Kuesioner Hipertensi Edited

8/9/2019 Kuesioner Hipertensi Edited

1/5

KUESIONER TEKANAN DARAH TINGGI

I. SOSIALIdentitas diri1. Nama inisial : . . . . . . . . . . . . .

2. Alamat : . . . . . . . . . . . . .

3. Umur : . . . . . . . . . . . . . tahun

4. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

5. Pendidikan Terakhir

Tidak tamat S!Sedera"at Tamat S#A!sedera"at

Tamat S!Sedera"at Tamat Sar"ana ! dipl$ma

Tamat S#P!sedera"at

%. A&ama : . . . . . . . . . . . .

'. Status perka(inan

#enikah uda!"anda )elum menikah

*. Peker"aan

Tidak +eker"a ,iras(asta Lainna ........

/+u rumah tan&&a PNS Pe&a(ai s(asta A)0/

. ata An&&$ta eluar&a

Nama Jeniskelamin

Usia Agama

Status* eker!aan

endidikanterak"ir

Statuskese"atan*

Ri#a$atHi%ertensi

1. Pen&hasilan keluar&a per +ulan

0p. 1.423.5 0p. 1.423.5 Tidak tentu

11. Tipe keluar&a6

eluar&a inti 7aah i+u dan anak an& tin&&al dalam 1 rumah8

eluar&a +esar 7 1 keluar&a an& tin&&al dalam 1 rumah8

#ultiple! )anak &enerasi 7 2 keluar&a an& tin&&al dalam 1 rumah8

Lainna se+utkan666666..

II. EIDE&IOLOGIRi#a$at Kese"atan

1. apan anda didia&n$sa terkena tekanan darah tin&&i9 66666666.

2. Apakah ada keluar&a anda an& terkena tekanan darah tin&&i9

Ada siapa66666666..

Tidak ada

Tidak tahu

3. Apakah anda mempunai keluhan selama % +ulan terakhir9

Tidak ada

Ada

Jantun& +erde+ar-de+ar #ata +erkunan& - kunan& Lumpuh

Ten&kuk +erat Lainna......

4. apan keluhan terse+ut munul9

,aktu ada masalah istirahat seha+is +eker"a saat +eker"a

5. Apakah Anda memiliki penakit lain9Sesak na;as Str$ke Lainna......

Semarang, 4 Sept 2014, atas nama kelompok 3, 6, 7, 8 (Arif, Diah Tika, Adin,a!"hah, arin, Sell#, $arisa%


2/5

%. imana pertama kali anda didia&n$sa terkena tekanan darah tin&&i9

P$sandu lansia Praktek d$kter 0umah sakit

Puskesmas )idan Lainna......................

III. ERILAKU DAN LINGKUNGAN

)erikan tanda 'entang (

)pada k$l$m an& tersedia . Pilihlah satu !a#aanan& %alingsesuaiden&an apa an& anda lakukan sehari-hari terkait pera(atan tekanan darah anda.Tidak ada !a#aan $ang sala".

N$ Pernataan

Ja(a+an

Selalu adan&-

kadan&

7 4-%

min&&u8

Jaran&

71-3

min&&u8

Tidak

pernah

1.

1.

$ntr$l tekanan darah minimal 1

pelaanan kesehatan 7rumah sakit p$sandu

lansia puskesmaspraktek s(asta82.

.

Saa mer$k$k

Jika ia ........ +atan& per hari

3.

.

Saa senan& makan sauran

4.

.

Saa men&k$nsumsi da&in& kam+in&

5.

.

amar mandi di rumah saa liin

%.

'.

Saa makan makanan +erlemak 7makanan

+ersantan mente&a &$ren&an8

'.. Saa men&&unakan &aram 1 send$k tehsehari untuk memasak.

Jika ia ........ send$k

*.

.

Saa tidur minimal 4-5 "am!hari

.

1

Saa makan makanan an& dia(etkan 7sarden

mie instan8

1. Saa minum teh

11. Saa minum k$pi

12. Saa minum air putih

13. Penahaaan di dalam rumah teran&

14. Saa tidak minum $+at tekanan darah tin&&i

15. Saa +er$lah ra&a 15-3 menit!hari

1%. Saa senan& marah-marah saat stres

1'. Saa mudah kena stress

1*. Saa minum-minuman +eralk$h$l

1. Saa minum-minuman +ers$da

2. )a&aimana anda minum $+at tekanan darah tin&&i

Teratur sesuai aturan Tidak teratur Tidak pernah

21. )ila T/A T=0ATU0! T/A P=0NA> apa an& men"adi alasan an& palin& anda

rasakan6..

)$san Tekanan darah tin&&i adalah takdir tuhan

>ar&a $+at mahal Jarak an& "auh untuk mem+eli $+at

#alas Nanti akan sem+uh sendiri



3/5

,a"ar kalau usia tua men&alami tekanan darah tin&&i

Lainna........

I+. ENGETAHUAN DAN EKOLOGIetun!uk, Ja(a+lah pertanaan +erikut ini den&an ara mem+erikan tanda ek (-).Ja#aan

le" lei" dari /N. ern$ataan 0a Tidak Tidak

Ta"u22. Penuaan menin&katkan resik$ ter"adina tekanan darah tin&&i

23. ?akt$r keturunan menin&katkan resik$ ter"adina tekanan darah tin&&i

24. #andi malam menin&katkan resik$ ter"adin tekanan darah tin&&i

25. e&emukan menin&katkan resik$ ter"adina tekanan darah tin&&i

2%. #akan makanan an& tin&&i &aram memiu ter"adina tekanan darah

tin&&i

2'. Tidak minum $+at tekanan darah tin&&i teratur sesuai aturan memiu

ter"adina tekanan darah tin&&i

2*. Serin& stres memiu ter"adina tekanan darah tin&&i2. uran& $lah ra&a memiu ter"adina tekanan darah tin&&i

3. #en&k$nsumsi daun sin&k$n& dapat memiu ter"adina tekanan darah

tin&&i

31. aku leher merupakan tanda ter"adina penakit tekanan darah tin&&i

32. Sakit kepala merupakan tanda ter"adina penakit tekanan darah tin&&i

33. #ata +erkunan&-kunan& merupakan tanda ter"adina penakit tekanan

darah tin&&i

34. aku sendi merupakan tanda ter"adina penakit tekanan darah tin&&i

35. Neri pun&&un& merupakan tanda ter"adina penakit tekanan darah

tin&&i

3%. Takanan darah tin&&i dapat men&aki+atkan str$ke!kelumpuhan3'. #akan daun +aam dapat mene+a+kan tekanan darah tin&&i

3*. Tekanan darah tin&&i dapat men&aki+atkan &a&al &in"al

3. Penderita tekanan darah tin&&i kate&$ri sedan& +$leh memasak

men&&unakan &aram maksimal 1 send$k makan per hari

4. Penderita tekanan darah tin&&i harus men&uran&i makanan +erlemak

41. Jika tekanan darah menun"ukkan 15!1 maka dise+ut tekanan darah

tin&&i

42. #en&k$nsumsi mentimun dapat menurunkan tekanan darah

43. #en&k$nsumsi pisan& dapat menurunkan tekanan darah

44. #en&k$nsumsi seledri dapat menurunkan tekanan darah

45. #en&k$nsumsi +a(an& dapat menurunkan tekanan darah

Ke%er'a$aanPilihlah satu !a#aanan& palin& sesuai menurut keakinan anda saat ini den&an mem+erikantanda 'entang ()pada k$l$m an& tersedia. Tidak ada !a#aan $ang sala"ETUNJUK: SS : san&at setu"u den&an pernataan

S : setu"u den&an pernataan

TS : tidak setu"u den&an pernataan

STS : san&at tidak setu"u den&an pernataan



4/5

N ern$ataan Ja#aanSS S TS STS

1 Jika se$ran& saat muda mempunai tekanan darah rendah maka saaat tua

pasti tidak akan men&alami tekanan darah tin&&i

2 Penderita tekanan darah tin&&i an& senan& +erakti@itas maka tidak perlu

minum $+at tekanan darah tin&&i3 Tekanan darah tin&&i tidak dapat disem+uhkan

4 Le+ih +aik minum $+at tradisi$nal daripada minum $+at tekanan darah

tin&&i

5 Penakit tekanan darah tin&&i an& saa derita merupakan suatu hal an&

men&anam kehidupan saa

% Apa+ila tensi n$rmal maka tidak perlu minum $+at

' Tekanan darah tin&&i merupakan takdir dari Tuhan

* Tekanan darah tin&&i dapat dik$ntr$l

Saat men&alami tekanan darah tin&&i penderita tidak +$leh instirahat

karena akan semakin menin&katkan tekanan darahna

1 Tekanan darah tin&&i tidak akan ter"adi pada usia muda

Dukungan Dan Sarana)erikan tanda 'entang ()pada k$l$m an& %aling sesuai dengan %erasaan anda terkait dukun&andari $ran& di sekelilin& anda 7keluar&a teman tetan&&a dan tena&a kesehatan8 terhadap pera(atan

tekanan darah anda. Tidak ada !a#aan $ang sala"

N ertan$aan Selalu Sering(12345minggu)

Jarang(/2645minggu)

Tidakerna"

1 Apakah keluar&a menanakan k$ndisi

kesehatan anda 9

2 Apakah keluar&a menanakan ke+iasaananda memeriksakan tekanan darah9

3 Apakah keluar&a mem+antu +iaa

pen&$+atan anda9

4 Apakah keluar&a men&antar anda ke

;asilitas kesehatan untuk periksa atau

k$ntr$l9

5 Apakah keluar&a men&in&atkan hal-hal

an& dihindari dan dian"urkan untuk

kesehatan anda

Akses %ela$anan kese"atan

ertan$aan isian , isilah titik-titik di +a(ah ini sesuai den&an keadaan an& anda alamisekaran&

ertan$aan %ili"an ganda ,+erikantanda 'entang (-)pada satu alasan an& anda rasakan palin&me(akili terkait k$ndisi anda saat ini

1. emana anda palin& serin& memeriksakan tekanan darah anda 6

a. p$sandu

+. puskesmas

. praktek d$kter

d. +idan

e. lain-lain se+utkan 6..

;. tidak pernah



5/5

Apa an& men"adi alasan anda memilih "a(a+an terse+ut diatas666666666666

)erapa lama (aktu an& diperlukan untuk menapai tempat terse+ut66666menit

2. Apa "enis asuransi kesehatan an& Anda &unakan9

)PJS

Tidak men&&unakan asuransiAsuransi lainna se+utkan ...................................................

3. Apakah mudah untuk ke pelaanan kesehatan9

a

Tidak alasan6666. 7!a#aan le" lei" dari /8>arus mem+aar +iaa transp$rtasi 7+us an&k$t $"ek8

Jalanna rusak

>arus +e+erapa kali +er&anti alat transp$rtasi

Lainna se+utkan................................

4. Apakah anda puas den&an pelaanan kesehatan an& di+erikan9

a

Tidak alasan................... (!a#aan le" dari /)>arus mem+aar $+at Terlalu +anak antrian>arus mem+aar +iaa l$ket $nsultasi kesehatan terlalu sin&kat

>arus mem+aar +iaa la+ $kterna serin& tidak ada

Petu&as kesehatan tidak +ersikap +aik Petu&as kesehatan tidak men"a(a+

semua pertanaan anda terkait

tekanan darah tin&&i

B+atna tidak man"ur

C. AD&INISTRASI DAN KE7IJAKAN

)erilah tanda 'entang (-)pada "a(a+an an& anda an&&ap sesuai den&an k$ndisi anda saat ini.

1. Apakah anda pernah mendapatkan in;$rmasi tentan& tekanan darah tin&&i se+elum anda

dinatakan menderita penakit tekanan darah tin&&i9

Tidak

a dari mana Anda mendapatkan in;$rmasi :

Petu&as kesehatan Tetan&&a!teman

eluar&a #edia 7TC k$ran internet8

Lainnase+utkan

2. Apakah anda mendapatkan pen&$+atan &ratis terkait tekanan darah tin&&i9

a

Tidak alasan66

B+atna tidak man"ur

Tidak ada $ran& an& mem+antu men&am+il $+at

Susah untuk men&am+il $+atna

Saratna terlalu +anak

Lainna . . . . . . .

=== TERIMAKASIH ATAS PARTISIPASI ANDA DALAM MENGISI KUESIONER INI ===


Kuesioner Hipertensi Edited

Documents

Transcript of Kuesioner Hipertensi Edited