Kuisioner

Lampiran 2

INSTRUMEN PENELITIAN

 

Petunjuk pengisian        :

1. Isilah formulir dan kuisioner ini dengan benar

2. Pada pilihan ganda, lingkarilah jawaban yang anda pilih

3. Bila sudah selesai menjawab pertanyaan, periksa kembali jawaban anda satu-

persatu antisipasi ada soal yang terlewat

Kuisioner PenelitianFAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN MENARCHE PADA SISWI MAHAD

DARUL ARQAM MUHAMMADIYAH GARUT TAHUN 2013

No Formulir :

IDENTITAS RESPONDENNamaUmurAlamatNo HP/telepon

MENARCHEUsia Menstruasi pertama :

Berat Badan : (diisi petugas)Tinggi Badan : (diisi petugas)

Usia menstruasi pertama ibu :

Paparan Informasi

No Pertanyaan Jawaban Point1. Jenis informasi apa yang bisa

kamu dapatkan di Mahad?a. Koranb. Majalahc. Radiod. Televisie. Internet

2. Apakah mudah untuk mendapatkannya?

1. Ya (mengapa?)_____________________

2. Tidak (mengapa?)_____________________

3. Apakah kamu mempunyai akun social media?

1. Ya (sebutkan)___________________

2. Tidak

4. Seberapa sering kamu dapat mengakses social media tersebut?

a. Jarang : hanya sekali dalam seminggu

b. Sedang : beberapa kali dalam seminggu

c. Sering : hampir setiap hari

5. Biasanya kamu menggunakan apa untuk mengakses informasi tsb?

a. Computerb. Laptopc. Tabd. Smartphone

6. Apakah kamu pernah menonton blue film (film seks)?

1. Ya (lanjut 7)

2. Tidak

7. Berapa umurmu saat pertama kali menonton film tersebut?

Jawab :

8. Apakah kamu pernah membuka situs sejenis wolipop.com, kapanlagi.com, dll?

1. Ya

2. Tidak

Aktivitas Fisik

Pengukuran kebiasaan aktivitas fisik

Penggolongan aktivitas (Netherlands Nutrition Council)

Aktivitas ringan Aktivitas sedang Aktivitas berat1. Belajar2. Melakukan pekerjaan

rumah tangga3. Mengajar4. Menjaga took

1. Bertukang2. Bertani3. Bekerja di pabrik

1. Pekerjaan di dermaga2. Pekerjaan konstruksi3. Olahraga professional /

atlet

Berilah tanda (x) pada jawaban yang sesuai dengan kebiasaan saudara!

A. Indeks Kerja

No Pertanyaan Jawaban PointA1 Tergolong aktivitas yang seperti

apakah kegiatan kamu sehari-hari?(penggolongan dapat dilihat pada table di atas)

a. Aktivitas ringanb. Aktivitas sedangc. Aktivitas berat

135

A2 Seberapa seringkah kamu duduk dalam kegiatan sehari-hari?

a. Tidak pernahb. Jarangc. Kadang-kadangd. Seringe. Selalu

12345

A3 Seberapa sering kamu berdiri dalam kegiatanmu sehari-hari?

a. Tidak pernahb. Jarangc. Kadang-kadangd. Seringe. Selalu

12345

A4 Seberapa sering kamu berjalan dalam kegiatanmu sehari-hari ?

a. Tidak pernahb. Jarangc. Kadang-kadangd. Seringe. Selalu

12345

A5 Seberapa sering saat melakukan kegiatan kamu mengangkat / membawa beban yang berat ?

a. Tidak pernahb. Jarangc. Kadang-kadangd. Seringe. Selalu

12345

A6 Seberapa sering saat melakukan kegiatan sehari-hari kamu merasa lelah ?

a. Sangat seringb. Seringc. Kadang-kadangd. Jarange. Tidak penah

54321

A7 Seberapa sering saat melakukan kegiatan sehari-hari kamu merasa berkeringat ?

a. Sangat seringb. Seringc. Kadang-kadangd. Jarange. Tidak penah

54321

A8 Jika dibandingkan dengan anak seumuran kamu, menurut kamu kegiatan kamu shari-hari ….

a. Jauh lebih beratb. Lebih beratc. Samad. Lebih ringane. Jauh lebih ringan

54321

B. Indeks Olahraga

No Pertanyaan Jawaban PointB1 Apakah kamu pernah berolahraga? 1. Ya

2. Tidak (lanjut ke B9)

B2 Apa olahraga yang sering kamu lakukan ?

(tuliskan 1 jenis olahraga yang sering kamu lakukan!)

Low : 0,76Med: 1,26High: 1,76

B3 Berapa jam dalam seminggu kamu melakukan olahraga itu?

a. Kurang dari 1 jamb. 1-2jamc. 2-3jamd. 3-4jame. Lebih dari 4jam

0,51,52,53,54,5

B4 Berapa bulan dalam 1 tahun kamu melakukan olahraga itu ?

a. Kurang dari 1 bulanb. 1-3bulanc. 4-6 buland. 7-9 bulane. Lebih dari 9 bulan

0,040,170,420,670,92

B5 Adakah jenis olahraga lain yang sering kamu lakukan selain olah raga yang telah kamu tuliskan di atas ?

1. Ada2. Tidak (lanjut ke B9)

B6 Apa olahraga yang sering kamu lakukan ?

(tuliskan 1 jenis olah raga yang sering kamu lakukan selain yang telah kamu tuliskan di atas)

B7 Berapa jam dalam seminggu kamu melakukan olah raga itu ?

a. Kurang dari 1 jamb. 1-2jamc. 2-3jamd. 3-4jame. Lebih dari 4jam

0,51,52,53,54,5

B8 Berapa bulan dalam 1 tahun kamu melakukan olahraga itu ?

a. Kurang dari 1 bulanb. 1-3bulanc. 4-6 buland. 7-9 bulane. Lebih dari 9 bulan

0,040,170,420,670,92

B9 Jika dibandingkan dengan anak seumuran kamu, aktivitas fisik yang kamu lakukan diwaktu luang …

a. Jauh lebih banyakb. Lebih banyakc. Sama banyakd. Lebih sedikite. Jauh lebih sedikit

54321

B10 Seberapa sering saat waktu luang kamu berkeringat ?

a. Tidak pernahb. Jarangc. Kadang-kadangd. Seringe. Sangat sering

12345

B11 Seberapa sering pada waktu luang kamu berolahraga ?

a. Tidak pernahb. Jarangc. Kadang-kadang

1234

d. Seringe. Sangat sering

5

C. Indeks Waktu Luang / Hiburan

No Pertanyaan Jawaban PointC1 Seberapa sering kamu menonton

TV saat waktu luang ?a. Tidak pernahb. Jarangc. Kadang-kadangd. Seringe. Sangat sering

12345

C2 Seberapa sering kamu berjalan saat waktu luang ?

a. Tidak pernahb. Jarangc. Kadang-kadangd. Seringe. Sangat sering

12345

C3 Seberapa sering kamu bersepeda saat waktu luang ?

a. Tidak pernahb. Jarangc. Kadang-kadangd. Seringe. Sangat sering

12345

C4 Berapa menit setiap harinya waktu yang kamu gunakan untuk berjalan / bersepeda ke sekolah atau ketempat berbelanja ?

a. Kurang dari 5 menitb. 5-15 menitc. 15-30 menitd. 30-45 menite. Lebih dari 45 menit

12345