7/30/2019 KUESIONER Dampak Merokok

1/2

KUESIONER

Dampak Bahaya Merokok

Nama :

1.Apa jenis kelamin anda

a) Laki laki

b) Wanita

2.Berapa usia anda

a) 17 tahun

c) Lainnya sebutkan .......

3. Pekerjaan anda? Sebutkan.......

3.Apakah anda pernah merokok

a) Iya

b) Tidak

4.Sejak kapan anda mulai merokok

a) SD

b) SMP

c) Lainnya

sebutkan ..........................................

........

5.Sudah berapa lama anda merokok

a) 1-10 tahun

b) 1-20 tahun

c) > 20 tahun

6.Siapa sajakah anggota keluarga anda

yang merokok

a) Ayah

b) Ibu

c) Kakak/adik

7.Berapa banyak anda merokok dalam

sehari

a) < 3 batang

b) < 6 batang

c) > Satu bungkus

8.Faktor apa yang menyebabkan anda

merokok

a) Diajak teman

b) Meniru orangtua/keluarga

c) Penasaran ingin mencoba

d) Faktor iklan

e) Faktor lainnya

sebutkan ..........................................

.............

9. Dimana biasanya anda merokok kalau

sedang dirumah

a) Didalam rumah

b) Diluar rumah

10.Apakah anda sering merokok disaat

waktu bersama keluarga

a) Iya

b) Tidak

11.Jika IYA apakah tindakan yang biasa

dilakukan anggota keluarga anda

a) Melarang keras

b) Hanya menegur

c) Membiarkan saja

7/30/2019 KUESIONER Dampak Merokok

2/2

12.Apakah ada keinginan ingin berhenti

merokok

a) Iya

b) Tidak

13.Apakah sebelumnya pernah ada petugas

kesehatan yang memberikan penyuluhan

tentang

bahaya merokok dilingkugan anda

a) Iya

b) Tidak

14. menurut anda apakah nmerokok

berbahaya bagi kesehatan?

a. iya b. Tidak

15. merokok berbahaya bagi kesehatan

siapa?

a. orang perokok itu sendiri

b. orang di sekitar perokok

c.perokok dan orang di sekitar nya

16.menurut anda bahaya kesehatan apa

yang dapat ditimbulkan oleh merokok

1.asma

2. penyakit jantung

3. kanker paru

4. kanker mulut

5.tidak tahu

6.lain nya,sebutkan

17.menurut anda apakah di dalam rokok

terdapat zat yang berbahaya

a. iya b.tidak

18.apakah anda tahu zat kimia yang

berbahaya yang ada di rokok

a. iya b.tidak

19.menurut anda zat kimia yang adadibawah ini yang mana yang dapat

berbahaya bagi kesehatan

1. nikotine

2.benzene

3.tar

4.tidak tahu

5. lain nya, sebutkan

20. orang yang tidak merokok tapi karena

sering berada di sekitar orang perokok dan

ikut menghirup asap rokok tersebut,

disebut

a. perokok pasif

b. Perokok aktif