Kuesioner Hars

7/25/2019 Kuesioner Hars

1/11

Kode :

RINCIAN INFORMASI YANG DIBERIKAN SEBELUM MEMBERIKAN

INFORM CONCENT

Judul Penelitian:

GAMBARAN TINGKAT KECEMASAN ANAK PRASEKOLAH YANG

MENJALANI HOSPITALISASI DI RUANG ALAMANDA RSUD. DR. H.

ABDUL MOELOEK PROINSI LAMPUNG TAHUN !"#$

# Ke%iatan &an% a'an dila'u'an

Menjelaskan Lembar observasi dan meminta responden untuk menjawab

semua pertanyaan yang ada. Kegiatan dilakukan dalam satu tahap, sekali

dalam pengambilan data saja.

! La(a Ke%iatan

Lama kegiatan (pengisian Lembar observasi) berkisar antara 1!" menit.

) Ba*a&a Ke%iatan

Kegiatan tidak membahayakan responden, karena kegiatan berupa pengisian

Lembar observasi yang dilakukan oleh responden

+ Pen%*entian Ke%iatan

Kegiatan akan dihentikan apabila responden meminta dan mengundurkan diri.

, Ke-a*aian Data

#ata yang diperoleh akan dirahasiakan dan kerahasiaan ini akan dijamin

selegal mungkin.

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN


2/11

$aya telah diminta dan diberikan i%in untuk melibatkan diri saya untuk berperan

sebagai responden dalam penelitian yang berjudul: &GAMBARAN TINGKAT

KECEMASAN ANANK PRASEKOLAH YANG MENJALANI

HOSPITALISASI DI RUANG ALAMANDA RSUD. D-. H. ABDUL

MOELOEK PROINSI LAMPUNG TAHUN !"#$'.

$aya mengerti bahwa resiko yang akan terjadi sangat keil dan saya juga mengerti

bahwa penelitian ini tidak membahayakan isik dan kesehatan saya, serta berguna

untuk pengembangan kualitas pelayanan keperawatan. *pabila pertanyaan!

pertanyaan menimbulkan perasaan yang tidak nyaman atau berakibat negati bagi

diri saya, maka saya berhak untuk menghentikan atau mengundurkan diri

penelitian ini tanpa ada sanksi.

$aya mengerti bahwa atatan atau data mengenai penelitian ini akan dirahasiakan.

Kerahasiaan ini dijamin seara legal. $emua berkas yang menantumkan identitas

subjek penelitian hanya dipergunakan untruk pengolahan data dan bila penelitian

sudah selesai akan dimusnahkan. +idak ada jawaban yang salah ataupun benar,

jawaban saya berdasarkan dengan yang saya rasakan dan dialami saat ini.

#emikian seara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya

bersedia berperan serta dalam penelitian ini

andar Lampung, -ebruari "1

+anda tangan

LEMBAR INSTRUMEN HARS


3/11

/ama 0esponden :

mur : tahun

2enis Kelamin : L34

4endidikan :

4ekerjaan :

4etunjuk 4engisian

1. 4engisian instrumen 5*0$ dilakukan oleh peneliti

". 4engisian instrumen 5*0$ dengan memberikan tanda (6) pada kotak yang

tersedia sesuai dengan kondisi sebenarnya

Keterangan:

+4 : +idak 4ernah

4 : 4ernah

K# : Kadang!kadang

$ : $ering

$$ : $angat $ering

N/ Pe-tan&aanTP P KD S SS

K/de0 1 " 7 8

CEMAS

1 *pakah adik merasa emas9*pakah adik mendapatkan

irasat buruk9

*pakah adik takut akan

pikiran sendiri9

*pakah adik mudah

tersinggung9

TEGANG


4/11

" *pakah adik merasa tegang9

*pakah adik merasa lesu9

*pakah adik tidak bisa

istirahat tenang9

*pakah adik mudah terkejut9

*pakah adik mudah

menangis9

*pakah adik merasa gemetar9

*pakah adik merasa gelisah9

TAKUT

7 *pakah adik takut pada gelap9

*pakah adik takut ditinggalsendiri9

*pakah adik takut pada orang

asing9

*pakah adik takut pada

binatang besar9


keramaian lalu lintas9


5/11


kerumunan orang banyak9

TIDUR

8 *pakah adik sukar untuk

tidur9

*pakah adik terbangun malam

hari9

*pakah adik tidur tidak

nyenyak9

*pakah adik bangun dengan

lesu9

*pakah adik bermimpi buruk9

*pakah adik bermimpi yang

menakutkan9

CERDAS

*pakah adik susah

berkonsentrasi9

*pakah daya ingat adik sering

menurun9


6/11

*pakah daya ingat adik buruk9

MURUNG

*pakah bapak3ibu merasa

adanya hilang minat9

*pakah bapak3ibu merasa

sedih9

*pakah bapak3ibu bangun dini

hari9

*pakah perasaan bapak3ibu

sering berubah9

OTOT

; *pakah adik merasa sakit dan

nyeri pada otot9

*pakah adik merasa kaku pada

otot9

*pakah adik merasa kedutan

pada otot9

*pakah gigi adik gemerutuk9


7/11

*pakah suara adik tidak

stabil 9

SENSORIK

< *pakah telinga adik

berdenging9

*pakah pengelihatan adik

kabur9

Muka meras atau puat9

*pakah adik merasa lemas9

*pakah perasaan adik terasa

ditusuk!tusuk9

JANTUNG

= *pakah denyut jantung adik

epat9

*pakah jantung adik

berdebar!debar9

*pakah denyut nadi adik

mengeras9


8/11

*pakah adik merasa lemas

seperti mau pingsan9

*pakah detak jantung adik

berhenti sekejap9

NAFAS

1 *pakah adik merasa sempit di

dada9

*pakah adik merasa terekik9

*pakah adik sering menarik

naas9

*pakah adik merasa sesak 9

PENCERNAAN

11 *pakah adik sulit menelan9

*pakah perut adik melilit

>angguan penernaan9

*pakah adik merasa nyeri

sebelum dan sesudah makan9


9/11

*pakah adik memiliki

perasaan terbakar di perut9

*pakah pertut terasa penuh

atau kembung9

*pakah adik mual9

*pakah adik muntah9

*pakah adik sukar *9

*pakah adik kehilangan berat

badan9

*pakah * adik lembek9

PERKEMIHAN

1" *pakah adik sering *K9

*pakah adik tidak dapat

menahan *K9

AUTONOMI

17 *pakah mulut adik kering9

*pakah muka adik merah9


10/11

*pakah adik mudah

berkeringat9

*pakah kepala adik pusing9

*pakah kepala adik terasa

berat9

*pakah kepala adik terasa

sakit9

*pakah bulu!bulu adik

berdiri9

TINGKAH LAKU PADA SAAT 1A1ANCARA

18 *pakah adik gelisah9

*pakah adik tidak tenang9

*pakah adik gemetar9

*pakah adik mengkerutkan

kening9

*pakah muka adik tegang9

*pakah otot adik tegang9


11/11

*pakah naas adik pendek dan

epat3

*pakah muka adik merah9

?atatan: @ diisi oleh peneliti

Kuesioner Hars

Documents

Transcript of Kuesioner Hars