Kuliah Uswagati Rekam Medis

8/17/2019 Kuliah Uswagati Rekam Medis

1/48


2/48

DEFINISI

REKAM MEDIS


3/48

Peraturan Menteri Kesehatan:

Berkas berisikan catatan dan dokumen tentang

identitas pasien pemeriksaan pengobatantindakan dan pe!a"anan !ain kepada pasien

pada sarana pe!a"anan kesehatan#

$$ Praktik Kedokteran: Berkas "ang berisikan catatan dan dokumen ttg

identitas pasien pemeriksaan pengobatantindakan dan pe!a"anan !ain "ang te!ah diberikan

diberikan kepada pasien#

%aters & Murph":

Kompendium "ang dibuat secara runtut dan!ogik tentang kondisi pasien se!ama pera'atan

pen"akitn"a atau peme!iharaan kesehatann"a#


4/48


5/48

A(ASANN)A

Mutu !a"anan medik kepada pasien sangattergantung dari kemampuan tim d!m meng*komunikasikan in+ormasi me!a!ui dokumen#

,u-uan dokumentasi ada!ah agar rencana!a"anan pasien tdk menga!ami +ragmentasipengu!angan keter!ambatan atau ke!upaan#

Atas dasar itu maka setiap anggota timdituntut mampu mendokumentasikan secara

akurat tepat 'aktu dan dengan cara "ange+ekti+#


6/48


7/48

D3K$MEN

Potter & Perr":

Dokumen ada!ah sesuatu "ang ditu!is atau

dicetak da!am sebuah catatan k!inik pasien

(anything written or printed within a patient’s

record)#

$$ di Indonesia:

Dokumen ada!ah kertas atau berkas "angberisi tu!isan "ang mengandung arti tentang

keadaan ken"ataan atau perbuatan#


8/48

KESIMP$(ANN)A

Rekam medis merupakan dokumen sebabIa berupa kertas4berkas berisi tu!isan "ang

mengandung arti "aitu tentang:

a# keadaan pasien se!ama dira'at5

b# perbuatan "ang di!akukan Dr pera'at

bidan dan sta+ !aboratorium5 serta

c# ken"ataan men"usu! tindakan k!inik#

Maka tidak sa!ah !agi apabi!a rekam medis

dikatagorikan sebagai Dokumen Medis atau

Dokumen K!inik#


9/48


10/48

D3K$MEN KEPERA%A,AN

Da!am praktek kepera'atan dokumentasi

kepera'atan sangat 6ita! & penting sebab dapat:1# mere+!eksikan mutu asuhan kepera'atan "ang

diberikan5

/# membuktikan seberapa -auh tanggung*-a'ab

pera'at d!m me!aksanakan !a"anan kesehatan5

7# menggambarkan hasi! (outcome) "g diharapkan5

8# memper!ihatkan asuhan kepera'atan "ang te!ah

diberikan "aitu me!iputi:a# pengka-ian kepera'atan (assessments)5

b# tindakan kepera'atan (interventions)5 serta

c# terapi medika! "ang te!ah diberikan dokter#

9# memper!ihatkan respon ps# thd semua tindakan#


11/48


12/48

ISI REKAM MEDIS

,erdiri dari:1# Komponen Indenti+ikasi "aitu:o nama !engkap5

o tempat & tangga! !ahir5o -enis ke!amin5o status perka'inan5

o peker-aan5 dano nomer tanda pengena! .socia!

securit" number2#


13/48

/# Komponen Sosia! "aitu:o ras atau etnik5o status da!am ke!uarga5o keterangan ke!uarga .+ami!" in+ormation25o hobi5o ga"a hidup5o akti+itas sosia! .communit" acti6ities25o sikap .attitude25 dan

o status sosia!5


14/48

7# Komponen Medika! "aitu:o ri'a"at sakit5

o pemeriksaan +isik5o pemeriksaan !aboratoris5o pemeriksaan Rontgent5o !aporan konsu!tasi5o terapi "ang diberikan5o !aporan kema-uan .progress reports25o perintah dokter5o

in+ormed consent5o !aporan anestesi operasi dan pato!ogi5o dokumen4catatan kepera'atan5 dano !aporan !ain*!ain se!ama dira'at#


15/48

8#Komponen Finansia! "aitu:

o nama ma-ikan atau perusahaan

tempat pasien beker-a5o nama perusahaan asuransi "ang

diikuti5o -enis cakupan asuransi5 dano

cara pemba"arann"a#


16/48


17/48

MANFAA,

Dokumentasi "ang e+ekti+ akan dapat

menun-ang ter!aksanan"a:

o kontinuitas pe!a"anan5o e+isiensi 'aktu5 dano upa"a meminima!isasi risiko dan

kesa!ahan da!am pe!a"anankesehatan#


18/48

PR3B(EM

PEND3K$MEN,ASIAN

1# Data dicatat ter!ambat .tidak pada

'aktu "ang tepat2# /# aga! mendokumentasikan perintah

!isan atau gaga! mendapatkan tanda*

7# Form dokumentasi ter!a!u detai!#

8# Data "ang didokumentasikan tidak


19/48

S,ANDAR D3K$MEN,ASI

Ban"ak standar dokumentasi kepera'atan#

Standar terkini mengan-urkan agar semua

pasien dika-i tentang:* kondisi +isik5

* kondisi psikososia!5* kondisi !ingkungan5* kemampuan pasien da!am mera'at diri

sendiri (self-care)5* tingkat pengetahuan .knowledge level)5* rencana kebutuhan sete!ah dipu!angkan

(discharge planning needs)#


20/48


21/48

,$;$AN D3K$MEN,ASI

1# Menun-ang pembuatan keputusan5/# Meningkatkan hasi! bagi pasien5

7# Meningkatkan penge!o!aan dokumentasi

kesehatan itu sendiri58# Men-amin kese!amatan pasien (to ensure

patient safety)5

9# Meningkatkan kiner-a pe!a"anan5 terapidan pe!a"anan tatake!o!a & mana-emen5


22/48

KE$NAAN D3K$MEN

1# =ommunication:

media komunikasi antar anggota tim kesehatan#

/# Financia! bi!!ing:

acuan penagihan -asa !a"anan "ang diberikan#

7# Education#

8# Assessment#

9# Research:sebab dida!amn"a terdapat data dan in+ormasi#


23/48

K3M$NIKASI M$(,I*DISIP(IN

(a"anan kesehatan kepada pasien sangatmembutuhkan komunikasi antar anggota tim#

Sistem pendokumentasian "ang diap!ikasikan

harus!ah mampu mere+!eksikan rencana

!a"anan mu!tidisip!in "g e+ekti+ & e+isien dgn:a# menggunakan metode "ang ringkas5 dan

b# dapat digunakan meni!ai kema-uan pasien#

Komunikasi di!akukan me!a!ui dua cara:

1# Rekam Medis .Patient?s Records25

/# (aporan Pasien .Patient?s Reports2#


24/48

REKAM MEDIS

Merupakan:

a# dokumen hukum "g bersi+at permanen5b# berisi in+ormasi "ang re!e6an dgn !a"anan

kesehatan pasien5

c# in+ormasi tsb dicatat setiap kontak denganpasien5

d# pencatatan diteruskan se!ama da!am

pera'atan pasien5

e# dapat diman+aatkan o!eh setiap anggota

tim "ang menangani pasien5 dan

+# semua in+ormasi bersi+at rahasia#


25/48

PA,IEN,?S REP3R,

1# Dapat berbentuk:

a# (aporan !isan5 b# (aporan tertu!is5 atau c# Rekaman "ang kemudian disa!in#

/# Dapat diberikan o!eh:a# pera'at5 !aporan pergantian -aga

!aporan te!epon !aporan tran+er pasien

dan !aporan ke-adian (incident reports)5

b# dokter5 !aporan !isan kepada pera'at

ttg perkembangan kondisi pasien5 atau

c# petugas !aborat5 !aporan hasi! !ab#


26/48

S)ARA, M$,$ D3K$MEN

1# Faktua!:

diskripti+ & ob-ekti+ dari +akta "g diamati#

/# Akurat: menggunakan ukuran "ang benar & tepat#

7# Komp!it: menggambarkan kondisi "g komprehensi+#

8# =urrent:tepat 'aktu#

9# 3rgani@ed:

tersusun runtut sehingga mudah di+ahami#


27/48

ASPEK $K$M

Aspek hukum RM me!iputi: 1# Ke'a-iban bagi dokter pera'at

bidan dan RS5

/# Kepemi!ikan berkas Rekam Medis#

7# Isi Rekam Medis#

8# Peman+aatan Data dan In+ormasi

dari Rekam Medis#


28/48

ASPEK KE%A;IBAN

1# Dokter Pera'at dan bidan 'a-ibmembuat RM "ang benar5 "aitu:

o +aktua!5

o akurat .menggunakan ukuran "g tepat25o komp!it5o tepat 'aktu5 dan

o runtut#

/# Rumah sakit 'a-ib me!aksanakan

mana-emen RM "ang baik dan rapi#


29/48

ASPEK KEPEMI(IKAN

$$ di Indonesia:o Berkas mi!ik hea!th care*pro6ider#o Isi dokumen mi!ik hea!th*care recei6er#

$$ di Negara (ain:$$ di Negara (ain:

o RekamRekam Medis mi!ikMedis mi!ik hhea!thea!th*c*careare ppro6ider#ro6ider#o Isi rekam medis tdIsi rekam medis tdk pernah disebut*sebutk pernah disebut*sebut

siapasiapa pemi!ikn"apemi!ikn"a namun namun karenakarena isin"aisin"a

tentangtentang pasienpasien makamaka kepada pasien "bskepada pasien "bs

diberikan hak*hak tertentu#diberikan hak*hak tertentu# .!ihat se!an-utn"a2.!ihat se!an-utn"a2


30/48

AK*AK ,ER,EN,$ PASIENMe!iputi:

o ak atas rahasia se!uruh isi RM#

o ak me!epaskan si+at kerahasiaan isi RM#

o

ak menentukan kepada siapa isi RM bo!eh diberikan baik siapa sa-a ataupun

orang tertentu .se!ekti+2#o ak akses RM .dengan didampingi dokter2#o ak koreksi atas isi RM "ang tidak benar#o ak mendapatkan +oto*kopi RM#o ak meman+aatkan isi RM secara 'a-ar#


31/48

MENAPA

D3K$MEN REKAM MEDIS

MI(IK

EA(, =ARE PR3IDER

CCC


32/48

A(ASANN)A

Dokumen medis mi!ik hea!th*care pro6ider

mengingat dokumen tersebut:

1#Dibuat utaman"a untuk memenuhi

kebutuhan dari hea!th*care pro6ider# /#Dibuat dgn menggunakan bahan*bahan

mi!ik hea!th*care pro6ider#

7#Dibuat o!eh sta+ mi!ik rumah sakit#

8#Adan"a doktrin patient pa"s the treatmentnot the record#


33/48

ASPEK ISI D3K$MEN

Isi dokumen rekam medis me!iputi pu!adokumen kepera'atan merupakan rahasia#

Kerahasiaan tersebut didasarkan pada:

1# Sumpah Pro+esiona!#/# Kode Etik Pro+esi#

7# Peraturan perundang*undangan#

Atas dasar itu hea!th*care pro6ider memi!ikike'a-iban men-aga kerahasiaan RM#

,etapi kerahasiaan tersebut tidak mut!ak dan

dapat dibuka berdasarkan kondisi tertentu


34/48

PERA,$RAN

PER$NDAN*$NDANAN $$PK No# /G , /008:

Rekam medis sebagaimana dimaksud pada

a"at .12 harus disimpan dan di-aga kerahasi*

ann"a o!eh dokter atau dokter gigi danpimpinan sarana kesehatan# .Pasa! 8> a"at ./2

$$RS No# 88 , /00G:

Setiap rumah sakit mempun"ai ke'a-iban:a# #############################################

h# men"e!enggarakan RM5 .Ps! /G a"at .12


35/48

PP No# 10 ,h 1G


36/48

ASPEK PEMANFAA,AN

Pada a'a!n"a rekam medis dibuatuntuk memenuhi kepentingan health

care provider.

Namun da!am perkembangann"a -ugadapat diman+aatkan o!eh:

1# Pihak pasien#/# Pihak ketiga .indi6idu atau !embaga2#

7# Pihak penegak hukum#


37/48

PEMANFAA,AN 3(E PASIEN

;ika "ang meman+aatkan pasien sendiri

maka masa!ah hukumn"a hampir tidak ada#

Pen"ampaian kpd pasien dapat di!akukan:

1# Secara !isan5 atau

/#Secara tertu!is da!am bentuk:a# Resume medis5

b# (aporan medis (medical report)5 atau

c# Fotokopi .kese!uruhan atau sebagian sesuai permintaan pasien2

ini sesuai asas

kepatutan4kepantasan


38/48

PEMANFAA,AN3(E PIAK KE,IA

;ika "ang meman+aatkan pihak ketiga makaharus hati*hati dengan masa!ah hukumn"a#

Pen"ampaian kepada pihak ketiga bisa

di!akukan -ika memenuhi dua s"arat "aitu:a# ada permohonan tertu!is (written request)

dari pemohon5 dan di!ampiri

b#i@in tertu!is (written consent) dari pasienbah'a ia tdk berkeberatan in+ormasi dari

RM*n"a disampaikan kepada pemohon#

=ontoh pemohon: Perusahaan Asuransi#


39/48

PASIEN

A,A$ KE($ARA PASIEN )AN MA,I

EA(, =ARE PR3IDER

INS$RAN=E =3MPAN)MEDI=A( REP3R,

MEDI=A( REP3R,MEDI=A( REP3R,

%RI,,EN

REH$ES,

1

7

/


40/48

PASIENPASIEN

A,A$ KE($ARA A,A$ KE($ARAPASIEN )AN MA,IPASIEN )AN MA,I

EA(, =AREPR3IDER

INS$RAN=E=3MPAN)

MEMIN,A

%RI,,EN =3NSEN,

%RI,,EN REH$ES,DISER,AI

%RI,,EN =3NSEN,

MEDI=A( REP3R,

%RI,,EN =3NSEN,

1

/

7

8


41/48

PASIEN

A,A$ KE($ARAPASIEN )AN ,E(A

MA,I

EA(, =ARE

PR3IDER

INS$RAN=E

=3MPAN)

Menga-ukan k!aimkepada pihak asuransi

Menga-ukan%RI,,EN REH$ES,

di!ampiri F3,3K3PI

S$RA, PER;AN;IAN

AS$RANSI

MEDI=A( REP3R,

Sete!ah mencocokkan

F3,3K3PI S$RA, PER;AN;IAN

dgn S$RA, PER;AN;IAN as!i

1

7Karena sudah ada

=3NSEN, da!am S$RA,

PER;AN;IAN

/


42/48

S$RA, PER;AN;IAN AS$RANSI

)ang bertandatangan

###

Pasa! 1

###

###

Pasa! /###

###

Pasa! 7

Sa"a memberikan persetu-uan

kepada rumah sakit "ang me*ra'at sa"a untuk memberikandata medik sa"a !angsung ke*pada asuransi -ika diper!ukan#

S$RA, PER;AN;IAN AS$RANSI

)ang bertandatangan

###

Pasa! 1

###

###

Pasa! /###

###

Pasa! 7

Sa"a memberikan persetu-uan

kepada rumah sakit "ang me*ra'at sa"a untuk memberikandata medik sa"a !angsung ke*pada asuransi -ika diper!ukan#

F3,3K3PI AS(I

Sesuai as!in"attd

.Petugas RS2

Fotokopi ini DI(AMPIRKAN# Surat Per-an-ian "ang as!i han"a

DI,$N;$KKAN untuk pencocokan#


43/48

PEMANFAA,AN

3(E PENEAK $K$M

arus di!ihat du!u -enis perkaran"a "aitu:1# Perdata5 atau/# Pidana#

;ika perdata maka pasien memang berhakmeminta data medis dari rekam medisn"a#

;ika pidana han"a hakim ketua sidang "ang

berhak meminta isi RM dibuka di sidang#Po!isi -aksa dan pengacara tidak berhak men"itaberkas RM tetapi dengan i@in pasien mereka bo!ehmeminta isi RM pasien .bukan men"ita berkas RM2#


44/48

PEMANFAA,AN

$N,$K PENE(I,IANRekam medis berisi data & in+ormasi "angdapat digunakan untuk pene!itian

Data & in+ormasi tersebut dapat ditarik:

a# beserta identitas pasien5 ataub# tanpa identitas pasien#

;ika tanpa identitas pasien maka tidak ada

masa!ah hukumn"a ;ika disertai identitas pasien maka harusdi!ampiri i@in pasien tertu!is .'ritten

consent2#


45/48

SANKSI PIDANA

Dr pera'at 4 bidan dapat dipidana -ika:a# tidak membuat rekam medis4kepera'atan#b#mema!sukan isi rekam medis 4kepera'atan#c#membocorkan isi rekam medis 4

kepera'atan kepada pihak ketiga#

SANKSI ADMINIS,RA,IF

RS "ang tidak men"e!enggarakan RM dapatdikenai sanksi administrati+ berupa:a#teguran5b#teguran tertu!is5 atau

c#denda dan pencabutan I@in Rumah Sakit#


46/48

SANKSI PERDA,A

;ika Dr pera'at atau bidan membocorkan

isi dokumen medis atau kepera'atan maka

se!ain bisa dipidana -uga bisa digugat untuk

memba"ar ganti rugi atas ter-adin"a:

a#kerugian materie! .n"ata25 dan

b#kerugian immaterie! .mis: rasa ma!u atau

kece'a2#


47/48

SANKSI DISIP(IN

Khusus untuk dokter dapat diadi!i

serta dikenai sanksi administrati+ o!eh

MKDKI -ika:a#tidak membuat RM5

b#tidak men"impan RM5 dan

c#membocorkan isi RM#

Sanksi ini tetap dapat diterapkan meski "bs

te!ah menerima sanksi pidana dan


48/48

Kuliah Uswagati Rekam Medis

Documents

Transcript of Kuliah Uswagati Rekam Medis