa jenis infrastruktur yang akan dibangun mengunakan kayu sebagai salah satu materialnya, misalnya: jembatan, MCK, los pasar, dll dan kerangka atap gedung, dll. Kayu yang dibeli dengan dana program haruslah kayu yang legal. Artinya, kayu tersebut dibeli/didapatkan dari sumber material yang memiliki SK-SHH (Surat Keterangan Sahnya Hasil Hutan) (Informasi lengkap mengenai SK-SHH dapat dilihat di Kepmenhut 126/kpts-II/2003).

Mengapa program melarang penggunaan kayu ilegal untuk infrastruktur yang dibangun? Kebijakan ini adalah dalam rangka memberi dukungan untuk mencegah/mengurangi terjadinya penebangan kayu secara liar yang berdampak pada perusakan hutan lindung dan cagar alam lainnya. Kerusakan hutan dan lingkungan, pada saatnya akan merugikan masyarakat sendiri. Seperti misalnya akan terjadi banjir, tanah longsor dan bahkan kekurangan sumber air baku.

(3) Perlakuan Terhadap Penduduk Asli.

Definisi Penduduk Asli adalah “komunitas terbatas” yang memiliki budaya dan adat yang khas yang dianggap berbeda dengan sebagian besar komunitas lain yang berada di sekitanya. Budaya dan adat yang khas ini telah berlangsung dan bertahan sangat lama. Umumnya, kelompok ini mendiami lokasi tertentu dan memiliki beberapa karakteristik budaya tertentu pula. Para fasilitator yang bertugas di


lokasi khusus ini - terutama bila bukan berasal dari komunitas tersebut - harus memperhatikan dan mempertimbangkan budaya dan adat setempat agar terhindar dari konflik yang tidak diinginkan. Oleh karena itu para fasilitator program seharusnya memiliki ‘empati’ terhadap budaya dan adat penduduk asli serta mampu mewaspadai kemungkinan munculnya potensi konflik sedini mungkin.

(4) Penggusuran

Dalam kegiatan PNPM Mandiri Perkotaan, makna dari penggusuran adalah tindakan yang mengakibatkan satu atau sejumlah kegiatan/bangunan/rumah tangga terpaksa berpindah dari lokasi yang ditempatinya selama ini, dikarenakan lokasi tersebut menjadi lokasi kegiatan yang diusulkan masyarakat. Secara lebih rinci, sebuah tindakan dapat disebut penggusuran bila memenuhi kriteria berikut ini:

• Semuanya atau lebih dari 50% dari lahan atau bangunan milik seseorang atau sejumlah orang terkena subproyek, atau

• Kurang dari 50% dari lahan atau bangunan terkena subproyek, dan bagian yang tersisa secara ekonomi tidak layak atau tidak dapat dihuni.

Tindakan penggusuran memiliki konsekuensi terhadap nilai kompensasi yang diterima oleh pihak tergusur, ketidaksepakatan terhadap nilai kompensasi dapat berdampak munculnya konflik di masyarakat. Oleh karena itu, diperlukan persetujuan mengenai nilai kompensasi sebagai hasil dari negosiasi dari para pihak terkait.

(5) Permukiman Kembali

Definisi Permukiman kembali adalah sebuah upaya untuk memindahkan penduduk dari lokasi yang terkena proyek ke lokasi baru. Pemindahan ini harus mengandung makna bahwa penduduk yang terkena dampak tersebut dapat mengembangkan kehidupan yang lebih baik di lokasi baru.

Program Nasional

Pemberdayaan Masyarakat (PNPM)

MandiriPerkotaan

KANTOR PUSAT

Jl. Pattimura No. 20, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Indonesia - 12110

KANTOR PROYEK

Jl. Penjernihan 1, No.19F, Pejompongan, Jakarta Pusat, Indonesia - 10210

SEKRETARIAT TP PNPM MANDIRIwww.pnpm-mandiri.org

PENGADUAN P.O. Box 2222 JKPMT

SMS : 0817 148 048e-mail : [email protected]

www.p2kp.org l www.pnpm-perkotaan.org

KUMPULAN BAHAN SERAHAN - p2kp.orgp2kp.org/pustaka/files/modul_pel_2011/Kumpulan_Bahan_serahan... ·...

Documents

Transcript of KUMPULAN BAHAN SERAHAN - p2kp.orgp2kp.org/pustaka/files/modul_pel_2011/Kumpulan_Bahan_serahan... ·...