LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Assalammualaikum Wr. Wb.

Salam sejahtera bagi kita semua,

Kepada Bapak/Ibu, sebelumnya saya meminta maaf apabila kedatangan saya kurang berkenan bagi Bapak/Ibu dan saya ucapkan terima kasih atas kesedian Bapak/Ibu meluangkan waktu untuk mengisi surat persetujuan dan kuesioner ini.

Ijinkan saya untuk memperkenalkan diri, nama saya Rr Aris Bayu. Saya kuliah di Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional “VETERAN” Jakarta, tahun 2009. Guna menyelesaikan pendidikan di Fakultas Kedokteran, saya diwajibkan membuat Karya Tulis Ilmiah yang berjudul “Hubungan anatara kejadian diare dengan status gizi pada balita usia 1 – 5 tahun di Puskesmas Cimanggis”. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui antara kejadian diare dengan penurunan status gizi pada balita. Untuk itu saya mohon kesedian Bapak/Ibu untuk ikut serta dalam penelitian ini, yaitu sebagai responden.

Demikian saya beritahukan, atas kesedian dan partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini, saya ucapkan terima kasih. Semoga penelitian ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Hormat saya,Peneliti,

Rr Aris Bayu

SURAT PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Ibu :

Menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini, tanpa adanya pemaksaan dari pihak mana pun. Saya akan menjawab seluruh pertanyaan yang diberikan oleh peneliti dengan sejujur-jujurnya sesuai dengan pengetahuan dan pengalaman yang saya miliki.

Depok, 2013

Yang bertanda tangan,

( )

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN ANTARA KEJADIAN DIARE DENGAN STATUS GIZI

PADA BALITA USIA 1 – 5 TAHUN DI PUSKESMAS CIMANGGIS

MARET 2013

Petunjuk pengisianIsilah pertanyaan dengan tanda silang (X) pada pilihan yang sesuai !

A. Identitas Responden (orang tua)1). Nama :2). Usia : tahun 3). Pendidikan terakhir

1. Tidak sekolah2. Lulus SD3. Lulus SMP4. Lulus SMA5. Perguruan Tinggi

4). Apa pekerjaan anda1. Tidak bekerja2. Pedagang/wiraswasta3. Karyawan4. PNS/ABRI5. Ibu rumah tangga6. Petani/buruh7. Lainnya………….

B. Data Anak1). Nama anak :2). Jenis kelamin

1. Laki-laki2. Perempuan

3). Tanggal lahir : 4). Umur : ……. tahun ….... bulan5). Berapa berat badan ketika lahir : Kg

C. Status Gizi anak1). Berat Badan anak (saat ini) : Kg2). Tinggi Badan anak (saat ini) : cm3). Z-score rill dibandingkan dengan BB/U WHO NCHS

(diisi peneliti)

D. Kejadian diare1). Apakah anak balita anda pernah mengalami buang air besar yang cair 3

kali atau lebih dalam sehari semalam (24 jam) ?1. Ya2. Tidak

2). Apakah anak balita anda pernah mengalami buang air besar 3 kali atau lebih dalam sehari semalam (24 jam), dengan ciri sebagai berikut ?1. Lembek 1. ya 2. tidak2. Berdarah 1. ya 2. tidak3. Berlendir 1. ya 2. tidak4. Muntaber 1. ya 2. tidak5. Warna tinja seperti cucian beras dan berbau amis 1. ya 2. tidak

3). Berapa lama anak balita anda mengaami kejadian tersebut?1. < 2 minggu2. > 2 minggu3. ……….hari

4). Apakah anak balita anda mengalami demam sebelum atau sesudah kejadian diare? (suhu lebih dari 37.5 derajat )1. Ya2. Tidak

5). Apakah anak balita anda mengalami lemas/lunglai hingga tidak sadar pada saat kejadian diare?1. Ya2. Tidak

6). Berapa kali terjadinya diare anak balita anda pada 3 bulan terakhir?...........kali

E. Praktik Pemberian Makan Anak (PMA)1). Apakah anak balita ibu diberikan ASI(Air Susu Ibu) Eksklusif?

1. Ya2. Tidak

2). Apakah ASI(Air Susu Ibu) pertama (kolostrum) diberikan pada anak?1. Ya2. Tidak

3). Apakah anak ibu masih mendapat ASI(Air Susu Ibu) sampai sekarang?1. Ya2. Tidak

4). Jika tidak, sejak umur berapa bulan anak ibu disapih?.............bulan5). Mulai umur berapa bulan anak ibu diberikan makanan selain ASI (Air

Susu Ibu)?............bulan6). Makanan apa yang pertama kali diberikan?

1. Pisang atau buah lainnya

2. Bubur instan kemasan3. Bubur beras/tepung buatan sendiri4. Biscuit5. Lain-lain, sebutkan…………..

7). Dalam sehari, berapa kali ibu memberikan makanan selain ASI (Air Susu Ibu) kepada anak balita?1. Setiap anak menangis/membutuhkan2. Kurang dari 10 kali3. ≥ 10 kali

8). Berapa kali pemberian makanan pada balita dalam sehari?1. Satu2. Dua3. Tiga4. > tiga

F. Praktik Pengobatan Anak (PPA)1). Tindakan ibu pada saat anak diare

1. Membuatkan larutan gula garam2. Memberikan oralit3. Memberikan banyak minum

2). Saat anak diare, apakah ibu tetap memberikan ASI (Air Susu Ibu)?1. Ya2. Tidak

3). Saat anak diare, apakah ibu tetap memberikan makanan yang biasa diberikan?1. Ya2. Tidak

G. Praktik Kebersihan Anak (PKA)1). Apakah ibu mencuci tangan sebelum memberi makan pada anak?

1. Ya2. Tidak

2). Apakah ketika anak BAB (Buang Air Besar), ibu selalu mencucinya dengan sabun?1. Ya 2. Tidak