Kuesioner PenelitianHUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEPATUHAN MINUM OBAT PASIEN SKIZOFRENIA DI POLIKLINIK RUMAH SAKIT ERNALDI BAHAR PROVINSI SUMATRA SELATAN TAHUN 2013I. Petunjuk pengisian kuesioner :a. Isilah semua data anda pada tempat yang tersedia dengan benarb. Berilah tanda () pada jawaban yang menurut anda benar pada kolom yang tersediac. Isilah kuesioner ini dengan teliti dan jujur

II. Identitas responden :1. Nomor Responden:2. Tanggal Pengisian:3. Inisial:4. Umur: 5. Jenis Kelamin: laki-laki Perempuan6. Status Perkawinan: Kawin Belum kawin Cerai7. Pekerjaan: PNS Karyawan swasta Wiraswasta Buruh Petani lain-lain, sebutkan......... 8. Pendidikan: SD SMP SMA PT9. Agama: Islam Kristen Katolik Hindu Budha10. Alamat:

Jawablah pertanyaan di bawah ini!Berilah tanda () pada jawaban yang menurut anda benar pada kolom yang tersedia

A. Dukungan Keluarga

No.PernyataanSelalu Sering Kadang-kadangTidak Pernah

1.Keluarga menemani pasien pergi kontrol ke Rumah Sakit

2.Keluarga mempersiapkan obat untuk diminum pasien

3.Keluarga membantu pasien dalam minum obat

4.Keluarga mengawasi pasien dalam minum obat

5.Keluarga memotivasi pasien dalam minum obat

6.Keluarga membantu pasien dalam menyelesaikan pekerjaan sehari-hari

7. Keluarga membantu pasien dalam menyelesaikan masalah

8.Keluarga menjaga dan merawat pasien saat sakit

9.Keluarga membiayai pengobatan pasien

10.Keluarga mengajak pasien bicara tentang masalah yang dihadapinya

B. Kepatuhan Minum Obat Pasien SkizofreniaNo.PernyataanSelalu SeringKadang-kadangTidak pernah

1. Pasien minum obat sesuai yang dianjurkan oleh dokter

2.Pasien teratur dalam minum obat yang diresepkan oleh dokter

3.Pasien mengetahui jadwal minum obat setiap harinya

4.Pasien menyadari pentingnya minum obat

5.Pasien kontrol ke dokter sesuai yang dijadwalkan

6. Pasien malas minum obat

7.Pasien menolak untuk minum obat

8.Pasien minum obat seingatnya saja

9.Pasien minum obat tidak sesuai jadwal

10.Pasien datang ke dokter kalau obatnya habis