KUESIONER PENELITIANNomor Kuesioner : ................................. Tanggal Wawancara : ................................. TEKANAN DARAH DAN POLA KONSUMSI KOPI PASIEN RAWAT JALANPENGUNJUNG PUSKESMAS DARUL MAKMUR KABUPATEN NAGAN RAYAA. IDENTITAS a. Data Umum 1.Nama 2.Tanggal lahirUmur : thn 3.Jenis kelamin1. Laki-laki2. erem!uan ".#gama $.#lamat %.No. tel!on&'b. Sosial Eo!omi (.)tatus!erkawinan1. *elum menikah 2. +enikah 3. ,erai hi-u! ". ,erai mati ..en-i-ikan/ormal1. Ti-ak tamat )0 2. Tamat )0 3. Tamat )+ ". Tamat )+# $. Tamat #ka-emi&T 1.Jumlah !enghasilan se2ulan3! 14.Jumlah !engeluaran minuman 5ko!i63! ". Ri#a$at P%!$ait &o!to' Da! K%lua()a 11.#!akah #n-a memiliki riwa7at !en7akit hi!ertensi8 1. 9a 2. Ti-ak12.#!akah #n-a se-ang mengkonsumsi o2at anti-hi!ertensi81. 9a 2. Ti-ak13.)e:ak ka!an #n-a -i-iagnosa memiliki !en7akit hi!ertensi8 .. Tahun&2ulan&minggu B. PERIKSAAN *ISIK +,iisi ol%' -%tu)as. No.J%!is Uu(a!Hasil 1.*erat 2a-an.. kg 2.Tinggi 2a-an.. cm 3.)tatus gi;i 2er-asarkan ncer". Jumla' Ko-i .. *era!a 2an7ak s-t&kaleng&2ks ko!i 7ang #n-a konsumsi -alam satu kali minum8 a. 1 s-k2. 2 s-kc. 3 s-k-. 1 2ungkus a. 1 s-k2. 2 s-kc. 3 s-k-. 1 2ungkus ,. Lama Mi!um Ko-i 1. )e:ak umur 2era!a #n-a mulai minum ko!i8 a. $-1$ tahun2. 1%-2$ tahun c. Ti-ak ingat a. $-1$ tahun2. 1%-2$ tahun c. Ti-ak ingat 14. )u-ah 2era!a lama #n-a minum ko!i8a. $-14 tahun2. 11-1$ tahunc. 1%-24 tahun-. 24-2$ tahune. Le2ih -ari 2$ tahun a. $-14 tahun2. 11-1$ tahunc. 1%-24 tahun-. 24-2$ tahune. Le2ih -ari 2$ tahun 11. Jika #n-a su-ah ti-ak minum ko!i? )u-ah 2era!a lama #n-a 2erhenti minum ko!i8 a. $-14 tahun2. 11-1$ tahunc. 1%-24 tahun-. 24-2$ tahuna. $-14 tahun2. 11-1$ tahunc. 1%-24 tahun-. 24-2$ tahun%.J%!is Ko-i 12.)e2utkan merek ko!i 7ang 2iasa an-a minum a. Ko!i hitam 2iasa2. Nesca/e c. ,o//ee +i@-. Ko!i instan lainn7aa. Ko!i hitam 2iasa2. Nesca/e c. ,o//ee +i@-. Ko!i instan lainn7a13.Jenis ko!i 7ang 2iasa #n-a minum selama ini a. Ko!i hitam&tu2ruk2. Ko!i instan c. Ko!i mi@ -. Ko!i sia! minum a. Ko!i hitam&tu2ruk2. Ko!i instan c. Ko!i mi@ -. Ko!i sia! minum 1". #!akah #n-a 2iasa menggunakan 2ahan tam2ahan lainn7a saat minum ko!i8 a. 9a2. Ti-ak a. 9a2. Ti-ak1$. Jika 7a? 2ahan tam2ahan a!a 7ang #n-a gunakan8 52oleh le2ih -ari 16 a. =ula aren2. +a-u c. Lainn7a a. =ula aren2. +a-u c. Lainn7a