KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS) RUMAH TANGGA DENGAN KEJADIAN DIARE PADA BALITA DI PUSKESMAS

SUKARAMI PALEMBANG 2013

I. Identitas Responden1. Nama :

2. Umur :

3. Pendidikan :

4. Pekerjaan :

5. Alamat :

Petunjuk Pengisian Beri tanda ( ) pada jawaban yang menurut anda tepat.

II. Kejadian Diare

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1. Apakah anak anda BAB lebih dari 3 kali sehari dan

berbentuk cair, dalam 6 bulan terakhir

III. Memberi ASI Eksklusif

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1.Apakah anak anda diberi ASI dan tanpa makanan

tambahan dari umur 0-6 bulan

IV. Mencuci Tangan dengan Air Bersih dan Sabun

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1.

Apakah anda mencuci tangan dengan air bersih dan sabun seperti setelah melakukan kegiatan, seperti

(memegang uang, memegang binatang, berkebun dan lain-lain)

2.Apakah anda mencuci tangan dengan air bersih dan

sabun setelah BAB

3.Apakah anda mencuci tangan dengan air bersih dan

sabun setelah menceboki anak anda

4.Apakah anda mencuci tangan dengan air bersih dan

sabun sebelum makan dan menyuapi anak anda

5.Apakah anda mencuci tangan dengan air bersih dan

sabun sebelum memegang makanan

6.Apakah anda mencuci tangan dengan air bersih dan

sabun sebelum menyusui anak anda

V. Menggunakan Air Bersih

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1.Apakah sumber air (PAM, Sumur, Sungai) di rumah

anda tidak berwarna

2.Apakah sumber air di rumah anda tidak keruh dan

bebas dari pasir, debu, lumpur, sampah dan kotoran lainnya

3.Apakah sumber air di rumah anda tidak berasa

seperti (berasa asin, payau dan pahit)

4.Apakah sumber air di rumah anda tidak berbau

seperti (bau amis, anyir, dan busuk)

VI. Menggunakan Jamban Sehat

NO PERTANYAAN YA TIDAK

1.Apakah jamban dirumah anda berjarak ± 10 meter

dari sumber air minum

2. Apakah jamban dirumah anda tidak berbau

3.Apakah kotoran yang dijamban anda tidak dapat

dijamah oleh serangga dan tikus

4.Apakah jamban dirumah anda memiliki

penampungan kotoran (tinja) seperti septik tang

5.Apakah jamban dirumah anda mudah dibersihkan

dan aman digunakan

6.Apakah jamban dirumah anda dilengkapi dinding

dan atap pelindung

7.Apakah jamban dirumah anda memiliki penerangan

dan ventilasi (saluran udara) yang cukup

8.Apakah lantai jamban dirumah anda kedap air dan

luas ruanganya memadai

9.Apakah jamban dirumah anda tersedia air, sabun,

dan alat pembersih