Dr. SUHAEMI, SpPD, FINASIM

Kelenjar tiroid:

merupakan kelenjar utama yang berperan sebagai metabolisme intermediet untuk semua jaringan

dan

Penting dalam pertumbuhan sistem saraf pusat pada fetus dan neonatus.

Di depan kiri dan kanan TracheaTerdiri dari 2 lobus superior dan 2 lobus inferior, menyatu di bagian tengah yang disebut Isthmus Berat kurang dari 20 gram

Over TracheaTwo Lobes connected together by an isthmus15 to 20 g

Kartilago TiroidKartilago KrikoidKelenjar TiroidCincin Trachea

Untuk biosintesisnya diperlukan unsur dari luar (jodium)Hormonnya disimpan dalam folikel sebelum disekresikanJodium memodulasi langsung sensitivitas tiroid terhadap TSHJodium intratiroid pada umumnya mempunyai efek menghambat fungsi tiroid

Jodium merupakan kunci dalam regulasi fungsi kelenjar tiroid. Jodida dalam makanan berperan pada aktivitas fungsi kelenjar tiroid, dan defisiensi jodium dapat sebagai penyebab utama terjadinya defisiensi hormon tiroid.

Tahap Trapping : transport aktif yodida lewat membran sel ke sel folikelTahap Oksidasi : oksidasi yodida dan yodinasi residu di tiroglobulinTahap Coupling : menyatukan molekul iodotirosin dalam tiroglobulin membentuk T4 dan T3Tahap Proteolisis : proteolisis tiroglobulin disertai pembebasan iodotirosin dan iodotironinTahap Deiodinasi : deiodinasi iodotirosin dalam sel tiroid sekaligus konservasi dari yodium yang terbebas untuk digunakan lagiTahap Pengeluaran Hormon dari kelenjar Sebagian besar tahapan dipengaruhi oleh TSH

Metabolisme jodium pertama di tiroid adalah pengambilan jodida oleh sel tiroid dari darah yang terjadi oleh karena adanya proses transport jodida melalui membran basoloteral tirosit

Membran basolateral sel tiroid yang menghadap ke kapiler, mengandung simporter atau pompa jodida yang mentrasporkan ion Na dan I masuk ke dalam sel dengan melawan elektrokimia terhadap I-.

Simporter tersebut dinamakan Sodium/Jodida Symporter (NIS), yang mampu menghasilkan konsentrasi jodida di dalam sel menjadi 20-40 kali lipat daripada konsentrasi jodida di dalam plasma.

TSH telah diketahui merupakan hormon perangsang akumulasi jodida dalam kelenjar tiroid. Sekresi TSH dirangsang oleh TRH dan dihambat melalui mekanisme umpan balik negatif T3 dan T4.

Protein yang berperan dalam pembentukan hormon tiroid adalah : Tiroglobulin (Tg) dan Tiroperoksidase (TPO)Proses pembentukan hormon di apeks melibatkan : iodide, Tg, TPO dan H2O2 H2O2 dibentuk dari Calsium, NADPH, dan NADPH oksidase

Hanya 0,35% T4 dan 0,25% T3 total yang bebas didalam darahT3 kurang kuat ikatannya dengan protein dibanding T4, tapi efek hormon lebih kuat dan turnover lebih cepatProtein yang berperan adalah : TBG (Thyroxin Binding Globulin)TBPA (Thyroxin Binding Prealbumin = Transtiretin) Serum Albumin

Waktu paruh di Plasma T4 : 6 hari dan T3 : 24 30 jam.Dilakukan proses deiodinasi guna mempertahankan hormon aktif sesuai dengan kebutuhan.3 macam deiodinasiDeiodinasi tipe I (DI) : Konversi T4 @ T3 di perifer. Tidak berubah waktu hamilDeiodinasi tipe II (DII) : Konversi T4 @ T3 secara Lokal (di Placenta, Otak, SSP). Penting untuk mempertahankan kadar T3 lokalDeiodinasi tipe III (DIII) : Mengubah T4 menjadi rT3 dan T3 @ T2. Khususnya di Plasenta untuk mengurangi masuknya hormon ibu yang berlebihan ke fetus.rT3 ( reversed T3) secara metabolik tidak aktif.

Termoregulasi dan kalorigenikMetabolisme Proteindalam dosis fisiologis bersifat anabolik, bila berlebih katabolikMetabolisme Karbohidratbersifat diabetogenik karena resorpsi diusus meningkat, cadangan glikogen hati dan otot menipis, degradasi insulin bertambah.Metabolisme Lipidmempercepat sintesa kolesterolVitamin AKonversi provitamin A Vitamin A dihati memerlukan hormon tiroidDan lain-lain

Pengaturan Faal Kelenjar Tiroid

Merupakan suatu sindrom klinik akibat defisiensi hormon tiroid yang berakibat menurunnya metabolisme dan terjadinya penimbunan glikosaminoglikan di interstisial terutama di kulit dan otot (miksedema)

Most often due to a lack of dietary iodineThe thyroid hormone is unable to synthesize a functional thyroid hormone (T3 and T4)The person express symptoms of hypothyroidismThe nonfunctional T3/T4 cannot promote a negative feedback on TRH and TSH the hypotalamus and pituitary gland increase their secretions the thyroid gland is stimulated to secrete more T3 and T4 In children, the lack of functional T3/T4 result in cretinism, a form a mental retardation

Gangguan pada poros hipothalamus hipofisis tiroid Gangguan pada tiroid hipotiroid primerGangguan pada hipofisis & hipothalamus hipotiroid sentralHipofisis hipotiroid sekunderHipothalamus hipotiroid tersier

Destruksi jaringan tiroidTiroiditis autoimun kronis (penyakit Hashimoto), tiroiditis subakut dan tiroiditis postpartumTerapi radiasi I131, radiasi eksternal di leherTiroidektomi subtotal/totalPenyakit-penyakit infiltratif (amiloidosis, skleroderma)Defek biosintesa hormon tiroidDefisiensi iodiumAgenesis/disgenesis kelenjar tiroidDefek biosintesa hormon tiroid secara herediterObat-obat dengan efek antitiroid (lithium, iodium)

Hipotiroid Sekunder (Defisiensi TSH) Tumor hipofisis (tersering) Sindrom Sheehan (nekrosis hipofisis postpartum) Trauma hipofisisHipofisitisKraniofaringiomaPenyakit infiltratif & inaktifasi pada gen untuk TSH atau reseptor TSHHipotiroid Tersier (Defisiensi TRH)TumorTraumaTerapi radiasiPenyakit infiltratif

Normal, tiroid 100-125 mcg T4 (tiroksin)/hari & sedikit T3 (triiodotironin)Jaringan Perifer T4 T3 (bentuk aktif hormon tiroid)T4 menurun 25% belum banyak menurunkan T3 meningkatkan produksi TSH (feed back mechanism) merangsang tiroid memproduksi T3 (hiperplasia + Hipertrofi kel tiroid)Ciri khas hipotiroidisme penumpukan glikosaminoglikan (kurangnya penghancuran bukan peningkatan sintesa), terutama hyaluronic acid di interstisial edema kulit, otot jantung & otot rangka

Tanda klinikRel-%Tanda klinikRel-%Kulit keringGerak lambanOedema wajahKulit dinginAlis lateral rontokRambut rapuhFase relaksasi refleks archilles 90 x/menit+3-

Jumlah< 10 = tidak hipertiroid10 20 = mungkin hipertiroid> 20 = hipertiroid

NoGejalaDerajatNilai1Umur saat timbulnya (tahun)15-2425-3435-4445-54> 550+4+8+12+162Pencetus psikologisTidak adaAda0-53Frequent checkingTidak adaAda0-34Severe anticipatory anxietyTidak adaAda0-35Nafsu makan menurunTidak adaAda0+5

6GoiterTidak adaAda0+37Bruit tiroidTidak adaAda0+188EksoptalmusTidak adaAda0+99Lid retractionTidak adaAda0+210Tremor halus pada jariTidak adaAda0+711Nadi (permenit)80-9090+80+16

Interpretasi:(-11) (+23) = eutiroid24 39 = ragu-ragu40 80 = hipertiroid

Interpretasi Hasil Pemeriksaan TSHs dan FT4

Pengukuran serum TSH sensitifTidak terdeteksiSubnormalNormalMeningkatTidak ada disfungsitiroidStatus tiroid perbatasanDugaan hipertiroidDugaan hipotiroidT4; T3 totalAtaubebasT4; T3 totalAtaubebasTidak perluUji tiroidLebih lanjutHanya T4totalAtaubebasUji TRH

Merupakan penyakit AutoimunPrediposisi Familial50% keluarga penderita, mempunyai Thyroid Autoantibodies dalam darahnya.Sex Wanita > Pria (sekitar 5 : 1)Bisa dikenai pada semua umur dengan usia terbanyak 20 40 tahun

Karakteristik :TirotoksikosisGondok DifusOptalmopatiDermopati ( Pretibial Myxedema)

Prinsip : Etiologi, usia, riwayat alamiah penyakit. Tersedianya modalitas pengobatan, situasi pasien ( mis : apakah ingin punya anak dalam waktu singkat ? ), resiko pengobatan.3 Kelompok pengobatan :TirostatikaTiroidektomiYodium radio aktif

Golongan Thioimidazol ( CBZ- Carbimazol dan MTZ- methimazol(5,10,30,mg).Kerja : Menghambat proses organifikasi dan reaksi otoimunGolongan thiouracilPTU (Propil Tiourasil 50, 100mg )Kerja : Disamping menghambat proses organifikasi dan reaksi otoimun juga menghambat konversi T4 T3 perifer.

DOSIS : Mulai dengan 30mg CBZ, atau 30mg MTZ atau 400mg PTU dalam dosis terbagi, dalam 4-6minggu diharapkan sudah eutiroid. Kemudian dosis dititrasi sesuai dengan respons klinik, lama pengobatan 1 1 thn. Kemudian dihentikan untuk melihat apakah terjadi remisi.

RashPanasAlergiExanthemNyeri ototAgrnulomatosis (Paling ditakuti)

Hampir selalu terjadi pada 3 bln pertama.

Prinsip umum operasi : dikerjakan kalau keadaan eutiroid klinis maupun biokimiawi.Dilakukan tiroidektomi subtotal , Lobektomi total dan tiroidektomi subtotal belah lain.Pasca operasi perlu diperiksa apa pasien remisi, hipo atau toksik kambuh.Jika Operasi tidak dipersiapkan dengan baik ada bahaya terjadi krisis Tiroid

Pasien lebih baik disiapkan dengan tirostatika EutiroidJuga untuk menghindari Krisis tiroidPreradiasi tirostatika dihentikan 3 hari dan tiroksin beberapa minggu sebelumnyaKI : GRAVIDA.

Prinsip :Penyebabnya adalah imunologik, bukan karena Penyakit GravesSering mendahului, bersama atau mengikuti gejala dan tanda klinis Penyakit Graves Tidak semua Penyakit Graves disertai oleh Optalmopati GravePerbaikan status Penyakit Graves tidak menjamin perbaikan Optalmopatinya.

Klasifikasi : NO SPECS Klas 0 : No Physical signs or symptomsKlas 1 : Only Signs, No Symptoms(hanya stare,lidlag,upper eyelid retraction)Klas 2 : Soft tissue involvement (palpebra bengkak,kemosis)Klas 3 : Proptosis (> 3 mm dari batas atas normal)Klas 4 : Extraocular muscle involvement(sering dengan diplopia)Klas 5 : Corneal InvolvementKlas 6 : Sight Loss (karena Syaraf Optikus terlibat)

Hanya untuk yang beratDapat diberikanGlukokortikoid (oral, intravena, lokal) Radioterapi supravoltase Operasi rehabilitasi (dekompresi mata, operasi otot mata ekstraokuler, operasi kelopak mata)

Thyrotoxic Crisis Thyroid Storm Accelerated hyperthyroidism

ApatheticOvert/Severe ThyrotoxicosisTirotoksikosis yang amat membahayakanBiasanya diawali oleh faktor pencetusTidak ada suatu indikator biokimiapun yang dapat menentukan akan terjadi krisis tiroid

Tirotoksikosis + Demam (CC)

VS

Krisis Tiroid

1 2% (Canizares, 2001) 21 dari 2329 pasien tirotoksikosis (Hannemann, 2001) 2050 % mortality rate (Burch,1993)

secara akut T3 dan T4 (setelah radioiodine therapy, thyroidectomy, penghentian obat anti tiroid)Penurunan protein binding (transthyretin) dari T3 dan T4 serum free T3 dan T4 Aktivasi sistem saraf simpatikPeningkatan respon sel perifer terhadap hormon tiroid (hipoksemia, ketoasidosis, asidosis laktat, infeksi)

Diagnosis Klinis !!!Tidak ada pemeriksaan Laboratorium yang spesifik untuk menegakkan diagnosa

Tanda-tanda tirotoksikosis yang semakin beratKesadaran menurunHipertermiaTriad ( + ) SCORING SISTEM BURCH dan WARTOFSKY

Peningkatan Temperatur (> 41oC)TakikardiLemahAgitasi dan tremorPerubahan kesadaran (delirium, psikotik)KomaHipotensi dengan congestive heart failureAcute abdomen

Kriteria Diagnostik Untuk Krisis TiroidDisfungsi Pengaturan panasSuhu99-99,9100-100,9101-101,9102-102,9103-103,9>104

51015202530Disfungsi kardiovaskularTakikardi90-109110-119120-129130-139> 140

510152025Efek Pada SSPTidak adaRingan (agitasi)Sedang (delirium, psikosis,letargi berat)Berat (koma, kejang)0102030Gagal JantungTidak adaRingan (edema kaki)Sedang (ronkhi basah)Berat (edema paru)Fibrilasi atriumTidak adaAdaRiwayat PencetusNegatifPositif051015

010

010Disfungsi Gastrointestinal-HeparTidak adaRingan (diare, nausea, muntah, nyeri perut)Berat (ikterus tanpa sebab yang jelas)01020

> 45 Kemungkinan besar krisis tiroid25-44 Kemungkinan ada krisis tiroid< 25 kemungkinan kecil krisis tiroid

oCoF37.2 37.737.8 - 38.338.4 38.838.9 39.439.5 39.9>4099-99,9100-100,9101-101,9102-102,9103-103,9>104

Inhibisi produksi dan sekresi hormon tiroidBlokade sistim saraf simpatikBlokade glukokortikoid (inhibisi konversi ekstratiroid T4 menjadi T3)Terapi suportif

* Not indicated in patients with asthma or congestive heart failure

Inhibition of TH synthesis and secretionPTU loading 600-1000 mg, 200 mg q4h PO/nasogastric tubeSodium Iodide (NaI) 1 g IV/24 hr or,Saturated solution of KI (SSKI) 5 drops q6h Sympathetic blockadePropanolol, 20- 40 mg q4-6h,or 1 mg IV slowly (repeat dose until heart rate slows)*

** salycylates compete with T3 and T4 for binding to TBG and transthyretin (TTR)

Glucocorticoid therapyHydrocortisone, 50 100 mg iv q8h or,Dexamethasone 2 mg PO q6h Supportive therapy - Intravenous fluids

- Temperature control

- O2 if required - For congestive heart failure and to slow ventricular response - Precipitating eventDepending on indication: glucose, fluid,electrolytes, multivitaminsCooling blankets, acetaminophen; avoid salicylates**

Digitalis

e.g antibiotic for infection

Hipotiroidisme SubklinisHipertiroidisme SubklinisPrevalensi+ 6%Wanita > pria (2-3x)Usia lanjut > muda+ 1%Wanita > pria (1,5x)Usia lanjut > mudaRiwayat alamiahTSH Pulih dalam 5%Hipotiroidisme dalam 5% kasus pertahun (risiko wanita dengan Ab)TSH Pulih normal pada + 55%Hipertiroidisme dalam + 10% (struma noduler berisikoPengelolaan25-30% membaik dengan T4Terapi dengan I131 pada AF atau pada struma nodosa

Gondok Akibat Kekurangan Iodium

Adalah satu spektrum gangguan yang luas sebagai akibat defisiensi Yodium dalam makanan yang berakibat pada menurunnya kapasitas intelektual dan fisik pada mereka yang kurang Yodium.Manifestasi antara lain : Gondok, Retardasi Mental, defek mental dan fisik serta kretin endemik.Faktor Penyebab : Faktor defisiensi YodiumFaktor Goitrogen ?

Pada Ibu HamilAbortusLahir mati (Stillbirth)Anomali KongenitalMeningkat kematian PerinatalMeningkat kematian AnakKretin Endemik tipeNeurologikFetusBisu TuliDiplegia SpastikMata JulingKretin MiksudematosaCebolDefisit MentalHipotiroidismeDefek Psikomotor

Pada Neonatus Gondok NeonatalHipotiroidisme Neonatal

Dewasa HipotiroidismeGangguan Fungsi MentalKepekaan terhadap reaksi nuklir bertambahAnak dan Remaja Hipotiroidisme JuvenilRetardasi MentalGangguan Perkembangan FisikIodine Induced Hyperthyroidism (IIT)Gondok dengan segala akibatnya

Bila disatu daerah ditemukan 5% atau lebih gondok ( pembesaran Kelenjar Tiroid) pada penduduk usia remaja atau lebih muda dengan derajat Ib ( secara palpasi) atau apabila > 30% populasi dengan gondok derajat Ia atau lebih (WHO, 1974)

Grade 0 : tidak terlihat dan teraba gondokGrade I :gondok teraba tetapi tidak terlihat apabila leher dalam posisi normal. Grade II : Pembengkakan di leher yang jelas terlihat pada leher dalam posisi normal dan pada palpasi memang membesar

Untuk masa depan, besarnya kelenjar tiroid dilakukan dengan pemeriksaan ultrasonografi (USG) mudah, tepat, objektif

Pemberian Yodium :garam beryodiumair PAM beryodiumpil yodiumcoklat beryodiumsuntikan minyak beryodium

Di Indonesia : Garam Beryodium, dengan kadar Yodium 40 ppm Dianggap konsumsi garam 10 g/hari, setara dengan makan 400 mg Sodium Yodida 237 mg iodide Ini dianggap cukup untuk pencegahan dan pengobatanPemberian Hormon Tiroid Jangka Panjang akan mengecilkan kelenjar TiroidTindakan Operasi pada Kelenjar Gondok yang besar dan ada penekanan

Adalah segolongan kelainan yang ditandai dengan adanya inflamasi kelenjar tiroid

Berdasarkan perjalanan penyakit dan ada atau tidaknya rasa sakit dibagi atas

Tiroiditis Akut dan ada rasa sakit Tiroiditis infeksiosa akut=Tiroiditis supurativaTiroiditis oleh karena RadiasiTiroiditis TraumatikaTiroiditis SubakutYang disertai rasa sakitTiroiditis Granulomatosa=Tiroiditis de QuervainYang tidak disertai rasa sakitTiroiditis Limfositik SubakutTiroiditis PostpartumTiroiditis oleh karena obat-obatanTiroiditis KronisTiroiditis HashimotoTiroiditis RiedelTiroiditis Infeksiosa Kronik oleh karena Mikobakteri, Jamur dan sebagainya

KlinisLaboratorium LED dan Leukosit Fungsi TiroidTPO AntibodiesPatologi Anatomi FNABUSG Kelenjar TiroidPemeriksaan I123 uptake (Kalau memungkinkan)

Tergantung pada penyebabSimptomatis : kalau nyeri dapat diberikan Analgetik, Kortikosteroid kalau berat.Tidak perlu diberikan PTU ataupun Metimazol walau ada Tirotoksikosis karena tidak ada Hipertiroid cukup diberikan betabloker seperti Propanolol 40 120 mg/hr atau Atenolol 25 50 mg/hr.Kalau ada gejala Hipotiroid dapat diberikan tiroksin 50 100 mcg/hari selama 6-12 minggu

CharacteristicHashimotos thyroiditisPainless postpartum thyroiditisPainless sporadic thyroiditisAge at onsetAll ages, peak 30-50Childbearing ageAll ages, peak 30-40Sex ratio (F:M)8-9:1-2:1CauseAutoimmuneAutoimmuneAutoimmunePathological findingsLymphocytic infiltration, germinal centers, fibrosisLymphocytic infiltrationLymphocytic infiltrationThyroid functionHypothyroidismThyrotoxicosis, hypothyroidism, or bothThyrotoxicosis, hypothyroidism, or bothTPO antibodiesHigh titer, persistentHigh titer, persistentHigh titer, persistentESRNormalNormalNormal24 hour 123I uptakeVariable

CharacteristicPainful subacute thyroiditisSuppurative thyroiditisRiedels thyroiditisAge at onset20-60Children, 20-4030-60Sex ratio (F:M)5:11:13-4:1CauseUnknown Infectious Unknown Pathological findingsGiant cells, granulomasAbcess formationDense fibrosisThyroid functionThyrotoxicosis, hypothyroidism, or bothUsually euthyroidismUsually euthyroidismTPO antibodiesLow titer, or absent, transientabsentUsually presentESRHigh HighNormal24 hour 123I uptake