KUESIONER

HUBUNGAN ANTARA TINGKAT SOSIAL EKONOMI DENGAN

KEJADIAN KEKURANGAN ENERGI KRONIS ( KEK ) PADA IBU HAMIL

DI PUSKESMAS LARANGAN KECAMATAN LARANGAN KABUPATEN

BREBES TAHUN 2013

DATA RESPONDEN

I. Identitas Pasien

1. Nama Responden :

2. Tanggal Lahir/Umur :

3. Umur Kehamilan :

4. Alamat :

5. Agama :

6. Suku :

7. Pendidikan :

8. Pekerjaan :

II. Penghasilan Keluarga dalam 1 Bulan :

III. Hasil Pemeriksaan

Pengukuran LILA :

Ketentuan :

Tidak KEK ( LILA > 23,5 cm )

KEK ( LILA < 23,5 cm )