7/26/2019 Kuesioner Penelitian Lampiran 2

1/2

Lampiran 2

Kuesioner Penelitian

1. Karakteristik Responden

Nama (berupa singkatan) :

Usia :

Kehamilan ke :

Umur kandungan sekarang :

Jumlah anak hidup :

Jumlah keguguran :

Suku :

sal daerah (bila pendatang) :

!eker"aan :

!endidikan terakhir (berapa tahun sekolah dihitung dari S#) :

Jumlah pen$uluhan %&' S $ang sudah di dapat dalam 1 tahun terakhir :

2. !engetahuan Responden

erikan tanggapan untuk pern$ataan * pern$ataan di ba+ah ini dengan

memberi huru, untuk benar- dan huru, S untuk salah.

1. %&' S merupakan pen$akit $ang menular ( )

2. %&' S menular melalui darah ( ). %&' S menular melalui /igitan n$amuk ( )0. %&' S menular melalui pemakaian piring bersama ( ). %&' S menular melalui airan mani sperma pria ( )3. %&' S menular melalui airan 4agina (kelamin perempuan)

( )5. &bu hamil $ang positi, %&' S dapat menularkann$a kepada ba$i pada

saat persalinan ( )6. Setia dengan satu pasangan seksual dapat menegah penularan %&' ( )7. !asien %&' S bisa dikenali han$a dengan melihat penampilann$a sa"a

( )

31

7/26/2019 Kuesioner Penelitian Lampiran 2

2/2

Lampiran 2

18. %&' S dapat men$ebabkan kematian ( )11. %&' S "arang menimbulkan ge"ala di a+al sakit ( )

12. /e"ala %&' S adalah diare lama lebih dari 2 minggu ( )1. /e"ala %&' S adalah penurunan berat badan

( )10. !enggunaan kondom saat berhubungan seksual dapat menegah penularan

%&' S ( )1. %&' S dapat diperiksakan di puskesmas !alaran ( )13. 9bat untuk %&' S sudah ada ( )15. %&' S pasti dapat disembuhkan ( )

. Sikap Responden

eri tanda hek ( ) pada tempat $ang sesuai dengan "a+abanmu.

Keterangan : SS ; Sangat Setu"u- S ; Setu"u- KS ; Kurang Setu"u-