KUESIONER

Silahkan dijawab pertanyaan di bawah ini dengan cara melingkari dan mengisi jawaban yang telah disediakan.

Apakah jenis kelamin anda?

PRIA / WANITAKapan tanggal lahir anda ?

___/___/___ (tanggal/bulan/tahun)

Apa pendidikan terakhir anda?1.Tidak mendapat pendidikan formal sama sekali

2.Sekolah dasar (SD)

3. Sekolah menengah pertengahan (SMP)

4. Sekolah menengah atas (SMA)

5. Perguruan tinggiStatus pernikahan anda?

Belum menikah

Menikah

Bercerai

Janda/duda karena pasangan meninggal

Apa perkerjaan anda?

1. Pensiunan

2. PNS

3. Pegawai swasta

4. Lainnya :

Apakah anda menderita penyakit tekanan darah tinggi ?

YA / TIDAKJika YA, berapakah tekanan darah anda?_______________________________________Apakah anda menderita penyakit kencing manis?

YA / TIDAKJika YA, berapakah BB dan TB anda?_________________________________________Apakah anda menderita penyakit nyeri sendi? YA / TIDAKApakah anda mengkonsumsi obat tekanan darah tinggi secara rutin? YA / TIDAKJika YA, berapa macam jenis obat yang anda konsumsi?___________________________Apakah anda mengkonsumsi obat kencing manis secara rutin ? YA / TIDAKJika YA, berapa macam jenis obat yang anda konsumsi?___________________________Apakah anda mengkonsumsi obat nyeri sendi secara rutin? YA / TIDAKJika YA, berapa macam jenis obat yang anda konsumsi?___________________________Apakah anda merasa ada gangguan kesehatan atau tidak pada diri anda? YA / TIDAK Keterangan parameter penyakit kronis :0 ( tidak terdapat penyakit kronis

1 ( ringan

2-3 ( beratKUESIONER EQ-5DJawab pernyataan dibawah ini dengan memberi tanda () yang menggambarkan status kesehatan anda di saat ini.

Pergerakan

Saya tidak bermasalah untuk berjalan keliling

Saya ada masalah untuk berjalan keliling

Saya hanya terbaring di kasur

Mengurus diri

Saya tidak bermasalah untuk mengurus diri sendiri

Saya bermasalah untuk membersihkan dan memakai pakaian sendiri

Saya tidak dapat sama sekali dalam membersihkan dan memakai pakaian sendiri

Aktivitas harian

Saya tidak bermasalah menjalankan aktivitas harian

Saya bermasalah menjalankan aktivitas harian

Saya tidak dapat menjalankan akivitas harian sama sekali

Nyeri/sakit

Saya tidak ada keluhan nyeri atau sakit

Saya ada keluhan nyeri atau sakit yang sedang

Saya ada keluhan nyeri atau sakit yang hebat

Gelisah / Cemas / Sedih

Saya tidak gelisah maupun depresi

Saya mengalami gelisah/depresi yang sedang

Saya mengalami gelisah/depresi yang berat

Pilihlah dan lingkari angka yang terdapat pada gambar di bawah ini, yang menggambarkan kondisi kesehatan anda menurut apa yang anda rasakan pada saat ini.

Tingkat kesehatan buruk

Tingkat kesehatan baik