Lampiran 3

KUESIONER

Lembar kuesioner gambaran kepuasan pasien JKA terhadap pelayanan kesehatan di ruang rawat inap Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Aceh.Profil RespondenIsilah kotak jawaban yang tersedia disamping sesuai dengan jawaban1 Hari/Tanggal Wawancara

2 Nama Responden

3 Nomor Responden

4 Jenis Kelamin 1. Pria2. Wanita

5 Umur 1. 15 – 24 th2. 25 – 35 th3. 36 – 54 th4. > 55 th

6 Pekerjaan 1. Tidak Bekerja2. Pegawai Swasta3. PNS / TNI / Polri4. Wirasuasta5. Pelajar / Mahasiswa

7 Pendapatan 1. ≥ Rp.2.500.0002. Rp.1.300.000 - Rp.2.500.000 3. Rp. ≤1.300.000

8 PendidikanTerakhir 1. SD ke bawah2. SMP3. SMA4. Diploma5. Sarjana

Petunjuk :Jawablah pertanyaan di bawahini yang menyangkut pengalaman (Puas, TidakPuas)Bapak/Ibu selama di ruang rawat inap Rumah Sakit Ibu dan Anak Pemerintah Aceh. Beri tanda (√) pada

salah satu kotak yang sesuai dengan pendapat Bapak/ibuPTP

= Puas= Tidak Puas

No Pertanyaan P TPKualitas Pelayanan

1 Bagaimana waktu visit/kunjungan yang di lakukan oleh dokter terhadap pelayanan kepada pasien.

2 Bagaimana kecepatan dan tanggapan pelayanan perawat atau tenaga medis dalam menangani keluhan.

3 Bagaimana dokter, perawat, dan tenaga medis memberikan pemeriksaan terhadap penyakit anda.

4 Semua pelayanan kepada pasien dilakukan dengan tepat waktu (visit/kunjungan dokter, perawat, istirahat).

5 Bagaimana kondisi sarana dan fasilitas yang di gunakan pada ruang rawat inap.

6 Secara keseluruhan, bagaimana kesan anda terhadap seluruh pelayanan kesehatan selama di ruang ini.

Komunikasi7 Bagaimana komunikasi antara anda dengan dokter seputar penyakit.

8 Anamesis (Tanya-jawab) antara dokter/perawat yang menangani anda terhadap keluhan.

9 Bagaimana petunjuk pemakain obat yang diberikan dokter atau perawat.

10 Bapak/Ibu dapat berkomunikasi dengan mudah dan nyaman dengan dokter maupun perawat.

11 Apakah anda mendapatkan informasi dangan jelas dari petugas medis (dokter) dari hasil pemeriksaan dan diagnosa.

12 Bagaimana komunikasi dokter dan perawat ketika ia memberikan motivasi dan dukungan.

Sikap Medis dan Paramedis13 Bagaimana sikap perawat ketika pertama kali anda di rawat pada

ruangan ini apakah memiliki sifat ramah dan selalu menyapa pasien14 Bagaimana dokter saat melakukan pemeriksaan (misal: menyapa,

senyum, sopan, ramah).15 Sikap dokter ketika anda menanyakan tentang perkembangan

penyakit.16 Bagaimana petugas kesehatan menunjukan sikap kekeluargaan

selama di ruang rawat inap.17 Sikap perawat ketika keluarga anda memanggilnya pada saat

merasakan sakit.18 Sikap pelayanan kepada semua pasien tanpa memandang status

sosial, ekonomi,dan suku.