LAMPIRAN I

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertandatangan di bawah ini :Nama:Umur:Alamat:

Setelah mendapatkan keterangan dan penjelasan dari peneliti tentang Tingkat Pengetahuan tentang Diabetes Mellitus dan Komplikasinya pada Masyarakat di Kelurahan Pekan Labuhan, Kecamatan Medan Labuhan, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan, saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Medan,Mei 2015Peserta Penelitian,

( )

LAMPIRAN IIKUESIONER PENELITIANTINGKAT PENGETAHUAN MASYARAKAT TENTANG DIABETES MELLITUS DAN KOMPLIKASINYA DI KELURAHAN PEKAN LABUHAN, KECAMATAN MEDAN LABUHAN.

Karakteristik responden:Nama :Umur :Alamat:Pekerjaan:

1. Apakah yang dimaksudkan dengan penyakit diabetes?a. Sejenis kankerb. Penyakit kekurangan gula darahc. Penyakit paru-parud. Penyakit kelebihan gula darahe. Tidak pasti

2. Antara faktor yang menyebabkan terjadinya diabetes termasuklah(Jawaban bias lebih dari satu)a. Usiab. Keturunan dari keluargac. Kegemukand. Diet tinggi gulae. Tidak pasti

3. Dibawah ini yang merupakan gejala dari penyakit diabetes adalah(Jawaban bias lebih dari satu)a. Sering buang air kecilb. Banyak makan dan sering hausc. Kebas-kebas pada kakid. Penurunan berat badane. Tidak pasti4. Diabetes adalah suatu kondisi yang :a. Bisa disembuhkan dengan mengamalkan gaya hidup sehatb. Bisa disembuhkan dengan pemakaian obatobatan dan/atau insulinc. Tidak bias disembuhkand. Selalu bersifat mengancam jiwa pada saat pertama kali didiagnosae. Tidak pasti

5. Pernyataan dibawah ini yang benar tentang diabetes dan diet adalaha. Orang dengan diabetes harus memakan diet tanpa gulab. Boleh makan makanan berminyak tiga kali dalam semingguc. Daging merah adalah makanan berkarbohidratd. Diet yang rendah lemak, kaya dengan serat dan rendah gula direkomendasikan untuk semua orang dengan diabetes.e. Tidak pasti

6. Olahragadan aktivitas fisik secara rutin dapat membantu memelihara kesehatan anda karena,a. Dapat membantu mengendalikan kadar gula darahb. Dapat menurunkan tekanan darahc. Dapat meregulasi mood seseorangd. Dapat mengurangi resiko kanker kulite. Dapat mengurangkan kadar kolestrolf. Tidak pasti

7. Suatu pemeriksaan darah yang dikenali sebagai pemeriksaan HbA1C digunakan untuk memeriksa kadar gula darah dalam jangka waktua. 2-3 bulan yang lalub. 1 minggu yang laluc. 2 hari yang lalud. 12 jam yang lalue. Tidak pasti

8. Diabetes yang terkontrol dapat mengurangi resiko :(Jawaban bias lebih dari satu)a. Kerusakan ginjalb. Kebutaanc. Kanker kulitd. Penyakit jantunge. Luka bernanah di kakif. Tidak pasti9. Apa saja masalah pada kaki yang sering timbul pada penderita diabetes?a. Aliran darah yang kurangb. Hilang rasa pada kakic. Tukak kakid. Infeksie. Tidak pasti

10. Hal-hal berikut dibawah ini yang dapat menyebabkan terjadinya komplikasi pada penderita diabetes adalaha. Tidak mengontrol kadar gula darah secara teraturb. Memakan diet yang tidak seimbang dan tinggi gulac. Jarang berolahragad. Tidak pasti