KUESIONER

IDENTITAS IBU

1. Umur Ibu :a. Di bawah 20 tahunb. 21-30 tahunc. 31-40 tahund. 41-50 tahune. Di atas 50 tahun

PENDIDIKAN IBU

1. Apakah pendidikan formal terakhir Ibua. SD/MIb. SMP/MTc. SMA/SMK/MAd. Sarjanae. Pascasarjanaf. Tidak sekolah

2. Dari mana Ibu mendapatkan informasi mengenai cara mengasuha. Tenaga kesehatan (dokter, bidandll)b. Orang tuac. Tetanggad. Media massa (TV,koran, internet dsb)

EKONOMI

1. Pekerjaan suamia. Karyawanb. Wiraswastac. Buruhd. Tidakbekerja

2. Pekerjaan Ibua. Karyawatib. Wiraswastac. Pembantu rumah tanggad. Tidak bekerja

3. Berapakah penghasilan keluarga dalam 1 bulana. <Rp. 2.700.000,-b. Rp.2.700.000,- s/d Rp.10.000.000,-

1

c. .Rp.10.000.000,-

POLA ASUH

1. Apakah Ibu mengasuh bayi Ibu sendiria. Yab. Tidak

2. Siapakah yang membantu Ibumengasuh bayi (diisi jika jawaban sebelumnya “tidak”)a. Pembantub. Orang tuac. Saudarad. Tetanggae. Pengasuhbayi (baby sitter)

3. Berapa jam dalam sehari Ibu memerlukan bantuan untuk mengasuh anak Ibua. <4 jamb. 4-8 jamc. >8 jam

4. Berapa jumlah anak Ibua. 1-2 orangb. 2-4 orangc. >5 orang

PENGETAHUAN

1. Menurut Ibu apakah yang dimaksud dengan diare ?a. Muntahb. Mencretc. Muntah dan mencretd. Tidak tahu

2. Menurut Ibu berapa kali buang air besar dalam sehari hingga disebut diare ?a. 1-3 kalib. Lebih dari 3 kali dan tinjanya encerc. Berapa kalipun asalkan tinjanya encerd. Tidak tahu

3. Apa saja yang dapat menyebabkan diare ? (jawaban boleh lebih dari 1)a. Kuman penyakitb. Tidak cuci tangan sebelum makanc. Air yang kotord. Makanan yang mengandung kuman penyakite. Tidak tahu

4. Menurut Ibu, diare dapat menular melalui apa saja ? (jawaban boleh lebih dari 1)a. Air

2

b. Udarac. Makanan dan minumand. Susu sapie. Tidak tahu

5. Bagaimana cara mencegah diare ? (jawaban boleh lebih dari 1)a. Selalu menjaga kebersihan makanan dan minumanb. Mencuci tangan sebelum makanc. Mencuci tangan sebelum bunag air besard. Memasak air minum hingga mendidihe. Tidak tahu

6. Menurut Ibu, apa yang harus diberikan kepada bayi Ibu saat menderita diare ?a. Oralit / cairan gula garamb. Obat anti diarec. Tidak tahu

7. Menurut Ibu apa saja fungsi dari ASI (jawaban boleh lebih dari 1)a. Memperkuat daya tahan tubuhb. Lebih praktisc. Menghemat biayad. Mencegah diare

SIKAP

1. Apakah Ibu setuju akan pemberian oralit pada anak yang diare ?a. Setujub. Tidak setuju

2. Apakah Ibu setuju bahwa anak bayi yang diare harus segera di bawa ke dokter ?a. Setujub. Tidak setuju

3. Apakah Ibu setuju bahwa sebelum makan harus mencuci tangan dengan sabun ?a. Setujub. Tidak setuju

4. Apakah Ibu setuju dengan pemberian ASI eksklusif (pemberian ASI saja hingga usia 6 bulan)a. Setujub. Tidak

5. Mulai usia berapa bayi Ibu mendapatkan makanan tambahan selain ASIa. 0-4 bulanb. 4-6 bulanc. Lebih dari 6 bulan

3

PERILAKU

1. Apakah air minum yang diminum selalu dimasak ?a. Yab. Kadang-kadangc. Tidak

2. Apakah Ibu memberikan oralit pada bayi Ibu sewaktu menderita diare ?a. Yab. Kadang-kadangc. Tidak

3. Apakah yang Ibu lakukan terhadap anak bayi Ibu selain menberikan oralit ?a. Ke petugas kesehatan di Posyandub. Ke Puskesmas / Rumah Sakitc. Ke pengobatan alternatifd. Mengobati sendiri di rumahe. Lain-lain

4. Apakah Ibu mencuci tangan sebelum makan ?a. Selalub. Kadang-kadangc. Tidak pernah

5. Apakah Ibu mencuci tangan setelah buang air kecil / buang air besar ?a. Selalub. Kadang-kadangc. Tidak pernah

6. Apakah Ibu memasak air minum sampai mendidih sebelum digunakan ?a. Selalub. Kadang-kadangc. Tidak pernah

7. Di mana Ibu menyimpan makanan yang telah di masak ? (jawaban boleh lebih dari 1)a. Di meja / di lemari dan di tutupb. Di meja / di lemari dan tidak ditutupc. Lain-lain

PENYEDIAAN SARANA AIR BERSIH

1. Menurut Ibu, air bersih adalah (jawaban boleh lebih dari 1)a. Tidak berwarnab. Tidak berasac. Tidak berbaud. Bebas hama penyakit

2. Apakah sumber air bersih yang Ibu gunakan untuk minum ?a. PAM

4

b. Sumur galic. Sumur pompad. Air mineral kemasan/galon

3. Apakah sumber air bersih yang Ibu gunakan untuk mencuci bahan-bahan makanan ?a. PAMb. Sumur galic. Sumur pompad. Air mineral kemasan/galon

4. Apakah sumber air bersih yang Ibu gunakan untuk mencuci pakaian dan alat-alat dapur ?a. PAMb. Sumur galic. Sumur pompa

5. Berapa jarak jamban dengan sumber air untuk di minum ?a. <10 mb. 10-30 mc. >30 m

5