KUESIONER PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI DEMAM BERDARAH DENGUE ( DBD )

RT 03 RW 01 DESA BULUNGAN KECAMATAN PAKIS AJI KABUPATEN JEPARA

NO URAIAN RESPONDEN1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Untuk penderita DBD :a. Apakah ada anggota keluarga

serumah yang sakit DBD atau panas yang tidak jelas penyebabnya dalam waktu 3 minggu sebelum penderita sakit ?

b. Apakah sebelum sakit bepergian ke luar kota dalam waktu 2minggu sebelum penderita sakit? ( Jika ya kemana ? )

c. Adakah teman bermain yang sakit DBD atau panas yang tidak jelas penyebabnya dalam waktu 2 minggu sebelum penderita sakit?

d. Penderita sekolah : apakah di sekolah penderita ada yang sakit DBD atau panas yang tidak jelas penyebabnya sebelum penderita sakit ?

e. Penderita bekerja : apakah di tempat kerja penderita ada yang sakit DBD atau panas sebelumnya?

2 Apakah jenis tempat penampungan air yang anda gunakan ?

a. Bak mandi ?b. Gentong / ember ?c. Tempat wudhu ?

3 Apakah ada jentik pada TPA yang anda gunakan ?

4 Apakah terdapat jentik pada:a. Pot tanamanb. Tempat pembuangan sampahc. Benda-benda bekas / barang- barang yang bias menampung aird. Lain-lain

5 Apakah anda menguras TPA minamal 1x seminggu ?

6 Apakah anda menyikat TPA saat menguras ?

7 Apakah TPA selalu dalam keadaan tetutup ?

8 Apakah anda memelihara ikan pada TPA?9 Apakah anda menggunakan bubuk abate

pada TPA ?10 Apakah anda memiliki pot /vas bunga dan

tempat minum burung yang berisi ait dan dapat menjadi tempat sarang nyamuk ?

11 Jika ya, apakah anda menggantinya tiap 1 minggu sekali ?

12 Apakah anda menimbun barang- barang bekas ( ban, kaleng, tempurung kelapa, btol dll. ) yang dapat menampung air ?

13 Apakah ada anggota keluarga yang memiliki kebiasaan tidur jam 8-10 pagi ?

14 Apakah anda terbiasa menggunakan kelambu saat tidur?

15 Apakah anda tebiasa memakai obat nyamuk

a. Oles / repellentb. Bakarc. Semprot

16 Apakah anda terbiasa menggantung

pakaian di kamar tidur ?