KUESIONER PENELITIAN

Tanggal pengambilan data :... (diisi oleh peneliti) Kode responden :..........(diisi oleh peneliti)

Bacalah petunjuk di bawah ini dengan seksama dan hati-hati.I. Kuesioner APilihlah salah satu jawaban dengan memberi tanda ( ) pada kotak yang tersedia dan isilah titik-titik disamping pertanyaan.1. Usia saudara adalah .tahun2. Jenis kelamin saudara adalah: Pria( ) Wanita( )3. Tingkat pendidikanTidak sekolah( ) SD( ) SLTP ( ) SLTA( )Perguruan Tinggi( )4. Pekerjaan saudara ..

II. Kuesioner BBacalah pernyataan dalam tabel dengan cermat dan jawablah sesuai dengan perasaan anda sekarang ini.NoUraianPernyataan

STSTSSSS

1.Saya merasa tidak berdaya, sejak menderita penyakit ginjal kronik

2.Saya merasa sangat stres dan terganggu karena

penyakit yang saya derita

3.Saya merasa penampilan dan tubuh saya tidak

menarik lagi karena penyakit yang saya derita.

4.Saya malu dengan penampilan saya sekarang

5.Saya menerima kondisi tubuh saya saat ini seperti apa adanya

6.Saya merasa tidak mempunyai masa depan lagi

karena penyakit yang saya derita

7.Penyakit yang saya derita sekarang ini akan

Menghambat impian yang saya inginkan

8.Saya merasa tidak mampu untuk menggapai impian yang saya inginkan

9.Saya berusaha untuk mencapai impian yang saya inginkan dengan sungguh-sungguh

10.Saya merasa bahwa diri saya cukup berharga setidak-tidaknya sama dengan orang lain

11.Saya merasa menjadi orang yang gagal

12.Saya mampu mengerjakan sesuatu seperti apa yang dapat dilakukan orang lain

13.Saya merasa tidak banyak yang dapat sayabanggakan pada diri saya

14.Saya menerima keadaan diri saya seperti apa Adanya

15.Saya sering merasa tidak berguna

16.Kadang-kadang saya merasa bahwa diri saya tidakBaik

17.Saya merasa telah gagal melaksanakan peran sayabaik dalam keluarga maupun masyarakat, sejak menderita penyakit ginjal kronik dan harus menjalani terapi hemodialisa

18.Sejak menderita PGK, semua kegiatan rutindirumah sepenuhnya dilakukan oleh anak-anak atau suami/istri.

19.Keluarga saya masih menghargai peran yangdapat saya lakukan

20.Saya dapat menjalankan aktivitas sehari-hari(seperti belajar, bekerja) dengan baik

21.Saya mendapat dukungan dari keluarga dan orangterdekat dengan baik

22.Sekarang ini saya merasa sudah tidak diperhatikanlagi oleh keluarga dan orang lain, setelah menderita PGK

23.Saya sangat membenci diri sendiri, setelahmenderita PGK

24.Saya malas bergaul dengan orang lain karenapenyakit yang saya derita

25.Saya memerlukan bantuan orang lain karena sakityang saya derita

III. 77Kuesioner CPilihlah Salah Satu Jawaban pada masing-masing kelompok pernyataan yang paling sesuai dengan perasaan anda pada satu minggu terakhir ini dengan memberi tanda ( X ) di depan pernyataan yang dipilih.1. Apakah anda merasa sedih setelah mengetahui anda menderita PGK?A. Saya tidak merasa sedihB. Saya merasa sedihC. Saya merasa sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat menghilangkannyaD. Saya merasa sangat sedih sehingga saya tidak tahan lagi2. Apakah anda merasa kecil hati/ pesimis dalam menghadapi masa depan setelah menderita PGK?A. Saya tidak merasa pesimis menghadapi masa depan B. Saya merasa berkecil hati menghadapi masa depan C. Saya merasa tidak mempunyai harapan apapunD. Saya merasa bahwa tidak ada harapan di masa depan dan segala sesuatunya tidak dapat diperbaiki3. Apakah anda merasa menjadi orang yang gagal setelah menderita PGK?A. Saya tidak merasa sebagai orang yang gagalB. Saya merasa lebih banyak mengalami kegagalan daripada orang lain.C. Kalau saya meninjau kembali hidup saya, yang dapat saya lihat hanyalah kegagalanD. Saya merasa sebagai seorang pribadi yang gagal total.4. Seberapa besar kepuasan anda dalam menikmati hidup setelah menderita PGK?A. Saya memperoleh kepuasan atas segala sesuatu seperti biasanya. B. Saya tidak dapat menikmati hidup seperti duluC. Saya tidak lagi mendapat kepuasan yang nyata dari segala sesuatuD. Saya merasa tidak puas/ bosan dengan apa saja5. 78Apakah anda merasa tidak berharga bagi orang lain?A. Saya tidak merasa berhargaB. Saya cukup merasa berhargaC. Saya merasa berhargaD. Saya sangat merasa berharga6. Apakah anda merasa kesepian setelah menderita PGK?A. Saya tidak pernah merasa kesepianB. Kadang-kadang saya merasa kesepianC. Saya merasa sering kesepianD. Saya merasa sangat kesepian7. Apakah anda merasa kecewa setelah mengetahui menderita PGK?A. Saya tidak merasa kecewa terhadap diri saya sendiriB. Saya merasa kecewa terhadap diri saya sendiriC. Saya merasa muak/jijik dengan diri saya sendiri D. Saya membenci diri saya sendiri

8. Apakah anda membenci diri sendiri setelah menderita PGK?A. Saya tidak membenci diri saya sendiriB. Saya mencela diri saya sendiri karena kelemahan-kelemahan saya atau kesalahan saya sendiriC. Saya menyalahkan diri saya sendiri atas kesalahan-kesalahan sayaD. Saya menyalahkan diri saya sendiri atas semua hal buruk yang terjadi9. Apakah anda mempunyai pikiran bunuh diri setelah mengetahui bahwa anda menderita PGK?A. Saya tidak mempunyai pikiran untuk bunuh diriB. Saya mempunyai pikiran untuk bunuh diri, tetapi saya tidak akan melakukannyaC. Saya ingin bunuh diriD. Saya bunuh diri kalau ada kesempatan10. 79Apakah anda selalu menangis setelah mengetahui anda menderita PGK?A. Saya tidak menangis lebih sering dari biasanyaB. saya sekarang lebih sering menangis dibanding biasanyaC. Saya menangis sepanjang waktu, saya tidak dapat menghentikannyaD. Saya biasanya dapat menangis tetapi sekarang tidak dapat menangis meskipun saya ingin menangis11. Apakah anda merasa lebih mudah tersinggung setelah menderita PGK?A. Saya sekarang merasa tidak lebih tersinggung daripada sebelumnyaB. Saya lebih mudah kesal atau tersinggung dibanding biasanya

C. Saya sama sekali merasa tersinggung terhadap hal-hal yang membuat saya tersinggungD. Saya merasa tersinggung sepanjang waktu12. Apakah anda tetap bergaul dengan orang lain setelah menderita PGK?A. Saya masih tetap senang bergaul dengan orang lainB. Saya kurang tertarik terharap orang lain dibanding biasanyaC. Saya kehilangan sebagian besar perhatian saya terhadap orang lain dan hanya sedikit tertarik terhadap merekaD. Saya telah kehilangan seluruh perhatian saya terhadap orang lain dan sama sekali tidak peduli terhadap mereka13. Apakah anda merasa sulit mengambil keputusan setelah menderita PGK?A. Saya mengambil keputusan-keputusan sama baiknya dengan sebelumnyaB. Saya lebih banyak menunda dalam mengambil keputusanC. Saya mengalami kesulitan yang lebih besar dalam mengambil keputusan daripada sebelumnya.D. Saya sama sekali tidak dapat mengambil keputusan apapun14. 80Apakah anda merasa adanya perubahan penampilan setelah menderita PGK?A. Saya tidak merasa penampilan saya lebih jelek dibanding duluB. Saya cemas, saya kelihatan tua atau tidak menarikC. Saya merasa ada perubahan tetap/ permanen dalam penampilan saya dan itu membuat saya tampak tidak menarikD. Saya merasa penampilan saya jelek15. Apakah anda merasa kemampuan kerja berkurang setelah menderita PGK?A. Saya dapat bekerja sebaik dulu sebelum sakitB. Saya memerlukan usaha tambahan untuk memulai suatu pekerjaan lagiC. Saya harus memaksa diri saya untuk mengerjakan sesuatu. D. Saya sama sekali tidak dapat mengerjakan pekerjaan apapun16. Apakah anda mengalami kesulitan tidur setelah menderita PGK?A. Saya dapat tidur nyenyak seperti biasanyaB. Saya tidak dapat tidur nyenyak seperti biasanyaC. Saya bangun 2 3 jam lebih awal dari biasanya dan akan sulit tidur kembaliD. Saya bangun beberapa jam lebih awal dari biasanya dan tidak dapat tidur kembali17. Apakah anda merasa cepat lelah dalam mengerjakan sesuatu setelah menderita PGK?A. Saya tidak merasa lebih lelah daripada biasanyaB. Saya merasa lebih cepat lelah dibanding duluC. Saya menjadi lelah jika mengerjakan apapunD. Saya merasa terlalu lelah untuk mengerjakan apapun18. Apakah nafsu makan anda berkurang setelah menderita PGK?A. Nafsu makan saya masih seperti biasanyaB. Nafsu makan saya tidak sebesar biasanyaC. Sekarang nafsu makan makan saya jauh lebih berkurangD. Sekarang saya tidak mempunyai nafsu makan samasekali19. 81Apakah anda merasa khawatir dengan kesehatan anda setelah menderita PGK?A. Saya tidak mengkhawatirkan kesehatan saya lebih dari biasanyaB. Saya cemas akan masalah kesehatan fisik sayaC. Saya sangat cemas akan masalah kesehatan fisik saya dan sulit memikirkan hal-hal lainD. Saya begitu cemas akan masalah kesehatan fisik saya sehingga saya tidak dapat berpikir mengenai hal-hal lain20. Apakah berat badan anda turun setelah menderita PGK?A. Walaupun menderita PGK, saya tidak banyak kehilangan berat badanB. Saya kehilangan berat badan lebih dari 2,5 kg C. Saya kehilangan berat badan lebih dari 5 kg D. Saya kehilangan berat badan lebih dari 7,5 kg21. Apakah anda merasa kehilangan gairah seksual setelah menderita PGK?A. Saya tidak merasakan adanya perubahan apapun dalam minat saya terhadap seks akhir-akhir iniB. Saya kurang berminat terhadap seks dibanding dengan sebelumnyaC. Sekarang saya sangat kurang berminat terhadap seksD. Saya sama sekali