KUESIONER

IDENTITAS1. Nama :

2. Jenis Kelamin :

3. Umur :

4. Pekerjaan :

5. Pendidikan :

1. Berapa anggota keluarga di rumah?Jawab :Dewasa Anak Balita

2. Pekerjaan keluarga?Jawab:

3. Berapa kamar yang ada di rumah?Jawab:

4. Apakah anda selalu membuka jendela dan gorden tiap pagi hari?a. Ya b. Kadang c. Tidak

Jika b atau c, alasan_______

5. Luas rumah?Jawab:

6. Penyakit di keluarga?Jawab:

7. Darimanakah Sumber Air Bersih yang keluarga anda gunakan untuk kebutuhan minum, masak, mandi dan mencuci pakaian?a. PAM b. Sumur c. Sungai d. Lain-lain:_______

Jika b, Berapa jarak sumur dari tempat penampungan kotoran?

a. ≥ 10 meter b. < 10 meter

8. Kondisi fisik air?Jawab :Bau? Warna? Rasa?

9. Apakah air bersih yang dimiliki dimasak terlebih dahulu sebelum miunum?a. Ya b. Kadang c. Tidak

Jika b, apakah anda tahu akibat yang akan terjadi jika menggunakan air bersih sebagai air minum tanpa dimasak?a. Tahu b. Tidak tahu

10. Bagaimana anda selama ini mencuci tangan?a. Air bersih dan sabunb. Air bersih saja cukupc. Air apapun bisa digunakan

11. Apakah anda selalu mencuci tangan dengan menggunakan sabun sebelum makan dan setelah BAB?a. Ya b. Tidak

12. Apa yang anda ketahui tentang sampah organik?a. Sampah yang berasal dari makhluk hidup baik manusia, hewan dan tumbuhanb. Sampah yang berasal dari manusiac. Tidak tahu

13. Sampah yang mana saja yang menjadi contoh sampah organik:a. Kulit buah, sisa sayuran, daun kering, rantingb. Kaleng susu, kaleng botol minumc. Tidak tahu

14. Apa yang anda ketahui tentang sampah anorganik?a. Sampah yang bukan berasal dari makhluk hidup dan biasanya dapat didaur ulangb. Sampah yang dapat membusukc. Tidak tahu

15. Sampah yang mana saja yang menjadi contoh sampah anorganik:a. Kaleng susu, kaleng botol minumb. Kulit buah, sisa sayuran, daun kering, rantingc. Tidak tahu

16. Bagaimana sebaiknya tempat pembuangan untuk sampah organik dan sampah anorganik:a. Dipisahkanb. Disatukanc. Tidak tahu

17. Bagaimana pengolahan sampah di rumah tangga?

Jawab :Apakah pernah dibikin pupuk? Sampah dibakar atau tidak?-->

18. Dimana anda membuang sampah?Jawab :Waktu?

19. Apakah disekitar lingkungan rumah ada ditemui tikus-tikus liar?a. Ada b. Tidak ada

20. Apakah anda pernah mendengar tentang 3M?a. Ya b. Tidak

21. Apa itu 3M dalam memberantas jentik di rumah?a. Menguras, menutup, menguburb. Membiarkan, membuka, menimbunc. Tidak tahu

22. Apakah keluarga anda ada upaya memberantas jentik di lingkungan rumah (menguras bak mandi setiap minggu, menutup tempat-tempat penampungan air, dan mengubur barang-barang bekas)?

a. Ya b. Tidak

23. Apakah anda bersedia ikut serta memberantas jentik di rumah?a. Yab. Tidak, karena ____________

24. Apakah tempat penampungan air bersih dibersihkan secara teratur tiap seminggu sekali?a. Ya b. Kadang c. Tidak

Jika b atau c, kapan anda membersihkan tempat penampungan air bersih?a. Dua minggu sekali b. Bila ingat saja c. Lain-lain______

25. Bahan bakar apa yang anda gunakan?a. Gas b. Minyak tanah c. Kayu bakar d. Lain-lain_______

26. Apakah anda menggunakan obat nyamuk?a. Ya b. Kadang c. Tidak

Jika a, obat nyamuk seperti apa?_________

27. Apakah anda dan keluarga memiliki kebiasaan untuk menutup mulut ketika batuk?a. Ya b. Kadang c. Tidak

28. Apakah anda dan keluarga memiliki kebiasaan meludah sembarangan?a. Ya b. Kadang c. Tidak

29. Apakah anak anda selalu memakai alas kaki ketika sedang beraktivitas di luar rumah?a. Ya b. kadang c. Tidak

30. Apakah anak anda suka bermain tanah?a. Ya b. kadang c. Tidak

31. Apakah anda dan/atau keluarga anda yang suka berpergian ke luar daerah?a. Ya b. Kadang c. Tidak

32. Apakah anda dan/atau keluarga anda ada yang memiliki kebiasaan untuk beraktivitas di malam hari di luar rumah?a. Ya b. Kadang c. Tidak

33. Apakah anda dan keluarga anda ada melakukan pemakaian handuk/pakaian secara bersama-sama?a. Ya b. Kadang c. Tidak

34. Apakah setelah mandi, handuk tersebut di jemur?a. Ya b. Kadang c. Tidak

Jika a, dimana biasanya anda menjemur handuk?____________