KUESIONER PENGUMPULAN DATAASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGAA. Kepala Keluarga

Nama KK : ……………………………..Jenis Kelamin :.............................................Umur :..............................................Agama :..............................................Pendidikan :..............................................Pekerjaan :..............................................

B. Struktur Keluarga1. Susunan Keluarga

No Nama Umur L/P Hub.KK Pddk Pekerjaan Agama St.Kes12345678910

2. Adakah keluarga yang meninggal dalam 6 bulan Terakhir : a. Ada, sebab kematian ..................... b. Tidak ada

II. KEBUTUHAN DALAM HIDUP SEHARI-HARIA. Kebutuhan Nutrisi dalam keluarga

1. Kelompok Jenis Makanan

No. Jenis makanan SelaluKadang-kadang

Tidak Pernah

1. Karbohidrat2. Lauk- Pauk : -Protein Hewani

-Protein Nabati 3. Sayuran4. Buah5. Susu

2. Pengadaan makan keluarga sehari-hari :a. Membeli b. Memasak sendiri c. Lain-lain

3. Frekuensi makanan dalam sehari.........x/hari4. Prioritas makanan dalam keluarga

a. Bapak b. Ibu c. Anak d. Tidak ada

5. Cara menyimpan makanana. Tertutup b. Terbuka

6. Pantangan terhadap makanan7. Alergi terhadap makanan tertentu8. Pengelolaan air minum

a. Dimasak b. Tidak dimasak c. Kadang-kadang9. Pengolahan makanan

a. Tidak dicuci b. Dipotong bsru dicuci c. Dicuci baru dipotong10. Kebiasaan makan

a. Bersama-sama b. Sendiri-sendiri B. Kebutuhan Eliminasi

Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan BAB/BAK dalam tiga bulan terakhir.

a. Tidak b. Ya ,. Jelaskan.........................................................

C. Pola tidur dalam keluarga1. Lama tidur malam

- Dewasa : a. < 5 jam b. 6 jam c. 7 jam d. > 8 jam- Anak : a. < 7 jam b. 8 jam c. 9 jam d. > 10 jam

2. Kebiasaan tidur sendiri-sendiria. Ya b. Tidak

3. Kamar tidur sendiri-sendiria. Ya b. TidakBila tidak bagaimana pembagian kamarnya? ………………………..

4. Bila ada anggota keluarga yang mengalami kesulitan / gangguan tidur bagaimana penanganannya, ........................................................................

D. Exercise 1. Apakah keluarga senang berolahraga : a. Ya, Jenis.................................. b. Tidak 2. Dalam Satu minggu a. 1x b. 2x c. >3x d. Tidak tentu

E. Kebersihan diri1. Frekuensi mandi : ...................Kali perhari2. Frekuensi gosok gigi :...............Kali perhari3. Frekuensi cuci rambut :………Kali perminggu4. Kebiasaan Mandi :

a. di Kamar mandi peribadi/Keluarga b. Kamar Mandi Umum c. Sungai

F. Spiritual Keluarga1. Apakah semua anggota keluarga taat beribadah

a. Ya b.Tidak Siapa. : ……………………….2. Apakah leluarga mengikuti kegiatan keagamaan : a. Tidak b. Ya , Sebutkan..............................

3. Adakah kegiatan /Nilai Agama yang menurut keluarga bertentangan dengan kesehatan: a. Tidak b. Ya , Sebutkan, ……………………….

4. Adakah kegiatan / Nilai agama yang membuat keluarga mendukung kesehatan a. Tidak b. Ya, Contohnya : …………………

III. SOSIAL BUDAYA AN EKONOMIA. Penghasilan dan Pengeluaran

1. Pencari utama penghasilan keluargaa. Bapak b. Ibu c.Lain-lain

2. Jumlah penghasilan dalam keluargaa. > 1 juta b. 700 ribu -1 Juta c. 500 ribu – 700 ribud. 300 ribu- 500 ribu e. < 300 ribu

3. Apakah penghasilan keluarga cukup untuk kebutuhan hidup sehari-hari ?Bila tidak Usaha apa yang dilakukan, .....................................................

4. Pengelola Keuangan dalam keluarga: a. Ayah b. Ibu

B. Sistem Nilai/Budaya 1. Adakah nilai-nilai tertentu yang dianut bertentangan dengan kesehatan : a. Tidak b. Ya, sebutkan , ...................... 2. Apakah persepsi keluarga terhadap Kesehatan :

a. Merupakan hal yang penting b. Tidak merupakan masalah bagi keluarga c. Tidak Tahu

IV. FAKTOR LINGKUNGANA. Perumahan dan Lingkungan

1. Jenis bangunana. Permanen b. Semi Permanen c. Non Permanen

2. Luas pekarangan :......................................M2

3. Luas bangunan :......................................M2

4. Status rumaha. Sewa bulanan b.Kontrakan c. Milik sendiri d.

Lain-lain5. Atap Rumah

a. Sirap b. Seng c. Genting d. lain-lain

6. Ventilasia. Baik b. Cukup c. Kurang

7. Cahaya a. Baik b. Cukup c. Kurang

8. Penerangana. Lampu teplok b. Petromaks c. listrik

9. Lantaia. Tanah b. Plester c. ubin

10. Tempat pembuangan sampah

a. tertutup b. terbuka c. tidak ada d.Lain-lain ....................

11. Bagian-bagian rumah

Bagian RumahAda

Tidak adaBersih Kotor

Halaman Ruang tamu Ruang tidur Ruang makan Dapur Kamar mandi WC

Catatan :Apakah ada factor – factor resiko bahaya fisik:

……………………………………………….

12. Pengaturan perabotan rumaha. Teratur b. tidak teratur

13. Pemanfaatan halaman :…………………………………………………14. Bila ada kandang :

a. Jarak kandang dengan rumah : ……..................................b. Jarak kandang dengan sumber air ............................................c. Letak kandang dengan Rumah :……………………………d. Pembersihan: ……………..X/…………………..e. Pembuangan kotoran ke :……………………………f. Jenis ternak ………………………………………………

B. Sumber Air Bersih1. Apakah keluarga sumber mempunyai sumber air sendiri

a. Ya b. Tidak Bila tidak sumber air dari mana :……………………..

2. Jenis sumber Air bersih/minum :a. Sumur Gali dengan pompa listrikb. Sumur Gali tanpa pompa listrikc. Sumur Pompa tangand. PAMe. Lain-Lain

3. Jarak sumber air dengan limbah / kotorana. Lebih dari 10 M b. Kurang dari 10 M

4. Keadaan fisik sumur dan adanya factor resiko ………………………………

C. Jamban / WC1. Apakah keluarga mempunyai WC Sendiri

a. Ya b. Tidak2. Jenis Jamban

a. Septik tank b. Cemplung terbuka c. Cemplung tertutup 3. Kondisi WC

a. Terpelihara b. tidak terpelihara4. Apakah rumah mempunyai saluran air kotor:

a. Ya, kondisinya: ………………… b Tidak Kemana pembuangannya

D. Fasilitas social dan kesehatan1. Adakah perkumpulan kegiatan kemasyarakatan / social di wilayah ini :

a. Tidak ada b. Ya, jenisnya……… Tempat :…….Frekwensi :…….2. Adakah fasilitas kesehatan :

a. Tidak b. Ya , jenisnya :................................ 3. Jarak fasilitas kesehatan terdekat

a. <0,5 Km b. 500m – 1 km c. 2 – 3 Km d. > 3 Km 4. Keluarga menggunakan fasilitas kesehatan tersebut?

a. Ya b. Tidak, Alasannya .............................

V. FAKTOR KESEHATANA. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Riwayat kesehatan anggota keluarga saat ini :a. Sehatb. Sakit, siapa:............kapan timbul :............

Tindakan :.......................... Kondisi saat ini :...........................2. Apakah Penyakit yang sering

diderita :...............................................................3. Adakah anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan :

a. Tidakb. Ya , Siapa ;…………..

4. Anggota keluarga yang menderita cacat : siapa :………..Kondisi :……………

5. Adakah anggota keluarga yang berpenyakit kronis /menular?a. Tidakb. Ya, siapa :…………………..

6. Penyakit kronis / menular yang dialamia. Hipertensi b. Asthma c. TBC d. Diare e. Lain-lain

7. Perilaku pencarian pengobatan :a. Rawat sendiri b. Yankes, jenis : ……… c. Lain-lain

8. Perilaku tidak sehat dalam keluarga a. Merokok b. Miras c. NAPZA d. Lain-lain

B. Kesehatan Ibu dan Anak1. Apakah keluarga menjadi akseptor KB?

a. Ya, sejak :..............b. Tidak, karena ..............

2. Jenis Alat kontrasepsi yang digunakan:a. KB alami b. IUD c. Kondom d. Susuk e. Pil

f. Suntik g. MOW / MOP3. Adakah komplikasi dari alat kontrasepsi yang

digunakan : ....................................4. Keluhan penggunaan Alat kontrasepsi:

a. Tidak Haid/mens tidak teratur d. Perdarahan b. Flek diwajah e. Nyeric. Pusing f. Mata berkunang-kunang

5. Tempat mendapatkan pelayanan kontrasepsi : ......................................................

6. Bila terdapat ibu hamil berapa usia kehamilan :………..minggu

7. Pemeriksaan ibu hamil :a. teratur b. tidak teratur c. Tidak pernah

8. Pola makan Ibu hamil :a. Teratur b. Tidak teratur

9. Imunisasi Bumil selama kehamilan bulan ke : …………………………..……..

a. 1 kali b. 2 kali c. Tidak pernah10. Tempat pemeriksaan Kehamilan :

a. Posyandu b. Yankes Pemerintah c. Dukun d. Lain-lain11. Keluhan yang dirasakan selama hamil :

a. Pusing-pusing b. mata berkunang-kunang c. Cepat lelah d. mudak mengantuk e. Lain-lain

12. Apakah Bumil minum suplemen zat besi/vitamin :a. Tidak b.Ya, jenis ……… dari ………teratur/tidak………..

13. Apakah bumil minum jamu-jamuana. Ya Jenisnya : …………… b. tidak

14. Apakah ada anggota keluarga yang sedang menyusui :a. Tidak b. Ya, siapa,……… bayi umur ……..bln

15. Apakah ada Balita :a. Ada , Umur …………………. b. Tidak

16. Adakah keluhan / penyakit pada balita :a. Tidak ada b. Ada yaitu :…………………………

17. Apakah balita ditimbang secara teratur :a. Ya, di ……………… b. Tidak

18. Ibu memberi makanan bayi berupa :a. ASI saja b. PASI ( susu kaleng saja )

19. Status gizi Balita :a. Baik b. Kurang ( umur ………, BB : ………. )

20. Bila terdapat Balita, apakah dibawa ke Posyandu :a. Teratur b. Tidak teratur c Tidak pernah

21. Status imunisasi anak dan bayiN o

Nama Sex Usia Jenis imunisasi Keterangan

C. Pengkajian Lansia :

1. Adakah lansia di keluarga : a. Tidak b. Ada , umur ………2. Adakah keluhan yang sering dirasakan : a. Tidak ada b. Ada , yaitu :………….3. Hubungan dengan keluarga dan masyarakat : a. Baik b. Tidak, karena ……………………..4. Aktifitas sosial yang diikuti : ……………………5. Adakah yang merawat dirumah :

a.Tidak b. Ada yaitu ,…………………6. Penggunaan fasilitas kesehatan lansia :

a. Sering b. Jarang c. Tidak pernah, karena …………….7. Status ADL :

a. Mandiri b. Dibantu sebagian c. Dibantu penuh