KUESIONER EPIDEMIOLOGI PENDERITA DBDSaat ini kami dari dokter internsip yang bertugas di Puskesmas Wonoasih, Probolinggo sedang melakukan penelitian mengenai keadaan rumah dan lingkungan sekitar berkaitan dengan penyakit Demam Berdarah Dengue dan faktor-faktor yang berhubungan. Untuk kepentingan pengumpulan data, kami mengharapkan partisipasi anda dalam menjawab pertanyaan di bawah ini dengan sejujur-jujurnya. Terima kasih sebesar-besarnya atas kesediaan anda berpartisipasi dalam penelitian ini.No. Kuesioner:Hari dan tanggal pengambilan data:Pewawancara: dr. I Putu Sukma Fajar

Isi dan lingkarilah jawaban berdasarkan pilihan jawaban. (mohon dijawab SEJUJUR-JUJURNYA DAN JANGAN ADA YANG DIKOSONGKAN. JAWABAN DAN IDENTITAS ANDA AKAN KAMI RAHASIAKAN).DATA PRIBADI1. Nama:2. Usia:3. Pekerjaan:4. Nama Orang Tua:5. Pekerjaan Orang Tua:6. Alamat:Riwayat Sakit.1. Apakah penderita datang dari bepergian ke luar daerah?a. Iyab. tidak2. Kapan pasien mulai sakit? ..3. Bagaimana gejala sakit penderita?a. Panasd.Muntah g.Mimisan b. Bintik merahe. Kejamgh. Syokc. Nyeri ulu hatif. Berak/Muntah darahi. Lain-lain4. Apakah tindakan dari pasien/keluarga?a. Diobati sendirib. Dibawa ke dukunc. Di bawa ke dokter/ puskesmas/ rumah sakit

Perawatan di rumah sakit1. Kapan penderita masuk rumah sakit?...............................................................................2. Kapan penderita keluar rumah sakit?...............................................................................3. Apakah hasil diagnosis penderita?...................................................................................4. Bagaimana hasil lab penderita?........................................................................................5. Di manakah penderita dirawat?........................................................................................6. Penderita sembuh atau meninggal?..................................................................................Sanitasi Rumah dan Lingkungan Penderita1. Tandon air:a. Gentongb. Tempat minum burungc. Pot bungad. Kaleng, ban bekase. Timbaf. Lain-lain, ...2. Keadaan:a. Kotor b. Bersih3. Jentik nyamuk:a. Ada b. Tidak ada4. Penerangan ruangana. Baikb. Cukupc. Kurang5. Ventilasia. Baikb. Cukupc. Kurang6. Tempat pakaian bergantungana. Baikb. Cukupc. Kurang7. Apakah penderita tidur menggunakan kelambu?a. Iyab. Tidakc. Kadang-kadang8. Apakah penderita menggunakan obat nyamuk?a. Iyab. Tidakc. Kadang-kadang9. MCKa. Baikb. Cukupc. Kurang10. Sampaha. Baikb. Cukupc. Kurang11. Tinjaa. Baikb. Cukupc. Kurang12. Apakah ada keluarga yang menderita penyakit panas saat dikunjungi?a. Iyab. Tidak

Probolinggo, Penderita/ Keluarga

. .