Kuesioner Faktor resiko terjadinya penyakit hipertensi pada pasien yang berobat ke Puskesmas Rawat jalan Kecamatan SegedongNo. Urut: ...........Waktu wawancara: .........-.........-..............., ..................... WIBPersetujuan lisan:a. Yab. TidakKarakteristik responden1. Nama: ...................................................................2. Jenis kelamin: ...................................................................a. Laki-lakib. Perempuan3. Status perkawinan: ...................................................................a. Kawinc. Dudab. Belum kawind. Janda4. Tanggal lahir: ...................................................................5. Umur: ...................................................................6. Pendidikan terakhir:a. SDc. SMAb. SMPd. Sarjana7. Pekerjaan saat ini: ...................................................................8. Pendapatan per bulan:a. Rp. 500.000c. Rp. 1.000.000 Rp. 2.000.000b. Rp. 500.000 Rp. 1.000.000d. Rp. 2.000.000PerilakuKebiasaan merokok1. Apakah saudara merokok?a. Yab. Tidak2. Apakah dulu pernah merokok?a. Yab. Tidak3. Jika ya, umur berapa anda mulai merokok? .......................... th4. Jika pernah merokok, umur berapa anda berhenti merokok? ..................thLama merokok: .............................. th

5. Berapa batang rokok yang biasa dihabiskan dalam sehari?a. > 20 batang/harib. 10 20 batang/haric. < 10 batang/hari6. Apakah di rumah atau di tempat kerja saudara ada yang punya kebiasaan merokok?a. Ya, berapa lama anda terpapar asap rokok dalam sehari? ...................b. TidakKebiasaan makan dan minum1. Apakah saudara mempunyai kebiasaan makan daging/jeroan dari binatang berkaki 4, ayam atau telur?a. Yac. Dulu yab. TidakJika jawaban 1 atau 3, kira-kira sudah berapa lama? ......... thFrekuensi: ..................2. Apakah saudara cenderung menyukai makanan yang asin?a. Yac. Dulu yab. TidakJika jawaban 1 atau 3, kira-kira sudah berapa lama? ...........thFrekuensi: ................3. Apakah saudara mempunyai kebiasaan makan gorengan?a. Yac. Dulu yab. TidakJika jawaban 1 atau 3, kira-kira sudah berapa lama? ...........thFrekuensi: ................4. Apakah saudara punya kebiasaan minum minuman yang mengandung alkohol?a. Yac. Dulu yab. TidakJika jawaban 1 atau 3, kira-kira sudah berapa lama? ...........thFrekuensi: ................Kebiasaan aktivitas fisik/olahraga1. Apakah saudara sering melakukan aktivitas berat? (mengangkut/mendorong beban berat, mencangkul, konstruksi bangunan, berjalan 2 jam/lebih setiap hari, sopir, dll) a. Ya, berapa kali dalam seminggu anda melakukan aktivitas berat ini? .............b. Tidak2. Apakah saudara sering melakukan aktivitas sedang? (membawa beban ringan, menyapu, mengepel, memasak, dll)a. Ya, berapa kali dalam seminggu anda melakukan aktivitas sedang ini? .............b. Tidak3. Bagaimana transportasi anda ke tempat kerja?a. Jalan kakic. Kendaraan bermotorb. Bersepeda4. Berapa waktu yang anda tempuh untuk sampai ke tempat kerja? ................. menit5. Apakah anda berolahraga?a. Yab. Tidak6. Apabila ya, berapa kali seminggu?a. < 3x/mingguc. > 4x/minggub. 3 4x/minggu7. Setiap berolahraga, berapa lama waktu yang digunakan?a. < 30 menitc. > 90 menitb. 30 90 menitKeadaan jiwa1. Apakah anda pernah mengalami masalah?a. Yab. TidakKriteria stres kejiwaan:1. Apakah saat menghadapi masalah Saudara merasa berdebar-debar ?a. Yab. Tidak2. Apakah saat menghadapi masalah menyebabkan Saudara merasa sakit kepala ?a. Yab. Tidak3. Apakah saat menghadapi masalah menyebabkan Saudara merasa tertekan ?a. Yab. Tidak4. Apakah saat menghadapi masalah menyebabkan Saudara tidak bisa tidur ?a. Yab. Tidak5. Apakah saat menghadapi masalah menyebabkan Saudara sering marah-marah ?a. Yab. Tidak6. Apakah saat menghadapi masalah Saudara merasa cemas, tegang atau khawatir ?a. Yab. Tidak7. Apakah saat menghadapi masalah Saudara merasa tidak nyaman di perut ?a. Yab. Tidak8. Apakah saat menghadapi masalah menyebabkan Saudara sulit berfikir jernih ?a. Yab. Tidak9. Apakah saat menghadapi masalah Saudara sulit menikmati kegiatan sehari-hari ?a. Yab. Tidak10. Apakah saat menghadapi masalah Saudara merasa kehilangan minat/gairah ?a. Yab. Tidak11. Apakah saat menghadapi masalah Saudara merasa tidak berharga ?a. Yab. Tidak12. Apakah saat menghadapi masalah menyebabkan pekerjaan sehari-hari Saudara terganggu ?a. Yab. Tidak13. Apakah saat menghadapi masalah menyebabkan Saudara lebih sering menangis dr biasanya ?a. Yab. TidakStres kejiwaan ditentukan dengan menjawab 13 pertanyaan diatas. Apabila terdapat sedikitnya 5 jawaban ya, maka dikategorikan mengalami stres kejiwaan.

2. Mengalami stres kejiwaana. Yab. TidakPenggunaan kontrasepsi hormonal (khusus responden wanita)1. Penggunaan kontrasepsi hormonal:a. Pilb. Suntikc. Susukd. Tidak pakai2. Sudah berapa lama menggunakannya? ........................ tahunRiwayat keluarga1. Apakah anda mempunyai keluarga yang memiliki keluarga yang menderita tekanan darah tinggi?a. Yab. Tidak2. Jika ya, siapa?a. Bapak kandungc. Kakek kandungb. Ibu kandungd. Nenek kandungPengukuran antopometri1. Tekanan darah:Sistolik: ..................... mmHgDiastolik: ..................... mmHg2. BB: ..................... kg3. TB: ..................... m4. Indeks massa tubuh: .....................