KUESIONER PENELITIANPEMELIHARAAN JAMBAN KELUARGA DAN PERILAKU BUANG AIR

BESAR PASCA PROGRAM SANITASI TOTAL BERBASISMASYARAKAT (STBM) DI DESA PANGARIBUAN

KECAMATAN SIEMPAT NEMPU HULUKABUPATEN DAIRI TAHUN 2016

Nomor Responden : ....I. IDENTITAS RESPONDEN1. Nama :2. Umur :3. Pendidikan terakhir :

a. Tidak tamat SD d. SMAb. SD e. Akademi/Perguruan Tinggic. SMP

4. Pekerjaan :a. Petani d. Pegawai swastab. Pedagang e. Pegawai Negeri Sipilc. Buruh f. Lain-lain, sebutkan…………..

5. Penghasilan keluarga :6. Jumlah anggota keluarga :II. DATA LINGKUNGAN/ OBSERVASI1. Apakah bapak/ibu memiliki sarana air bersih :

a. Ya b. Tidak2. Jika ya, sarana air bersih yang digunakan :

a. Air Sungai c. Sumur borb. Sumur Gali d. PDAM

3. Apakah Bapak/Ibu memiliki jamban keluarga :a. Ya b. Tidak

4. Jenis jamban yang dimiliki :a. Jamban Cubluk c. Jamban leher angsab. Jamban Plengsengan

5. Apakah jamban keluarga didalam rumah:a. Ya b. Tidak

6. Jarak jamban dari sumber air bersih :a. 1-5 meter b. 6-9 meter c. ≥ 10 meter

7. Apakah bapak/ibu BAB memiliki jamban keluarga :a. Ya b. Tidak

8. Apakah bapak/ibu memiliki jamban setelah adanya gerakan STBMa. Ya b. Tidak

9. Alasan bapak/ibu mendirikan jamban:a. Karena terpicu dengan gerakan STBMb. Karena kemauan diri sendiri tanpa ada dorongan dari gerakan STBM

III. DATA PRILAKUA. Pengetahuan1. Apa yang dimaksud BAB sembarangan

a. Buang Air besar pada tempatnya seperti jambanb. Buang air besar dimana saja.c. Buang air besar tidak pada tempat yang tepat seperti jamban, atau WC

2. Menurut bapak/ibu, apakah BAB sembarangan dapat mencemari lingkungana.Tidak dapat karena segera di tutup dengan tanahb.Tidak dapat karena tinja baik untuk tanahc. Dapat karena dapat menularkan penyakit

3. Penyakit yang ditularkan melalui tinja disebabkan oleh apa:a. Cacing b. Cacing, bakteri,c. Cacing,bateri,virus

4. Menurut bapak/ibu dimana tempat BAB yang tepat :a. Di sungai dengan air yang mengalirb. Diladang dan di kebunc. Jamban, WC

5. Menurut bapak/ibu, dapatkah BAB sembarangan menularkan penyakit :a. Tidak dapat karena tidak dihinggapi oleh seranggab. Tidak dapat karena tinja baik untuk tanahc. Dapat menyebabkan penyakit

6. Melalui Media apa sajakah tinja dapat menularkan penyakit:a. Tangan b. Tangan, Makanan,Airc. Tangan, Makanan, Air, Binatang

7. Penyakit apa yang dapat ditularkan melalui tinja:a. Cacingan b. Cacingan dan Diarec. Cacingan,Diare,Polio,Hepatitis A

8. Cara memutus rantai penularan penyakit dari tinja :a. Menjauhkan serangga penyebab penyakitb. Tidak bisa dilakukan pemutusan mata rantai penularan penyakit.c. Pemutusan rantai penularan penyakit dengan penghentian BAB sembarangan

dan mendirikan jamban keluarga, cuci tangan pakai sabun dan lainnya.9. Menurut bapak/ibu dapatkah air sumur tercemar oleh tinja dari orang yang

BAB sembarangan :a. Tidak dapat karena sumurnya dalam keadaan tertutupb. Tidak dapat karena jauh dari tinja orang yang BAB sembaranganc. Dapat tercemar

10. Jarak penampungan tinja dari sumber air bersih adalah:a. 1-5 meter b. 6-9 meter c. ≥ 10 meter

B. SikapNo Pertanyaan Setuju Kurang

SetujuTidak Setuju

1 Setujukah bapak/ibu dengan air dan makanan yang tercemar tinja dapat menimbulkan penyakit

2 Setujukah bapak/ibu BAB sembarang tempat dapat menimbulkan penyakit?

3 Setujukah bapak/ibu BAB sembarang dapat menyebabkan pencemaran lingkungan

4 Setujukah bapak/ibu, air sumur dapat tercemar oleh tinja

5 Setujukah bapak/ibu jarak penampungan tinja dengan sumber air minimal 10 meter

6 Setujukah bapak/ibu dengan anjuran memiliki jamban keluarga

7 Setujukah bapak/ibu, bahwa mendirikan jamban merupakan cara untuk memutus rantai penularan penyakit dari tinja

8 Setujukah bapak/ibu jika tetangga bapak/ibu BAB dikebun atau dekat rumah bapak/ibu

9 Setujukah bapak/ibu jika anggota keluarga BAB di tempat terbuka

10 Setujukah bapak/ibu BAB di tempat terbuka memberikan kenyamanan yang sama dengan BAB di jamban

C. TindakanNo Pertanyaan Ya Kadang

-kadangTidak

1 Apakah bapak/ibu BAB sembarangan 2 Apakah bapak/ibu merasa nyaman dan tenang

BAB di sembarang tempat 3 Jika pada malam hari dan dalam keadaan sakit

perut, apakah bapak/ibu akan BAB sembarang tempat

4 Apakah anak dan anggota keluarga bapak/ibu BAB pada jamban

5 Apakah bapak/ibu melarang anggota keluarga yang BAB sembarangan

6 Apakah bapak/ibu membuang tinja anak bapak/ibu yang BAB sembarangan

7 Apakah bapak/ibu menyarankan kepada anak/istri/suami dan keluarga untuk tidak BAB sembarangan

8 Apakah bapak/ibu melarang tetangga yang BAB di sembarang tempat

9 Saat BAB, apakah bapak/ibu menggunakan air yang cukup

10 Setelah BAB Apakah yang bapak/ibu mencuci tangan pakai sabun

IV. PEMELIHARAN JAMBAN

1. Apakah Bapak/ibu membersihkan lantai jamban? a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak

Jika ya berapa frekuensi membersihkan lantai jamban per minggu?

......................................................................................................................

2. Apakah di sekeliling jamban terdapat genangan air?

a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak

Jika ya apakah bapak/ibu apa tindakan ibu terhadap genangan air tersebut?

......................................................................................................................

3. Apakah ada sampah berserakan di sekitar jamban?

a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak

Jika ya apakah bapak/ibu apa tindakan ibu terhadap sampah berserakan

tersebut?

......................................................................................................................

4. Apakah tersedia alat pembersih di jamban bapak/Ibu?

a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak

Jika ya, apa Alat pembersih yang sering bapak/ibu gunakan?

......................................................................................................................

5. Apakah Rumah jamban dalam keadaan tertutup?a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak

6. Apakah ada kotoran yang terlihat di lantai jamban bapak/ibu?a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak

7. Apakah di sekitaran jamban terdapat lalat, tikus dan kecoa?a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak

8. Apakah bapak/ibu bila jamban ada yang rusak apakah segera diperbaiki?a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak

9. Apakah air selalu tersedia dalam bak atau dalam ember?a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak

10.Apakah sehabis digunakan, lantai dan lubang jongkok harus disiram bersiih agar tidak bau dan mengundang lalat?a. Sering b. Kadang-kadang c. Tidak