SURVEI NEED DAN DEMAND MASYARAKAT

TERHADAP PELAYANAN KESEHATAN

KepadaYth

Bapak/Ibu …………………………………

Di Tempat

Tujuan survey ini adalah untuk mengetahui kebutuhan dan harapan masyarakat

terhadap pelayanan kesehatan. Oleh karena itu kami mohon, Anda meluangkan waktu sedikit

untuk menjawab daftar pertanyaan di bawah ini.

Pendapat Anda sangat berarti sebagai bahan pertimbangan untuk perbaikan Rumah

Sakit kami dalam memberikan pelayanan kesehatan selanjutnya

Petunjuk Pengisian Kuesioner:

1. Mohon diisi titik-titik sesuai dengan pertanyaan yang tersedia

(Untuk identitas responden )

2. Mohon diisi dengan memberikan tanda silang (X) pada pilihan tanggapan yang paling

sesuai dengan kondisi Bapak/ Ibu/ Saudara rasakan atau alami, tanpa mendapat

pengaruh apapun.

IDENTITAS RESPONDEN

1. Nama : ……………………………………………

2. JenisKelamin : L /P

3. Alamat : ……………………………………………

4. Pekerjaan : ……………………………………………

a. Iburumahtangga

b. KaryawanSwasta

c. Wiraswasta / dagang

d. PegawaiNegeriSipil

e. Pengusaha

f. Pensiunan

g. Lain-lain (………………………………………..)

5. Pendidikan terakhir:

a. Tidak pernah sekolah

b. SD / sederajat

c. SMP / sederajat

d. SMA / sederajat

e. Diploma

f. Sarjana

6. Penghasilan keluarga dalam 1 bulan:

a. < 1 Juta

b. 1 – 5 Juta

c. 5 – 10 Juta

d. > 10 Juta

7. Apakah Anda memiliki asuransi kesehatan?

a. Ya

b. Tidak

( Jika Ya, lanjut ke nomor 8 )

8. Apakah jenis asuransi yang Anda miliki?

a. Jaminankesehatan sosial pemerintah (jamkesmas, jamkesda, dll)

b. Asuransi perusahaan, termasuk jaminan social tenagakerja (jamsostek)

c. Asuransi swasta pribadi

HEALTH NEED

1. Apakah dalam periode 6 (enam) bulan terakhir Anda pernah mengunjungi apotek?a. Yab. Tidak

2. Apa pengobatan yang anda pilih jika mengalami sakit? a. pengobatan medis ke tenaga kesehatanb. pengobatan tradisonalc. pengobatan alternatifd. pengobatan sendiri (membeli obat langsung ke apotek)e. Lainnya ………………..

3. Kemanakah pelayanan farmasi yang akan Anda kunjungi bila membutuhkan pengobatan medis?

a. Apotek RS Umum (Pemerintah)b. Apotek RS Swastac. Apotek Praktek dokter swastad. Apotek Umum

e. Lainnya ………………..

4. Apakah alasan saudara datang ke apotek?a. Jarak dekat dengan tempat tinggalb. Biaya terjangkauc. Petugas yang ramahd. Kemanjuran obate. Lainnya ………………..

5. Apa yang menjadi pertimbangan Anda dalam menentukan pelayanan kesehatan? a. Jarakb. Kualitaspelayananc. Kelengkapansaranad. Tarife. Lainnya, sebutkan ................................................

2. Kemanakah pelayanan kesehatan yang akan Anda kunjungi bila sakit?a. RS Umum (Pemerintah)b. RS Swastac. Dokterspesialispraktikd. Dokterumumpraktike. Klinikf. Puskesmasg. Bidanh. Beliobat di apotikatautokoobatlangsungi. Diobatisendiri (jamu)j. Pengobatantradisionalk. Lainnya, sebutkan ……………………………………………….

3. Apakah alasan saudara datang ke apotek?a. Jarak dekat dengan tempat tinggal

b. Biaya terjangkauc. Petugas yang ramahd. Kemanjuran obate. Lainnya ………………..

4. Kemanakah pelayanan kesehatan yang akan Anda kunjungi bila terjadi kegawat daruratan?a. UGD RS Umum (Pemerintah)b. UGD RS Swastac. Dokter spesialis praktikd. Dokter umum praktike. Klinikf. Puskesmasg. Bidanh. Beliobat di apotik atau took obatl angsungi. Diobatisendiri (jamu)j. Pengobatantradisionalk. Lainnya, sebutkan ……………………………………………….

5. Apa yang menjadi pertimbangan Anda dalam menentukan pelayanan kesehatan? a. Jarakb. Kualitaspelayananc. Kelengkapansaranad. Tarife. Lainnya, sebutkan ................................................

6. Menurut Anda apa yang menjadi kebutuhan utama dalam pelayanan farmasi di apotek?a. Dokter Spesialisb. Dokter Umumc. Apotek/Farmasid. Pemeriksaan penunjang (radiologi, laboratorium) e. Lainnya, sebutkan ................................................

7. Menurut Anda apa yang menjadi prioritas utama dalam pelayanan non medis di rumah sakit? a. Keamananb. Kebersihanc. Sarana penunjang (ruangtunggu yang nyaman, kafetariadll) d. Akses informasi mudah didapata. Lainnya, sebutkan ................................................

8. Keunggulan utama apa yang Anda harapkan?a. Harga murahb. Layanan ambulance untuk menjemputc. Penanganan cepatd. Fasilitas pemeriksaannya lengkape. Staf yang menangani profesionalf. Lainnya, sebutkan ................................................

HEALTH DEMAND

1. Apakah Anda atau keluarga pernah mendapatkan pelayanan gawat darurat di suatu sarana pelayanan kesehatan dalam 6 (enam) bulan terakhir?a. Ya b. TidakBila “Ya” lanjutkan ke pertanyaan berikutnya, bila “Tidak” berhenti disini.

2. Dimanakah Anda memilih sarana pelayanan kesehatan untuk melakukan pelayanan gawat darurat ?a. RS Umum (Pemerintah)b. RS Swastac. Klinikd. Puskesmase. Laboratorium kesehatan (datang ke laboratorium)f. Laboratorium kesehatan (fasilitas panggil ke rumah)g. Lainnya, sebutkan ……………………………………………….

3. Faktor utama apa yang membuat Anda memilih pelayanan gawat darurat di sarana pelayanan kesehatan tersebut ??a. Jarak yang relatif dekat dengan tempat tinggalb. Kualitas dokter dan paramedis yang merawatc. Peralatan medis yang lengkapd. Fasilitas penunjang yang nyamane. Harga yang sesuaif. Lainnya, sebutkan .........................................

4. Siapakah yang melakukan pemeriksaan terhadapAnda?a. Dokter Spesialisb. Dokter Umumc. Perawatd. Bidane. Lainnya, sebutkan …………………………………………….

5. Pelayanan apa saja yang diberikan kepada Anda? (boleh lebih dari satu jawaban)a. Pemeriksaan fisikb. Pemeriksaan tekanan darahc. Pemeriksaan suhud. Pemeriksaan penunjang laboratorium (darah, kencing, dahak, dll)e. Pemeriksaan penunjang radiologi (rontgen, usg, ct scan, dll)f. Pemberianresepg. Pemberian obat suntikh. Pemberian obat minumi. Lainnya, sebutkan ………………………………………………

6. Berapa banyak uang yang Anda keluarkan ?a. Asuransib. 500.000c. 500.000 – 1000.000d. > 1000.000