LEMBARAN KUESIONER PENELITIAN

Judul Penelitian Gambaran Pengetahuan dan Sikap Ibu Tentang

Imunisasi Dasar di Rumah Sakit Ibu dan Anak Kota

Banda Aceh Tahun 2014

Nama Peneliti FathanahAndini

NIM 11171091

I. Data Umum

a. Nomor Responden :

b. Umur :

c. Alamat :

II. Data Khusus

A. Pekerjaan

a. IbuRumahTangga

b. PegawaiNegeriSipil

c. Wiraswasta

d. Karyawan

B. Tingkat Pendidikan

a. SMP

b. SMA

c. PerguruanTinggi

C. SumberInformasi

a. Secara Langsung : keluarga, teman, tenaga kesehatan

b. Secara tidak langsung : media cetak, media elektronik, media papan

D. Pengetahuan Responden

Petunjuk : Pilihlah salah satu jawaban yang benar.

1. Apakah pengertian imunisasi ?

a. Kekebalan terhadap suatu penyakit tertentu

b. Dapat membuat suatu penyakit

c. Penyakit yang muncul dari orang lain

2. Apa tujuan imunisasi ?

a. Untuk mencegah terjadinya penyakit

b. Untuk menyembuhkan penyakit

c. Untuk mempersehat tubuh

3. Kemanakah ibu biasanya membawa bayinya untuk imunisasi ?

a. Pasar

b. Terminal

c. Polindes/posyandu

4. Siapakah yang boleh melakukan tindakan imunisasi ?

a. Bidan/Petugas Kesehatan

b. Dukun beranak

c. Guru

5. Berapa jenis imunisasi dasar ?

a. 1 jenis

b. 3 jenis

c. 5 jenis

6. Berapa kali imunisasi BCG diberikan ?

a. 1 kali

b. 2 kali

c. 4 kali

7. Pada usia berapa bulan bayi diberi imunisasi BCG ?

a. Kapan saja

b. 0 – 2 bulan

c. 1 – 2 tahun

8. Apakah tujuan pemberian imunisasi BCG ?

a. Mencegah timbulnya penyakit Tuberculosis (TBC)

b. Pemberian vaksin

c. Suntikan pada bayi

9. Dibagian mana imunisasi BCG diberikan ?

a. Lengan kanan atas

b. Kaki

c. Mulut

10. Apakah tujuan pemberian imunisasi Polio ?

a. Pemberian obat-obatan

b. Mencegah timbulnya penyakit Poliomyielitis (lumpuh layu).

c. Pemberian vaksin

11. Berapa kali imunisasi polio diberikan ?

a. 1 kali

b. 3 kali

c. 4 kali

12. Pada usia berapakah imunisasi polio diberikan ?

a. 0-11 bulan

b. 1-2 tahun

c. kapan saja

13. Bagaimana pemberian imunisasi polio ?

a. Disuntik dilengan kanan atas

b. Disuntik dikaki

c. Ditetes kemulut

14. Apakah tujuan pemberian imunisasi DPT ?

a. Mencegah timbulnya penyakit Difteria, Pertusis, Tetanus

b. Pemberian suntikan

c. Pemberian vaksin

15. Berapa kalikah imunisasi DPT diberikan ?

a. 2 kali

b. 1 kali

c. 3 kali

16. Pada usia berapakah imunisasi DPT diberikan ?

a. Kapan saja

b. 2-11 bulan c. 1-2 tahun

17. Dibagian tubuh mana imunisasi DPT diberikan ?

a. Paha bayi

b. Kaki bayi

c. Mulut bayi

18. Apakah tujuan pemberian imunisasi Hepatitis B ?

a. Mencegah timbulnya penyakit Liver ( hati )

b. Terhindar dari penyakit

c. Pemberian obat – obatan

19. Berapa kalikah imunisasi Hepatitis B diberikan ?

a. 2 kali b. 1 kali c. 3 kali

20. Pada usia berapakah imunisasi Hepatitis B diberikan ?

a. Kapan saja

b. 2 tahun

c. 0-11 bulan

21. Dibagian tubuh mana imunisasi Hepatitis B diberikan ?

a. Paha

b. Kaki

c. Mulut

22. Apakah tujuan pemberian imunisasi campak ?

a. Mencegah timbulnya penyakit campak

b. Pemberian obat-obatan

c. Pemberian vaksin

23. Berapa kalikah imunisasi campak diberikan ?

a. 5 kali b. 3 kali c. 1 kali

24. Pada usia berapa imunisasi Campak diberikan ?

a. kapan saja

b. 9 bulan c. 1-2 tahun

25. Dibagian mana imunisasi campak diberikan ?

a.Lengan

b. perut

c. Mulut

sikap

1. Apakah ibu setuju dengan adanya program imunisasi dasar? a. Setuju

b. Tidak setuju

2 Apakah ibu takut bila anak ibu diimunisasi? a. Takut

b. Tidak takut 3. bila ‘takut’ mengapa ?

a. Takut anaknya menjadi demam

b. Takut anaknya menjadi kejang

c. Takut anaknya menjadi lumpuh

4. Menurut ibu perlukah imunisasi BCG diberikan? a. Perlu

b. Tidak perlu

5. Menurut ibu perlukah imunisasi Hepatitis B 0 diberikan? a. Perlu

b. Tidak perlu

6. Menurut ibu perlukah imunisasi Combo DPT-HB I diberikan? a. Perlu

b. Tidak perlu

7. Menurut ibu perlukah imunisasi Combo DPT-HB II diberikan? a. Perlu

b. Tidak perlu

8. Menurut ibu perlukah imunisasi Combo DPT-HB III diberikan? a. Perlu

b. Tidak perlu

9. Menurut ibu perlukah imunisasi Polio I diberikan? a. Perlu

b. Tidak perlu

10. Menurut ibu perlukah imunisasi Polio II diberikan a. Perlu

b. Tidak perlu

11. Menurut ibu perlukah imunisasi Polio III diberikan? a. Perlu

b. Tidak perlu

12. Menurut ibu perlukah imunisasi Polio IV diberikan? a. Perlu

b. Tidak perlu

13. Menurut ibu perlukah imunisasi Campak diberikan? a. Perlu

b. Tidak perlu

14. Apakah ibu akan tetap turut serta mengikuti program imunisasi dasar lengkap walaupun jarak ke Puskesmas/Posyandu jauh?

a. Ya

b. Tidak