NAMA :KELAS:JENIS KELAMIN:ANAK KE: dari ALAMAT:

Kondisi Keluarga :Pendidikan Ayah: ______________Pekerjaan Ayah: _______________Pendidikan Ibu:_______________Pekerjaan Ibu: _______________

Kondisi rumah: a. Kontrakan b. Semi Permanen c. Gedung d.

1. Apa yang membuat kamu bolos atau tidak mau ke sekolah ? Gambarkan dengan jelas

2. Apa yang kamu pikirkan ketika harus pergi ke sekolah ?

3. Terus apa yang kamu rasakan ketika berpikiran seperti itu ?

4. Apa efek yang kamu rasakan ketika memiliki pemikiran seperti itu ?

5. Apakah keluarga kamu sedang ada masalah ? Apa dan Bagaimana ?

6. Apa yang kamu harapkan dari keluarga terhadap kondisi kamu saat ini ?

Rekomendasi Penanganan(Deskripsikan Konseling menggunakan pendekatan apa atau bentuk penanganan lain yang memungkinkan)