KUESIONER RUMAH TANGGA

KULIAH KERJA NYATA (KKN) PROFESI KESEHATAN ANGKATAN 41

UNIVERSITAS HASANUDDIN

IDENTITAS LOKASI

1 Kabupaten/Kota Jeneponto

2 Kecamatan Binamu

3 Desa/Kelurahan Balang

4 Lingkungan 1. Lembangloe

2. Romanga

3. Paceko

4. Bontoloe

5 Nomor Urut Rumah Tangga

KETERANGAN PENCACAHAN

6 Tanggal Wawancara :

Pewawancara :

Tanggal Editorial :

Editor :

Tgl/bln/thn ………………………………

____________________

Tgl/bln/thn ………………………………

____________________

INFORMED CONSENT

Selamat pagi/siang/sore/malam, nama saya ... dan sedang kuliah di Universitas Hasanuddin.

Kami sedang melakukan survei rumah tangga. Kami akan menanyakan tentang masalah-

masalah kesehatan di rumah tangga Bapak/Ibu/Saudara(i). Informasi ini akan membantu

kami dan pemerintah setempat dalam merencanakan pelayanan kesehatan. Wawancara

akan berlangsung sekitar 20 menit. Informasi yang berikan akan dijaga kerahasiaannya

dan tidak akan ditunjukkan kepada orang lain. Partisipasi di dalam survei ini bersifat

sukarela dan Bapak/Ibu/Saudara(i) dapat menolak untuk menjawab pertanyaan atau tidak

melanjutkan wawancara. Kami berharap Ibu dapat berpartisipasi karena pendapat

Bapak/Ibu/Saudara(i) sangat penting.

Saat ini, apakah Bapak/Ibu/Saudara(i) bersedia berpartisipasi dalam survei ini? Apakah

saya dapat memulai wawancara ini?

BILA RESPONDEN SETUJU UNTUK DIWAWANCARAI, WAWANCARA DIMULAI.

BILA RESPONDEN TIDAK SETUJU DIWAWANCARAI, AKHIRI DAN CARI

RESPONDEN LAIN.

A. KARAKTERISTIK ANGGOTA KELUARGA

1 Jumlah anggota keluarga yang menetap 4 (empat)

bulan terakhir

_________ orang

2 Nama Kepala Keluarga

No

Nama Anggota

Rumah Tangga Hub.dgn

KK

Jenis

Kelamin

Tanggal,Bulan,

dan Tahun

Lahir

Pekerjaan Pendidikan Status

Perkawinan

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Keterangan : Kode dalam kolom 2 : Hubungan dengan kepala keluarga 1 = Kepala Rumah Tangga 2 = Istri/Suami 3 = Anak 4 = Menantu 5 = Cucu 6 = Orang tua/Mertua 7 = Famili Lain 8 = P R T 9 = Lainnya Kode untuk kolom 3 : Jenis Kelamin 1 = laki-laki 2 = Perempuan

Kode untuk kolom 5 : Pekerjaan 1 = Tidak kerja 2 = Sekolah 3 = Ibu Rumah tangga 4 = PNS/TNI/Polri 5 = Pegawai BUMN 6 = Pegawai swasta 7 = Wiraswasta/Pedagang 8 = Petani/Nelayan/ Buruh/Becak 9 = Lainnya, Sebutkan Kode untuk kolom 6 : Pendidikan 1 = Tidak pernah sekolah 2 = Tidak/Belum tamat SD 3 = Tamat SD 4 = Tamat SLTP 5 = Tamat SLTA 6 = Tamat Perguruan Tinggi

Kode untuk kolom 7 Status Perkawinan 1 = Belum kawin 2 = Kawin 3 = Cerai hidup 4 = Cerai mati

3

B. KARAKTERISTIK RUMAH TANGGA

NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN

1 Jenis rumah yang dimiliki : 1. Permanen 2. Semi Permanen 3. Panggung 4. Lainnya, sebutkan _______________________

2 Rumah dialiri oleh listrik dari PLN 0. Tidak 1. Ya

3 Berapa rata-rata pendapatan keluarga setiap bulan (dari seluruh anggota rumah tangga yang mempunyai penghasilan)

Rp. _________________

4 Status Kepemilikan Rumah 1. Milik Sendiri 2. Kontrak 3. Rumah Dinas 4. Lainnya

5 Apakah rumah Bapak/Ibu/Saudara(i) memiliki pekarangan? (Cross Check Observasi)

0. Tidak 1. Ya

6 Bahan Utama Lantai Rumah Terluas ? (Cross Check Observasi)

1. Semen / Keramik / Ubin 2. Kayu / Papan 3. Tanah 4. Lain-lain ________________________

7 Bahan Utama Atap Rumah Terluas (Cross Check Observasi)

1. Genteng 2. Seng 3. Asbes 4. Batu / Semen / Cor 5. Ijuk/Bambu/ 6. Lain-lain _______________________

8 Bahan Utama Dinding Rumah Terluas (Cross Check Observasi)

1. Semen/Bata/Batako 2. Kayu / Tripleks 3. Bambu 4. Seng 5. Lain-lain _______________________

C. INFORMASI KESEHATAN LINGKUNGAN

NO PERTANYAAN PILIHAN JAWABAN

1 Apakah Rumah Tangga Bapak / Ibu / Saudara(i) memiliki Jamban ?

0. Tidak 1. Ya

2 Jika Ya, Apa jenis Jamban yang Bapak / Ibu / Saudara(i) miliki ? (Cross Check Observasi)

1. Leher Angsa 2. Cemplung 3. Lainnya, sebutkan : ______________________

3 Jika tidak dimana Bapak/Ibu/Saudara(i) buang air besar ?

1. WC tetangga/umum 2. Pekarangan 3. Sungai/pantai/Got 4. Semak2/tempat terbuka 5. Lainnya, sebutkan ______________________

4 Apakah Rumah Tangga Bapak / Ibu / Saudara(i) memiliki Tempat Pembuangan Sampah?(Observasi!)

0. Tidak 1. Ya

5 Jika Ya, Apa jenis tempat pembuangan sampah Rumah Tangga yang Bapak / Ibu / Saudara(i) miliki?

1. Permanen (Batu/Semen) 2. Semi Permanen (Tong/Keranjang) 3. Lubang di Halaman 4. Lainnya, sebutkan ______________________

6 Jika tidak, dimana Bapak / Ibu / Saudara(i) membuang sampah rumah tangga ?

1. Tempat Sampah Umum 2. Pekarangan / Lapangan 3. Di Got / Saluran Pembuangan 4. Lainnya, sebutkan ____________________

7 Sebutkan sumber utama air bersih yang Bapak/Ibu/Saudara(i) pakai sehari-hari mis: MCK (bukan untuk di minum)

1. Air Ledeng / PDAM 2. Sumur Bor / Gali 3. Lainnya, Sebutkan _____________________

8 Apa sumber utama Air Minum di rumah tangga Bapak / Ibu / Saudara(i) ?

1. Air Ledeng / PDAM 2. Sumur Bor / Gali 3. Isi Ulang/Refill/Galon 4. Air Botol Kemasan 5. Lainnya, Sebutkan _____________________