Lampiran 1

PERNYATAAN PERSETUJUAN(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

No. Responden :

Tanggal :

Setelah membaca dengan seksama, mengerti dan memahami penjelasan dan

informasi yang diberikan, saya bersedia berpartisipasi sebagai responden dalam

penelitian yang lakukan oleh Sdri.Sumarni Umar, sampai dengan berakhirnya

masa penelitian dimaksud.

Bersedia memberikan informasi yang dibutuhkan dalam penelitian sesuai

dengan kondisi yang sesungguhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak

sedang dan dalam paksaan siapapun dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Palakka Kahu, April 2012

Peneliti,

( Sumarni Umar )

Responden,

( )

Lampiran 2

KEPATUHAN PELAKSANAAN ANTENATAL CARE PADA IBU PRIMIGRAVIDA DI PUSKESMAS

PALAKKA KAHU KABUPATEN BONE

K U I S I O N E R

Petunjuk pengisian:1. Bacalah dengan cermat semua pertanyaan yang ada dalam kuisioner ini.2. Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang tersedia sesuai dengan pendapat

dan keadaan yang sebenarnya.3. Mohon kesediaan ibu untuk menjawab seluruh pertanyaan yang tersedia.

Hasil penelitian ini akan digunakan dalam melakukan pencegahan

dan penanggulangan berbagai masalah kesehatan terutama untuk

meningkatkan derajat kesehatan ibu hamil, mencegah risiko kehamilan

secara dini, melakukan pengawasan terhadap kesehatan ibu hamil,

menjamin keselamatan ibu dan bayi.

Hasil dari penelitian ini tidak dimanfaatkan untuk keperluan lain di

luar tujuan dan manfaat penelitian (sesuai dengan lembar informasi dan

lembar persetujuan (Informed Consent) berpartisipasi selama masa

penelitian). Oleh karena itu kami sangat mengharapkan partisipasi ibu untuk

memberikan jawaban yang sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

Atas partisipasi ibu, kami sampaikan terima kasih.

No.Resp.____

A. DATA DEMOGRAFI

1. Nama :

2. Umur :

3. Alamat : GANTI PERTANYAAN

4. Pendidikan terakhir :

5. Pekerjaan :

6. Penghasilan :

B. KECEMASAN

No PERNYATAAN BENAR SALAH

1Pengertian KehamilanKehamilan adalah suatu proses pembuahan dalam rangka melanjutkan keturunan yang terjadi secara alami, menghasilkan janin yang tumbuh di dalam rahim ibu

2TANDA-TANDA KEHAMILANTidak datang haid

3 Pusing dan muntah pada pagi hari4 Mengidam5 Buah dada membesar dan mulai memproduksi ASI6 Daerah disekitar puting susu menjadi gelap7 Perut ibu mulai membesar8 Merasakan gerakan bayi9 Sering kencing10 Sulit buang air besar

11CARA MEMELIHARA KEHAMILANMemeriksakan diri ke petugas kesehatan minimal 4x selama hamil

12 Minum tablet tambah darah untuk mencegah kurang darah, minimal 90 tablet selama kehamilan

13 Mendapatkan imunisasi Tetanus Toksoid (TT) 2 kali sebelum umur kehamilan 8 bulan

14 Menggosok gigi 2 kali sehari, sesudah sarapan pagi dan sebelum tidur malam dengan menggunakan pasta gigi

15 Merawat dan memelihara payudara setelah umur kehamilan 7 bulan, agar ASI yang diproduksi jadi banyak

16 Cukup istirahat dan tidak boleh bekerja terlalu berat

17 Untuk ibu hamil di daerah endemik gondok, ibu hamil perlu minum 1 kaplet minyak beryodium menurut petugas kesehatan

18 Makan 1 – 2 porsi tambahan setiap harinya19 Makanan terdiri dari sayur, lauk pauk, buah buahan

dan makan garam beryodium.20 Ibu hamil yang sehat bertambah berat badannya 8 kg

selama kehamilan pada saat usia kehamilan di atas 7 bulan, pertumbuhan berat badan paling minim 3 kg

21TANDA – TANDA BAHAYA KEHAMILAIN

Muntah terus menerus dan tidak bisa makan22 Perdarahan dari jalan lahir23 Keluar banyak cairan dari jalan lahir sebelum waktu

melahirkan tiba24 Tidak ada gerakan bayi di dalam perut25 Tekanan darah meningkat26 Rasa nyeri hebat diperut27 Pembengkakan di bagian tubuh terutama di kaki,

pandangan kabur, dan sering sakit kepala28 Demam

C. PERSEPSI

No PERNYATAAN BENAR SALAH1 Jika ibu ingin sehat sebaiknya ibu

memeriksakan kehamilannya minimal 4 kali selama hamil kepetugas kesehatan

2 Kurang darah selama hamil dapat dicegah dengan minum tablet tambah darah minimal 90 tablet selama kehamilan

3 Untuk mencegah penyakit tetanus sebaiknya ibu mendapat imunisasi Tetanus Toxoid 2 kali sebelum umur kehamilan 8 bulan.

4 Menggosok gigi 2 kali sehari sesudah sarapan pagi dan sebelum tidur dengan menggunakan pasta gigi dapat mencegah gigi berlubang pada ibu hamil.

5 Untuk memperlancar produksi Air Susu Ibu pada ibu hamil sebaiknya dilakukan perawatan payudara sejak umur kehamilan 7 bulan

6 Selama hamil ibu sebaiknya cukup istirahat dan tidak boleh kerja terlalu berat

7 Ibu hamil didaerah yang banyak menderita penyakit gondok perlu minum satu tablet minyak beryodium menurut petugas kesehatan

8 Untuk memenuhi kebutuhan gizi selama kehamilan, ibu memerlukan tambahan makanan 1 sampai 2 porsi tambahan setiap harinya.

9 Pemeliharaan kesehatan selama kehamilan salah satunya dapat dilakukan dengan makan makanan yang terdiri dari sayur, lauk pauk, buah buahan dan makan garam beryodium

10 Penambahan berat badan pada ibu hamil yang normal adalah minimal 3 kg saat usia kehamilan diatas 7 bulan.

D. DUKUNGAN KELUARGA

No PERTANYAAN BENAR SALAH1 Apakah ada keluarga yang mengantar ibu pada saat

memeriksakan kehamilannya2 Apakah keluarga menyarankan pada ibu untuk

memeriksakan kehamilannya3 Apakah keluarga memberi dukungan jika ibu

memeriksakan kehamilannya4 Apakah keluarga memberikan informasi tentang

pentingnya memeriksakan kehamilan5 Apakah keluarga mengingatkan tentang jadwal

pemeriksaan kehamilan6 Apakah keluarga khawatir bila ibu mengalami

masalah kehamilan7 Apakah keluarga segera memberi pertolongan bila

ibu mengalami kelainan pada kehamilan8 Apakah keluarga menyiapkan keperluan yang ibu

butuhkan saat kehamilan9 Apakah keluarga memberikan bimbingan informasi

mengenai hal-hal yang menyangkut persalinan pertama

10 Apakah keluarga memberikan support dalam menghadapi persalinan pertama

D. KOMUNIKASI TENAGA KESEHATAN DENGAN IBU HAMIL

NO PERTANYAAN BENAR SALAH12345

678910

E. KEPATUHAN

No KEGIATAN Ya Tidak1 KUNJUNGAN ANC

Apakah ibu melakukan kunjungan pemeriksaan kehamilan

2 Apakah ibu melakukan kunjungan pemeriksaan kehamilan sesuai dengan waktu yang ditetapkan

3 Apakah frekwensi (banyaknya) ibu melakukan kunjungan pemeriksaan kehamilan sudah sesuai dengan umur kehamilan (jumlah kunjungan yang dianjurkan)

4 PERILAKU KUNJUNGANApakah ibu melakukan pengukuran tinggi badan dan berat badan

5 Apakah ibu melakukan pemeriksaan terhadap tekanan darah

6 Apakah ibu melakukan pemeriksaan tinggi fundus uteri

7 Apakah ibu telah menerima suntikan TT secara lengkap

8 Apakah ibu telah mendapatkan tablet Fe dan Calk9 Apakah dilakukan pemeriksaan laboratorium

lengkap dan rutin pada ibu10 Apakah ibu telah melakukan konseling kehamilan

dengan petugas kesehatan