KUISIONER PENELITIAN

GAMBARAN PERILAKU

MENGENAI PENCEGAHAN DBD PADA MASYARAKAT DI

KELURAHAN MANTUIL PERIODE SEPTEMBER 2015

No. Responden Tanggal :

I. DATA RESPONDEN

Identitas Responden

Nama L/P

Usia

Alamat

Pendidikan □ Tidak Sekolah

□ Tidak tamat SD

□ SD/sederajat

□ SMP/sederajat

□ SMA/sederajat

□ Perguruan Tinggi

□ Lainnya, sebutkan……………..

Pekerjaan □ PNS/Guru

□ Karyawan Swasta

□ Wiraswasta

□ Tidak Bekerja

□ Lainnya, sebutkan…………….

Pendapatan Keluarga □ > Rp. 1.870.000

□ ≤ Rp. 1.870.000

No. Responden :

II. DAFTAR PERTANYAAN

A. Pengetahuan Responden

Pilihlah salah satu jawaban di bawah ini yang menurut Anda PALING BENAR1. Tahukah anda definisi dari 3M?

a. Mengubur barang bekas, Membakar sampah, Menanam pohonb. Mengubur barang bekas, Menutup Tempat Penampungan Air, Menguras

Tempat Penampungan Airc. Menguras bak mandi, Membakar sampah, Memandikan hewan peliharaand. Menguras bak mandi, Membersihkan parit, Membiarkan sampah

berserakan

2. Menurut anda apa manfaat dilakukannya 3M itu?a. Agar menjadi contoh yang baik bagi anggota keluarga yang lainb. Untuk mendapati pujian dari masyarakat sekitar dan pejabat daerahc. Untuk membasmi jentik-jentik nyamuk sumber penularan DBDd. Agar lingkungan bersih

3. Menurut anda berapa kali sebaiknya 3M itu dilaksanakan?a. Sebulan sekalib. 2 minggu sekalic. 1 minggu sekalid. Kapan ada waktu saja

4. Tahukah anda apa sasaran utama pelaksanaan 3M?a. Jentik-jentik nyamuk Aedes aegyptiib. Nyamuk dewasa Aedes aegyptiic. Kuman-kuman penyebab penyakit infeksid. Lalat rumah yang berkembang di tempat kotor

5. Apakah anda tahu tempat perkembangbiakan nyamuk penyebab Demam Berdarah Dengue?a. Sungaib. Selokan/paritc. Wadah penampungan air bersihd. Tempat sampah

6. Yang harus dilakukan untuk pencegahan Demam Berdarah Dengue pada Tempat Penampungan Air (TPA), adalah:a. Menutup Tempat Penampungan Airb. Membiarkan tempat-tempat penampungan air terbukac. Menyemprotkan obat anti nyamuk pada tempat penampungan aird. Mengosongkan tempat penampungan air

No. Responden :

7. Yang harus dilakukan untuk pencegahan Demam Berdarah pada Bak Mandi adalah:a. Mengosongkan air pada bak mandib. Menguras, menyikat, dan menabur bubuk abate pada bak mandic. Membiarkan jentik nyamuk berkembangd. Menguras air pada bak mandi saja

8. Yang harus dilakukan untuk pencegahan Demam Berdarah Dengue pada barang-barang bekas adalah:a. Menyimpan barang-barang bekasb. Membiarkan barang-barang bekas berserakanc. Menggunakan kembali baran-barang bekas tersebutd. Mengubur dan membuang barang-barang bekas tersebut

9. Menurut anda siapa yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan 3M tersebut?a. Petugas kesehatan dan pejabat pemerintahanb. Petugas kesehatan, pejabat pemerintahan, dan semua lapisan masyarakatc. Petugas kesehatan dan ibu rumah tanggad. Pejabat daerah beserta lembaga pembasmi jentik nyamuk

10. Menurut anda apa keuntungan pencegahan dengan 3M dibandingkan dengan tindakan pencegahan Demam Berdarah Dengue yang lainnya?a. Karena murah, mudah, dan tepat sasaranb. Karena anjuran petugas kesehatanc. Hanya ikut-ikutan sajad. Karena cepat dan melelahkan

No. Responden :

B. Sikap Responden

Berilah tanda silang (x) pada jawaban yang paling sesuai dengan diri anda. (S)

menyatakan setuju terhadap pernyataan tersebut, sedangkan (TS) menyatakan

Tidak Setuju.

No Pernyataan S TS

1. Saya akan mengubur barang-barang dan kaleng bekas jika

keberadaannya sudah sangat mengganggu keindahan lingkungan

saya.

2. Menutup tempat-tempat penampungan air, dan menguras tempat

penampungan air merupakan salah satu cara mencegah

penyebaran penyakit DBD.

3. Saya sebaiknya memberikan contoh tentang cara melakukan 3M

kepada anggota keluarga lainnya, karena 3M merupakan

tanggung jawab bersama.

4. Pemberantasan sarang nyamuk (PSN) hanya tanggung jawab

pemerintah.

5. Saya hanya akan rutin melaksanakan 3M setiap minggunya jika

salah satu dari anggota keluarga saya menderita penyakit DBD.

No. Responden :

C. Tindakan Responden

Berilah tanda silang (x) pada salah satu kolom sesuai pernyataan di bawah ini:

No Pernyataan Ya Tidak

1. Menguras bak mandi atau tempat penampungan air setiap

satu minggu sekali

2. Menyikat bak mandi dan tempat penampungan air saat

mengurasnya

3. Menutup rapat tempat penampungan air setelah

menggunakannya

4. Mengubur barang bekas yang dapat menampung air

5. Menabur bubuk abate pada tempat penampungan air

6. Mengulang pemberian bubuk abate setiap 3 bulan sekali

7. Mengganti air dalam vas buga atau tempat minum hewan

peliharaan, dll setiap seminggu sekali

8. Ada pakaiann yang digantung di dalam rumah

9. Menggunakan obat nyamuk (bakar, listrik, semprot) di

rumah

10. Mengoleskan lotion anti nyamuk saat anak berangkat ke

sekolah

11. Menggunakan kelambu pada tempat tidur

12. Rutin membersihkan pekarangan rumah seminggu sekali

13. Rutin memeriksa jentik nyamuk pada tempat penampungan

air

14. Turut berpartisipasi apabila ada program fogging di daerah

tempat tinggah

15. Ventilasi rumah memenuhi pencahayaan untuk ruangan

rumah