KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN PENGETAHUAN IBU TENTANG ALAT KONTRASEPSI BAWAH KULIT (AKBK) DI DESA RUMOH RAYEUK KECAMATAN LANGKAHAN TAHUN 2012 I. Petunjuk Pengisian : Isilah Identitas Ibu Pada Tempat Yang Telah di sediakan di bawah Ini Identitas responden : Umur : Alamat : Jumlah anak : Pendidikan : Pekerjaan : II . Petunjuk Pengisian Angket a) Baca dan pahamilah dengan baik setiap pertanyaan di bawah ini b) Berilah tanda (x) atau lingkarilah pada salah satu jawaban yang menurut ibu benar c) Pertanyaan di jawab ibu sendiri 1. Apakah ibu tau apa itu implant ? a. Alat yang dimasukkan kedalam rahim. b. Suatu alat kontrasepsi yang di tanamkan dibawah kulit lengan atas c. Alat kontrasepsi yang disuntikkan d. Tidak tahu d) Apakah itu tau Salah satu jenis implant adalah (bila jawaban tidak langsung ke soal no 4) a. Norplant b. Microginon c. Cyclofem d. Tidak tahu 3. Norplant adalah metode kontrasepsi efektif yang dapat memberikan perlindungan selama : a. 5 Tahun b. 3 Tahun c. 2 Tahun d. Tidak tahu 4 Menurut ibu, Apakah implant sama dengan susuk KB? a. Ya, sama b. Tidak sama c. Tidak pernah lihat d. Tidak tahu

5. Mengapa ibu tidak memilih alat kontrasepsi Susuk ? a. Tidak pernah ditawari implan b. Takut c. Hukumnya haram d. Tidak tahu 6. Apakah ibu tau manfaat pemakaian alat kontrasepsi Susuk? a. Perlindungan jangka panjang b. Lebih mahal c. Sering timbul perubahan haid d. tidak tahu 7. Implant dapat di pasang oleh siapa saja, kecuali a. Bidan b. Dukun c. Dokter d. Tidak tahu 8. Pada pemakaian Susuk keluhan yang di dapat adalah: a. Muntah b. Nyeri kepala c. Anemia d. Tidak tahu 9. Bentuk implant yang sering digunakan adalah a. 2 kapsul. b. 3 kapsul. c. 6 kapsul. d. tidak tahu 10. Menurut ibu , apakah alat kontrasepsi susuk dapat mempengaruhi siklus pola haid a. Ya b. Tidak c. Kadang kadang d. Tidak tahu 11. Menurut ibu,apakah pemakaian alat kontrasepsi Susuk dapat mempengaruhi produksi ASI ? a. Ya b. Tidak c. kadang kadang 4. Tidak tahu 12. Ada berapa macam susuk yang ibu ketahui? a. 1. Macam b. 2. Macam c. 3. Macam d. Tidak tahu

13.Dimanakah implant dipasang? a. Dalam rahim b. Lengan atas c. Bokong d. Tidak tahu 14. Susuk yang 2 kapsul dapat di gunakan dalam jangka waktu a. 5 Tahun b. 3 Tahun c. 6 Tahun d. Tidak tahu 15. Menurut ibu apakah efek samping dari pemasangan Susuk? a. Menyebabkan nyeri kepala b. Mempengaruhi produksi ASI c. Perubahan pola haid d. Tidak tahu 16.Apakah ibu pernah dengar, keluhan apa yang dirasakan sewaktu menggunakan susuk ? a. Pusing b. Haid tidak teratur c. Mual-mual d. Tidak tahu 17. Menurut ibu, Susuk yang 6 kapsul dapat digunakan selama....tahun a. 4 Tahun b. 5 Tahun c. 2 Tahun d. Tidak tahu 18. Menurut ibu, berapa lamakah tingkat pengembalian kesuburan setelah susuk dicabut? a. 6 bulan b. Segera setelah implan dicabut c. 1 bulan d. Tidak tahu 19. Apakah ibu tahu berapa lama dianjurkan untuk datang kunjungan ulang setelah pemasangan implant? a. 3 hari b. 2 hari c. 5 hari d. Tidak tahu 20. Apakah alasan ibu mengikuti Program KB? a. Untuk kesejahteraan ibu dan keluarga b. Untuk memberi perlindungan terhadap penyakit menular c. Karena di paksa suami/takut hamil lagi d. Tidak tahu