KUESIONER PENELITIAN

Kode : ................Tanggal : ................Jam : ................

Petunjuk pengisian: 1. Isilah titik-titik pada data demografi dan berilah tanda checklist (√) pada pernyataan yang

menurut anda benar. 2. Bila ada pernyataan yang kurang dimengerti, anda dapat menanyakannya pada peneliti.

Bagian I. Data Demografi 1. Umur :………………… tahun

2. Jenis kelamin : 1. Laki-laki

2. Perempuan

3. Agama : 1. Islam

2. Kristen

3. Katolik

4. Hindu

5. Budha

4. Pendidikan Terakhir : 1. Tidak sekolah

2. SD

3. SLTP

4. SMU

5. Perguruan Tinggi

5. Pekerjaan : 1. Tidak bekerja

2. Wiraswasta

3. Buruh/Tani

4. Pegawai

6. Status Perkawinan : 1. Belum Menikah

2. Menikah

3. Janda/Duda

7. Penghasilan Per bulan :1. < Rp.750.000,-

2. Rp. 750.000,- – Rp.1.500.000,-

3. > Rp.1.500.000,-

8. Status Pengobatan : 1. Triwulan I (bulan 1, 2, 3)

2. Triwulan II (bulan 4, 5, 6)

Bagian II. Kuesioner Tentang Pelaksanaan Program Penanggulangan TB Paru dengan Strategi DOTS dan Penyuluhan Tentang TB Paru

Petunjuk Pengisian: Berilah tanda checklist (√) pada pernyataan yang menurut anda benar pada kolom : STS, TS, S, SS.

Keterangan Kuesioner : STS = Sangat Tidak Setuju TS = Tidak Setuju S = Setuju SS = Sangat Setuju

NO PERNYATAAN STS TS S SSI Komitmen politik dari para pengambil keputusan

termasuk dukungan dana: Pernyataan: 1. Saya diberitahu petugas puskesmas bahwa di puskesmas

ini ada program penanggulangan TB Paru. 2. Dahak saya diperiksa secara gratis di Puskesmas ini. 3. Saya mendapatkan obat TB Paru secara gratis di

Puskesmas. II Penemuan penderita dengan pemeriksaan dahak

secara mikroskopis: Pernyataan: 4. Saya memeriksakan dahak ke puskesmas. 5. Dahak saya diambil sebanyak tiga kali untuk diperiksa. 6. Dahak saya diperiksa oleh petugas kesehatan di

Puskesmas. Dahak saya diambil sebanyak tiga kali untuk diperiksa.

7. Dahak saya diperiksa untuk mengetahui apakah saya menderita TB Paru

III Pengobatan dengan paduan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) jangka pendek dengan pengawasan langsung oleh Pengawas Menelan Obat (PMO): Pernyataan: 8. PMO (Pengawas Menelan Obat) langsung mengawasi

saya ketika menelan obat. 9. Orang yang menjadi PMO bisa saja adalah keluarga,

tetangga, petugas puskesmas, dan pemuka masyarakat yang sudah ditunjuk.

10. Saya harus makan obat TB Paru selama enam bulan dengan pengawasan PMO.

11. Saya selalu diingatkan oleh PMO agar teratur makan obat setiap hari.

12. Jika saya tidak dapat mengambil sendiri obat saya ke Puskesmas, maka PMO akan membantu mengambilkan obat saya ke Puskesmas.

IV Jaminan tersedianya OAT secara teratur, menyeluruh dan tepat waktu dengan mutu terjamin: Pernyataan: 13. Saya diwajibkan oleh petugas puskesmas untuk

mengambil obat secara teratur setiap 10 hari sekali. 14. Di Puskesmas ini selalu tersedia obat TB Paru jika

saya datang untuk mengambil obat lanjutan. 15. Petugas kesehatan memberikan obat TB Paru dengan

lengkap dan tidak rusak V Sistem pencatatan dan pelaporan secara baku untuk

memudahkan pemantauan dan evaluasi program penanggulangan TB Paru: Pernyataan: 16. Petugas kesehatan memberikan kartu tanda berobat TB

Paru yang berwarna kuning kepada saya untuk mencatat pengobatan.

17. Petugas kesehatan selalu mengingatkan saya agar selalu membawa kartu berobat ketika datang untuk mengambil obat lanjutan agar pencatatan sesuai dengan jadwal.

18. Saya harus selalu membawa kartu berobat jika saya pergi agar dapat mengambil obat di puskesmas lain jika obat saya habis.

19. Petugas puskesmas selalu memantau kondisi saya dan selalu membuat catatan tentang perkembangan kondisi saya.

VI Penyuluhan TB Paru: Pernyataan: 20. Di Puskesmas ini dilaksanakan penyuluhan TB Paru. 21. Petugas kesehatan di Puskesmas biasanya memberikan

penyuluhan secara langsung pada penderita TB Paru. 22. Penyuluhan juga dilaksanakan secara tidak langsung,

dalam bentuk bahan cetak seperti leaflet, poster atau spanduk.

23. Petugas kesehatan di Puskemas memberi saya penyuluhan yang lengkap tentang TB Paru

24. Setelah mendapatkan penyuluhan tentang TB Paru, saya menjadi lebih mengerti dan paham tentang penyakit TB Paru

25. Adanya penyuluhan tentang TB Paru dari petugas kesehatan, membuat saya ingin cepat sembuh dengan makan Obat Anti Tuberkulosis secara teratur dan selalu memeriksakan kondisi saya sesuai jadwal berobat ke Puskesmas.