Kuesioner Penilaian Tempat-tempat Umum
2
KUESIONER PENILAIAN PHBS TEMPAT-TEMPAT UMUM NAMA TTU :…………………………………………………………………………… ALAMAT :…………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………...... KAB/KOTA : …………………………………………………………………………… PROVINSI : …………………………………………………………………………… NO PERTANYAAN YA TIDAK 1. 2. 3. 4. 5. 6. Apakah tempat umum menggunakan air bersih? (observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lannya) Apakah tempat umum menggunakan/tersedia jamban ? Apakah pengunjung buang air besar di jamban ? (observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat) Apakah tersedia tempat sampah di tempat umum (observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah berserakan ) Apakah di tempat umum tidak ada yang merokok ? Apakah ada larangan tidak merokok di tempat umum? (observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok) Apakah pengunjung tidak meludah sembarangan ? Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan tempat umum ? (observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik) JUMLAH KETERANGAN : Klasifikasi I : Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2 Klasifikasi II : Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4 Klasifikasi III : Jika Jumlah jawaban “ya” 5
description
Kuesioner Penilaian Tempat-tempat Umum
Transcript of Kuesioner Penilaian Tempat-tempat Umum
KUESIONER PENILAIANPHBS TEMPAT-TEMPAT UMUMNAMA TTU
:ALAMAT
:... ......KAB/KOTA
: PROVINSI
: NOPERTANYAANYATIDAK
1.
2.
3.
4.
5.
6.Apakah tempat umum menggunakan air bersih?
(observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lannya)
Apakah tempat umum menggunakan/tersedia jamban ?Apakah pengunjung buang air besar di jamban ?
(observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)
Apakah tersedia tempat sampah di tempat umum (observasi tempat pembuangan sampah, tidak ada sampah berserakan )Apakah di tempat umum tidak ada yang merokok ?Apakah ada larangan tidak merokok di tempat umum?
(observasi puntung rokok, asbak dan bau asap rokok)Apakah pengunjung tidak meludah sembarangan ?
Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik di lingkungan tempat umum ?
(observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik)
JUMLAH
KETERANGAN :Klasifikasi I: Jika Jumlah jawaban ya 1-2Klasifikasi II: Jika Jumlah jawaban ya 3-4Klasifikasi III: Jika Jumlah jawaban ya 5Klasifikasi IV: Jika Jumlah jawaban ya 6
