I. DATA INTI (DEMOGRAFI)1. Data KhususNama Responden:Tempat, Tgl. Lahir:Umur:Alamat:No. telepon:Pekerjaan:Pendidikan terakhir:

A. Data Keluarga

StatusNamaJenis KelaminUsiaPendidikan TerakhirSukuAgamaPekerjaan

Riwayat Kehamilan dan PersalinanNoTahunJenis PersalinanPenolongJenisKeadaan Bayi Waktu LahirMasalah KehamilanLamaMenyusui

1

2

3

4

5

1. Selama 3 bulan terakhir ini apa ada anggota keluarga di rumah ini yang meninggal? ( ) Ada( ) TidakJika ada, penyebabnya apa?....................................................................................................................................................................................................................................................................................2. Selama 3 bulan terakhir apa Anda mengalami sakit? ( ) Ya( ) Tidak3. Jika Ya, penyakit apakah yang diderita?4. Apa keluhan Anda dan keluarga sekarang?5. Bagaimana ketaatan Anda dalam beribadah ?( ) Taat( ) Tidak6. Mitos apakah yang dianut terkait kesehatan Keluarga?7. Apakah ada keyakinan-keyakinan yang bertentangan dengan kesehatan Keluarga?( ) Ada( ) Tidak

8. Apa saja jenis makanan dan minuman yang dikonsumsi sehari-hari?Frekuensinya berapa kali sehari? 2x/1x ( ) 3x/ per hari( ) 2x/ per hari( ) 1x/ per hari9. Apakah Anda menkonsumsi rokok/kopi/alkohol? ( ) Ya( ) Tidak10. Frekuensinya berapa kali sehari? ( ) >3x/ per hari( ) 2-3x/ per hari( ) 1x/ per hari11. Apakah Anda biasa mengkonsumsi makanan yang asin-asin/berlemak/bersantan/berpengawet/memakai pewarna buatan?( ) Ya( ) Tidak12. Apakah Anda sering berolahraga? ( ) Ya( ) Tidak13. Jenis olahraga apa yang biasa Anda lakukan?( ) Lari/Joging ( ) Senam( ) Lain-lain (.)14. Bagaimana frekuensi olahraga yang Anda lakukan (seminggu berapa kali)?( ) >3x/ per minggu( ) 2-3x/ per minggu( ) 1x/ per minggu15. Apakah Anda menkonsumsi jamu?( ) Ya( ) Tidak Jika Ya, seberapa sering?( ) >3x/ per minggu( ) 2-3x/ per minggu( ) 1x/ per minggu16. Apakah ada tempat pelayanan kesehatan/petugas kesehatan terdekat yang Anda ketahui?( ) Ada( ) Tidak17. Seberapa jauh tempat Anda dengan tempat pelayanan/petugas kesehatan?( ) < 100 meter( ) 100-500 meter( ) >500 meter18. Kemana Anda berobat bila sakit?( ) Rumah Sakit( ) Puskesmas( ) Bidan Desa19. Seberapa sering Anda berobat ke tempat peyananan/petugas kesehatan?( ) Sering( ) Jarang( ) Tidak Pernah20. Fasilitas atau tindakan apa yang sering Anda dapatkan saat berobat di sarana Yankes?( ) Tensi( ) Suntik( ) Lain-lain (..............................)21. Apakah Anda mempunyai asuransi kesehatan?( ) Ada( ) Tidak22. Apakah Anda memanfaatkan asuransi kesehatan tersebut?( ) Ya( ) Tidak23. Bagaimana kepuasan Anda terhadap pelayanan yang Anda dapatkan di sarana Yankes?( ) Puas( ) Cukup( ) Kurang Puas24. Apakah pelayanan kesehatan tersedia selama 24 jam?( ) Ya( ) Tidak25. Apakah terdapat posyandu di lingkungan sekitar rumah Anda? ( ) Ya( ) Tidak26. Jika ada posyandu, apakah Anda mengetahui program dan kegiatan posyandu?( ) Ya( ) Tidak27. Apakah Anda mengetahui dan mengikuti posyandu?( ) Ya( ) Tidak28. Seberapa sering Anda mengikuti posyandu?( ) Sering( ) Jarang( ) Tidak Pernah29. Kegiatan apa saja yang dilakukan di posyandu?( ) Timbang( ) Pengobatan( ) Penyuluhan Kesehatan30. Berapa kali dilakukan posyandu dalam satu bulan?( ) 1 kali( ) > 1 kali( ) Tidak Pernah31. Apakah Anda pernah menerima informasi tentang pemberian ASI?32. Darimana anda mendapatkan informasi tersebut?33. Jenis informasi tentang apa yang anda dapatkan?34. Kapan Anda mendapatkan informasi tentang kesehatan tersebut?35. Seberapa sering anda mendapatkan informasi tersebut?36. Apakah anda mendapatkan penyuluhan tentang pemberian ASI eksklusif?37. Siapa yang menyelenggarakan penyuluhan tersebut?38. Seberapa sering dilakukan penyuluhan kesehatan di tempat anda?39. Apakah menurut Anda ASI itu penting?40. Apa saja kegunaan ASI?41. Bagaimana cara pemberian ASI?42. Berapa lama sebaiknya ASI diberikan kepada anak?43. Menurut Anda ASI yang baik itu seperti apa?