2

LAMPIRAN

Lampiran 1.PERMOHONAN MENJADI RESPONDENDengan hormat,Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Program S-1 Keperawatan STIKES Kusuma Husada Surakarta :Nama: Endar PrasetyaningsihNIM: ST13029Akan mengadakan penelitian dengan judul HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN IBU TENTANG KARIES GIGI DENGAN KEPATUHAN MEMERIKSAKAN GIGI PADA SISWA SD NEGERI 1 NGAGLIK KECAMATAN BULUKERTO KABUPATEN WONOGIRI .Penelitian ini tidak akan menimbulkan akibat yang merugikan bagi Ibu sebagai responden, kerahasian semua informasi akan dijaga kerahasiaan dan dipergunakan untuk kepentingan penelitian. Jika Ibu menyetujui maka saya mohon kesediaan Ibu untuk menandatangani lembar persetujuan saya dan menjawab pertanyaan-pertanyaan pada lembar kuesioner yang saya sertakan.Demikian permohonan saya, atas perhatian dan kesediaan Ibu sebagai responden saya ucapkan terimakasih.

Peneliti

Endar Prasetyaningsih

Lampiran 2.PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah membaca dan memahami isi penjelasan pada lembar permohonan menjadi responden, saya bersedia berpartisipasi sebagai responden dalam penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Program S-1 Keperawatan STIKES Kusuma Husada Surakarta yang bernama Endar Prasetyaningsih dengan judul HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN IBU TENTANG KARIES GIGI DENGAN KEPATUHAN MEMERIKSAKAN GIGI PADA SISWA SD NEGERI 1 NGAGLIK KECAMATAN BULUKERTO KABUPATEN WONOGIRI.Saya memahami bahwa penelitian ini tidak akan merugikan saya, oleh karena itu saya bersedia menjadi responden penelitian ini.

Wonogiri, .2015Responden

Lampiran 3.

KUESIONER HUBUNGAN TINGKAT PENGETAHUAN IBU TENTANG KARIES GIGI DENGAN KEPATUHAN MEMERIKSAKAN GIGI PADA SISWA SD NEGERI 1 NGAGLIK KECAMATAN BULUKERTOKABUPATEN WONOGIRI

No. Responden:

A. Petunjuk 1. Isilah titik-titik sesuai dengan jawaban yang tepat.2. Berilah tanda () pada salah satu jawaban yang dipilih pada setiap nomor.3. Jika ada hal yang kurang jelas silakan bertanya kepada kami.

B. Data Demografi1. Nama (Inisial):................................................................

2. Umur :......................Tahun

3. Pendidikan : Tidak Sekolah Tamat SD Tamat SLTP Tamat SLTA Sarjana

4. Pekerjaan : Tidak Bekerja Petani Buruh Swasta Karyawan PNS

C. KUESIONER TINGKAT PENGETAHUAN TENTANG KARIES GIGIPetunjuk pengisian :Berilah tanda pada kolom jawaban yang telah tersedia sesuai pilihan anda benar atau salah.NoPertanyaanBenarSalah

1Gigi yang sehat adalah gigi yang bersih dan tidak berlobang.

2Karies gigi adalah penyakit infeksi

3Gigi berlobang dan nyeri bukan merupakan gejala karies gigi.

4Proses karies gigi dimulai dari permukaan gigi

5Karies gigi tidak sama dengan gigi berlobang.

6Makan permen dan coklat yang berlebihan dapat menyebabkan sakit gigi.

7Sakit gigi disebabkan karena rajin menggosok gigi.

8Makanan yang bersifat manis tidak mudah merusak gigi.

9Buah-buahan merupakan jajanan yang tidak merusak gigi.

10Sering makan eskrim, burger dapat menyebabkan gigi berlobang.

11Menggosok gigi cukup dilakukan saat mandi pagi dan sore hari.

12Menggosok gigi yang benar adalah menggosok seluruh bagian gigi (depan, belakang dan sela-sela gigi)

13Kebiasaan yang baik untuk mencegah karies adalah menggunakan pasta gigi yang mengandung flour.

14Susu, keju, yogurt tidak dapat menguatkan gigi.

15Pemeriksaan gigi sebaiknya dilakukan setiap 6 bulan sekali.

16Penambalan merupakan cara yang paling sering digunakan untuk mengatasi karies gigi.

17Tahap pertama yang harus dilakukan untuk mengobati karies gigi adalah dengan membersihkan areal gigi menggunakan kasa atau sikat gigi secara rutin.

18Pemeriksaan gigi ke dokter dilakukan jika gigi sakit saja.

19Berkumur dengan air garam hangat membantu membunuh bakteri di mulut dan tenggorokan

20Menerapkan minyak cengkeh atau kamper dengan bantuan kapas membantu meredakan nyeri lubang gigi.

D. DATA PEMERIKSAAN GIGIPetunjuk pengisian :Berilah tanda pada kolom jawaban yang telah tersedia sesuai pilihan anda ya atau tidakNoPertanyaanYaTidak

1.Apakah Ibu melakukan pemeriksaan gigi pada anak rutin setiap 6 bulan sekali?